martes, 17 de enero de 2017

RABIA Andrés Velasco V. 2015

RABIA

Andrés Velasco Villa
Laboratorio de Rabia, InDRE, SSA

La rabia es una zoonosis, una enfermedad menospreciada WHO), cuyo agente etiológico es un virus del género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae, el cual se presenta como una encefalomielitis de curso agudo. Se transmite con alta eficiencia a cualquier mamífero, a través de la mordedura de reservorios infectados en período de transmisión.

Composición molecular y clasificación. Las dimensiones del virión son 180 nm de longitud por 75 nm de diámetro, con forma típica de bala. El virus está envuelto por una bicapa lipídica (membrana o envoltura), cuya composición es semejante a la de la membrana neuronal. En la membrana está insertada la glicoproteína denominada G. Hacia el interior esta la proteína de matriz o M, la nucleocápside constituida por tres proteínas (N, P y L) y el ácido nucleico que es un RNA de cadena sencilla y de polaridad negativa (Figura 1).

La información genética del virus esta contenida en 11,932 nucleótidos determinados en la cepa PV del virus de la rabia. La posición de los genes en el RNA de cadena negativa es N, P, M, G y L en sentido 3´a 5', (figura 2). 


El virus de la rabia pertenece al orden Mononegavirales y a la familia Rhabdoviridae. Dentro de la familia, los géneros más estudiados son el Vesiculovirus representado por el virus de la estomatitis vesicular (VSV) y el Lyssavirus, compuesto por los virus de la rabia. La nomenclatura actual reconoce a todos los miembros del género Lyssavirus como virus de la rabia, ya que todos producen en los mamíferos una encefalomielitis aguda. (Cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificación de los Lyssavirus

Genotipo
Serotipo
Cepa Prototipo (Abreviatura)
Distribución Geográfica
Hospederos*
1
1
Cepas de la calle o virus salvaje (RAB)
Cosmopolita; excepto en Australia, Inglaterra, Irlanda Nueva Zelanda, Japón, Antártida, Escandinavia, Hawai.
Humanos, murciélagos, bovinos
2
2
Lagos bat (LB)
Nigeria, Senegal, Zimbabwe, Rep. Centroafricana, Sudáfrica.
Murciélagos frugívoros, gatos, no humanos
3
3
Mokola (MOK)
Nigeria, Camerún, Zimbabwe, República Centroafricana.
Humanos, gatos, perros, musaraña, roedores
Relación con Mokola
Obodhiang (OBD)
Sudán
Equinos, bovinos y mosquitos Mansonia uniformis.
Relación con Mokola
Kotonkan (KOT)
Nigeria
Aislado de mosquitos del género Culicoides spp.
4
4
Duvenhage (DUV)
Sudáfrica, Zimbabwe.
Humanos, murciélagos insectívoros.
5
EBL subtipo 1 (EBL-1)
Francia, Polonia, Dinamarca, Alemania.
Humanos y murciélagos insectívoros: Eptesicus y Pipistrellus.
6
EBL subtipo 2 (EBL-2)
Francia, España, Dinamarca, Alemania.
Humanos y murciélagos insectívoros Myotis sp.
7
PLVs
Australia
Murciélagos Pteropus spp. y Saccolaimus flaviventris.
EBL: European bat Lyssavirus; PLVs: pteropid lyssaviruses.
* Hospederos de los que se ha aislado.

Ciclo de replicación. El ciclo de replicación del virus de la rabia se lleva a cabo en el citoplasma de la célula blanco, ya que ninguna célula de mamíferos contiene una enzima capaz de transcribir y replicar RNA a partir de una cadena molde de RNA. El virus cuenta con su propia transcriptasa y replicasa (proteína L, RNA polimerasa dependiente de RNA) requiriendo de la célula blanco solo de la maquinaria de traducción de proteínas y la de síntesis de nucleótidos, aminoácidos y lípidos. Los eventos que se llevan a cabo para que se produzcan viriones en un organismo infectado son los siguientes:
Adsorción y Adherencia. La adsorción es el primer evento para que la infección viral se pueda llevar a cabo, es inespecífico e independiente de energía. La adherencia es un proceso específico que requiere el reconocimiento del receptor en la célula blanco (células del sistema nervioso central) por la proteína G del virus (ligando). No se conoce cual es el receptor del virus in vivo, el mejor candidato es el receptor para acetilcolina por el tipo de neuronas que el virus afecta con mayor afinidad (centros colinérgicos), lo que explicaría el tropismo del virus.
Penetración y desnudamiento. El virus penetra por endocitosis dentro de una vacuola fagocítica. La reacción de fusión de membranas (membrana viral y membrana plasmática), que favorece la inyección de la nucleocápside al citoplasma, depende de un cambio a pH ácido dentro de la vacuola fagocítica.
Transcripción y traducción. El virus de la rabia se replica exclusivamente en las regiones del citoplasma donde existen ribosomas (en el soma de la neurona). Cuando la nucleocápside alcanza el citoplasma el genoma inmediatamente empieza a ser transcrito por la transcriptasa viral (proteína L). Durante este proceso se generan RNAm para cada cistrón. El proceso de traducción que se lleva a cabo por los ribosomas celulares es casi de manera simultánea a la transcripción.
Procesamiento postraduccional de la proteína G. Esta fase del ciclo se refiere a la glicosilación de la proteína G. Una vez que el RNAm de G es traducido en el retículo endoplásmico rugoso, la proteína se glicosila en el aparato de Golgi. Al momento de su traducción la proteína se inserta en la membrana del retículo endoplásmico en donde por continuidad es movida hacia el aparato de Golgi. Esa porción de membrana con la proteína G glicosilada es insertada en la membrana citoplasmática como parte del proceso de renovación de la membrana, quedando entonces parte de la membrana citoplasmática con proteína G. Esto a su vez sirve como señal para que la proteína M, una vez traducida, se acople en el dominio citoplasmático de la proteína G.
Replicación. Es el proceso mediante el cual la polimerasa de RNA dependiente de RNA (proteína L), produce miles de copias del genoma del virus de la rabia (ssRNA-) a partir de un molde de RNA+ denominado antigenoma o intermediario replicativo.
Ensamblaje. Ya que se llevó a cabo la transcripción, traducción y replicación, la formación de las nucleocápsides es espontánea. Una vez formada la nucleocápside, viaja hacia la región de la membrana donde ya están las proteínas G y M acopladas a la membrana de la neurona. En esta zona se ensamblan los viriones, por reconocimiento mutuo de secuencias de aminoácidos en las proteínas N, G y M. Los viriones recién formados inmediatamente emergen de la célula por gemación y están listos para infectar otras células susceptibles y continuar con el ciclo propagativo.
Vías de infección. Transmisión. La rabia se transmite al humano principalmente por la saliva de animales infectados (mordedura, rasguño, lamedura sobre piel o mucosas con solución de continuidad). En contextos urbanos, la transmisión se lleva a cabo habitualmente a través de perros o gatos, mientras que en ambientes rurales se debe principalmente a murciélagos, zorrillos, coyotes, mapaches infectados. Los roedores no son infectantes debido a la condición paralítica que les causa la enfermedad.

Se han documentado varías vías de infección, transcutánea, epidérmica, aérea y digestiva. Sin embargo, las vías transcutánea y epidérmica son las únicas relacionadas con el mantenimiento enzoótico de la enfermedad, en tanto que las otras, incluyendo la transmisión persona a persona, son accidentales. La gran diversidad en las vías de infección del virus rábico demuestra la plasticidad de este agente para infectar a las especies susceptibles.

Progresión de la infección. La velocidad con la que se manifiestan los signos y síntomas de la rabia depende de las características biológicas de la cepa del virus que infecta, de la concentración de receptores para el virus en las células nerviosas del músculo esquelético, de la magnitud del inóculo, de la inervación nerviosa en el sitio de entrada y de la proximidad de la lesión al Sistema Nervioso Central (SNC). Cuando la vía de entrada del virus es transcutánea o epidérmica, este se localiza en el sitio de inoculación durante un tiempo variable. En ese lapso puede suceder una primera replicación en las células nerviosas de la placa neuromuscular más cercanas a la herida. Las células donde se multiplica el virus, inicialmente son parte de los nervios sensores y motores que inervan el sitio de infección. Esto resulta en un aumento significativo de la carga viral, con respecto a la que fue inoculada. Luego de esta primera fase de multiplicación, el agente infeccioso se desplaza de 8 a 20 mm por día, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas del sistema nervioso periférico (SNP) por endocitosis o fusión de membranas. El camino que sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminación centrípeta.
Una vez que el virus alcanza el SNC la infección adquiere el carácter de irreversible, conduciendo invariablemente a la muerte al individuo. La infección y multiplicación del virus en el encéfalo inicia en el sistema límbico y luego se extiende al resto del cerebro, particularmente a la protuberancia, el mesencéfalo y el tálamo, produciendo edema, congestión vascular, infiltración discreta de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges vecinas. Las lesiones por histopatología se observan en forma de focos distribuidos irregularmente en la sustancia gris, la circunvolución del hipocampo es la parte más afectada. Después de que el virus ha completado su invasión al cerebro comienza una etapa de dispersión denominada diseminación centrifuga, en la cual el virus regresa a los órganos del individuo con alta inervación nerviosa.
Cuando el virus llega a las glándulas salivales, este se difunde vía el nervio trigémino por las ramas que inervan las fibras mielínicas y amielínicas que penetran la membrana basal, llegando al citoplasma de las células acinares, lo que inicia la eliminación del virus a través de saliva. En perros la eliminación del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10 días antes de que se manifiesten los primeros signos clínicos, esto es importante ya que el animal está asintomático pero ya es infectivo. Durante esta etapa el virus puede ser detectado y algunas veces aislado de células nerviosas de la retina, córnea, piel, páncreas, miocardio, glándulas salivales y del folículo piloso. El intestino, la vesícula y el riñón son invadidos un poco mas tarde durante el curso clínico de la enfermedad. Cuando la lesión ocurre en la cara, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 60%, pero se reduce al 15 a 40 % cuando es en las manos ó brazos, y sólo es de 3 a 10 %, si es en las piernas. Esto está en función de la cercanía de la lesión con el SNC y del tamaño del inóculo.

Aspectos clínicos y patológicos de la enfermedad en los reservorios. El curso clínico de la enfermedad es muy variable y puede iniciar pocas horas después de la exposición o inclusive pueden pasar meses. Las manifestaciones se pueden dividir en 5 etapas:
Periodo de incubación. El periodo de incubación es el tiempo transcurrido desde la exposición hasta el inicio de los signos clínicos de la enfermedad. Este es muy variable y depende de la cantidad de virus que se inoculó y del sitio anatómico donde ocurrió la agresión, entre otras cosas. Las primeras manifestaciones generalmente ocurren de uno a tres meses después de la agresión. Aproximadamente en el 15% de los casos puede ser más de 3 meses y en el 1% más de 1 año o solo algunos días. Los períodos de incubación tienden a ser más cortos cuando la mordedura es en la cabeza (30-48 días) que cuando son en mano, brazo (40 a 59 días) o extremidades inferiores (38 a 78 días).
Prodromo y primeros síntomas. Esta etapa dura de uno a veinte días. Se manifiestan los primeros síntomas neurológicos como ansiedad y agitación que son precedidos por malestar general, parestesias en el sitio de la lesión (hormigueo, ardor y frío), fiebre, anorexia, vómito, dolor de cabeza, letargo y fiebre.
Periodo neurológico agudo. Empieza cuando predominan los signos de daño al SNC, la hiperactividad en todas sus modalidades es característica. Esta etapa se puede manifestar en dos formas; como rabia paralítica (muda) o furiosa. La forma paralítica o muda es más común en ganado bovino y roedores. La forma furiosa generalmente se presenta en los mamíferos carnívoros que son reservorios de la enfermedad. En esta forma clínica es característico que las lesiones a nivel del encéfalo sean más extensas y diseminadas que las que se presentan en la médula espinal. Lo contrario a esto se presenta en la forma paralítica. Los signos y síntomas comunes en ambas formas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fasciculación muscular, convulsiones generalizadas y focalizadas, hiperventilación e hipersalivación. La presencia de hidrofobia que es uno de los signos patognomónicos de la rabia, aunque es variable de lugar a lugar, por ejemplo en Sri Lanka se reportó en un 17% de los pacientes, en Estados Unidos en el 32% y en Tailandia en un 80%. La hidrofobia dura de 1 a 5 minutos y se espacia por periodos de lucidez. La hidrofobia es producto de un reflejo exagerado para proteger el tracto respiratorio, más que como el producto de espasmos de la faringe y laringe como se pensaba anteriormente. El reflejo dura unos segundos y causa espasmos en el diafragma y en los músculos accesorios de la inhalación, lo que produce un shock y por lo tanto miedo al agua.
En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse los signos de afección del sistema nervioso que incluyen hiperactividad, desorientación, delirio, alucinaciones, convulsiones y rigidez en la nuca y progresan hasta que se presenta parálisis irregular de los músculos respiratorios lo que conduce al estado de coma que puede durar horas o días. Durante el período de transición entre la fase neurológica y el coma se presentan lapsos de lucidez y locura, respiración rápida e irregular, y posteriormente una parálisis generalizada particularmente en las zonas inervadas por los nervios craneales y en el músculo cardíaco, se paralizan los músculos respiratorios y sobreviene la muerte.

Diagnóstico de laboratorio. El diagnóstico de laboratorio se puede hacer en muestras antemortem cuando se trata de seres humanos y postmortem en muestras de seres humanos y animales. La única muestra postmortem aceptada para diagnóstico de rabia es una porción de 10 a 20 g de cerebelo, de 1 a 3 gramos de hipocampo o 5 a 10 g de médula espinal. Si es posible se envía el cerebelo y encéfalo completos y secciones de medula. Estas regiones anatómicas son las más comúnmente utilizada. Las muestras antemortem incluyen biopsia de cuero cabelludo (BCC), impronta de córnea, saliva, suero y líquido cefalorraquídeo (LCR). Para aumentar la probabilidad de éxito en el diagnóstico, las muestras se deben tomar de 7 a 14 días de iniciados los signos neurológicos.
La técnica de rutina para el diagnóstico de rabia es la inmunofluorescencia directa, que se basa en la detección de proteínas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o médula por medio de anticuerpos específicos (monoclonales o policlonales) contra las proteínas virales conjugados a fluoresceína. Esta técnica se puede realizar también en muestras de impronta de córnea y biopsias de cuero cabelludo.


Otras técnicas auxiliares para el diagnóstico comprenden la determinación en suero o LCR, de anticuerpos antiglicoproteína por ELISA o por la técnica de inhibición de focos fluorescentes en cultivo celular, RT-PCR en muestras putrefactas y la inoculación del virus en cerebro de ratones lactantes o en cultivos celulares, estas ultimas se pueden aplicar en LCR, BCC y en muestras de SNC dudosas.
Epidemiología. Gracias al avance significativo de las técnicas moleculares, la diversidad dentro del género Lyssavirus se ha podido definir en diferentes niveles, serotipos 1, 2, 3 y 4, por ensayos de neutralización cruzada y con anticuerpos monoclonales, variantes antigénicas, por estudios de topografía epitópica de las proteínas G y N, realizado con paneles de anticuerpos monoclonales. Las variantes antigénicas definidas dentro del serotipo 1 han permitido determinar que existe una asociación específica de la variante con el reservorio natural del virus. El cuadro 2 muestra la distribución y principales reservorios de las variantes antigénicas del serotipo 1.

Cuadro 2. Distribución y principales variantes antigénicas dentro del serotipo 1.

Variante antigénica
Distribución Geográfica
Reservorio
1
Estados Unidos, México, Centroamérica y el Caribe, Colombia, Brasil, Chile, Ecuador, Bolivia, Argentina, Perú y Venezuela.
Perro doméstico, mangosta y coyote
2
Brasil, Perú, Ecuador, Bolivia, Argentina
Perro doméstico
3
México, Venezuela, Brasil, Colombia, Ecuador, Bolivia, Argentina
Murciélago hematófago
4
Estados Unidos, México, Chile, Argentina, Venezuela,
Murciélagos insectívoros Tadarida brasiliensis brasiliensis
5
México, Colombia, Ecuador, Perú
Murciélago hematófago
6
Estados Unidos, Argentina, Brasil
Murciélagos insectívoros de la especie Lasiorus cinereus
7
Estados Unidos, México
Zorro gris Urocyon cineroargenteus
8
Estados Unidos, México, Colombia y Centroamérica
Zorrillos Mephitis mephitis y Spilogale putorius
9
Estados Unidos, México
Murciélagos insectívoros Tadarida brasiliensis mexicana
10
Estados Unidos, México y Centroamérica
Zorrillos de la especie Spilogale putorius
11
México
Murciélagos hematófagos

El último nivel de definición de la variabilidad viral se ha determinado por estudios de las secuencias nucleotídicas de los genes que codifican para las proteínas N, G o P. Este análisis, dependiendo la región del genoma analizada, permite la clasificación de los aislamientos virales en genotipos y variantes genéticas. La definición de las variantes genéticas permite realizar estudios de filogenia, filogeografía y de epidemiología molecular de la enfermedad.

Tratamiento. no existe tratamiento efectivo contra la rabia cuando se detectan las manifestaciones neurológicas.
La enfermedad se combate con la vacuna VERO humana y la administración de gammaglobulina antirrábica humana, desde el momento en el que se sospecha de la infección. La infección puede ser confirmada si el animal agresor se captura y se lleva el encéfalo al laboratorio para que se realice el diagnóstico. Los esquemas de vacunación según el tipo de agresión se deben consultar en la Norma Oficial Mexicana para el control y prevención de la rabia NOM-011-SSA2-2011.

Control y prevención. El control de las poblaciones y la vacunación parenteral y oral de reservorios silvestres y domésticos es hasta ahora el mejor tipo de prevención, así como los programas efectivos de difusión para la salud. En vista de la importancia de algunos reservorios silvestres, tales como murciélagos, zorros, zorrillos, coyotes, es importante considerar otros mecanismos para el control que no interfieran con la organización de las especies animales dentro de las cadenas alimenticias ni con su hábitat, pero que permitan educar a las personas para evitar posibles contagios con estos tipos de animales infectados.

Vínculos.
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Última modificación 2 octubre 2015

lunes, 16 de enero de 2017

MANUAL DE TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS 2015

MANUAL DE TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS 2015 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 79 08/02/16 12:26 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 80 08/02/16 12:26 81“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 1. Introducción Los problemas asociados a la población canina constituyen una preocupación de creciente importancia para la comunidad. Estos problemas se originan principalmente por cambios en la relación existente con los perros, los que de animales de trabajo se transformaron paulatinamente en especies de compañía, apreciados básicamente por el placer y diversión que constituye su presencia. Paradojalmente, los cambios en la valorización y funciones que cumplen los perros, no ha sido acompañados con mejoramiento en las condiciones de mantención y resguardo de su bienestar y salud, contribuyendo contrariamente a lo esperado, al aumento del abandono, crecimiento de la población canina vagabunda y, en consecuencia, instaurándose prácticas de maltrato animal como una conducta frecuente y aceptada. Esto se refleja, por ejemplo, en la Encuesta de Calidad de Vida desarrollada por el Ministerio de Salud (MINSAL, 2006), que revela la presencia de perros vagos es el principal problema ambiental de acuerdo a la percepción de la comunidad, en todas las regiones del país e independiente del estrato socioeconómico de las personas encuestadas. La alteración del vínculo humano-perro y la falta de compromiso de las personas hacia los animales y se refleja en malas condiciones de tenencia y abandono, temporal o permanente, de perros en vías y espacios públicos, que generan impactos en distintos ámbitos, tales como problemas de seguridad ciudadana, en salud pública, salud animal, contaminación ambiental, impacto ecológicos, entre otros. En términos concretos, en nuestro país, entre las principales consecuencias observadas por las malas condiciones de tenencia de animales destacan: gran cantidad de perros en espacios públicos urbanos y rurales alta incidencia de accidentes por mordeduras excesiva contaminación de espacios públicos por de heces y orina de perros riesgo para las personas de contraer enfermedades transmitidas por los animales sensación de inseguridad y problemas de convivencia en la comunidad contaminación ambiental por dispersión de basuras, potenciación de otras plagas y ruidos molestos vulneración de condiciones de bienestar animal diseminación de enfermedades entre los perros y a otras especies problemas productivos por ataque y muerte de animales de interés pecuario deterioro de ecosistemas, impacto en especies silvestres autóctonas Algunas investigaciones establecen que existe una relación inversamente proporcional entre condiciones de tenencia y nivel educacional y socioeconómico (Molina, 2005; Ortiz, 2005; Pavez, 2009), es decir, el número de perros disminuye y las condiciones de tenencia mejoran al aumentar el nivel educacional y de ingresos. Para enfrentar la problemática descrita, existen consenso internacional ente las organizaciones de salud humana, salud animal y protección animal, que es necesario establecer políticas integrales fundamentadas en la estrategia de “Tenencia Responsable de Mascotas”, que sería un medio eficiente para asegurar la salud y bienestar de personas, animales y ambiente. Sin embargo, a pesar del consenso existente, en Chile aún no existe una normativa específica que permita hacer una gestión eficiente de la población 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 81 08/02/16 12:26 82“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” canina, definiendo responsabilidades concretas, estrategias de gestión y recursos para estos fines. Por otra parte, existen diversas interpretaciones, confusiones y tergiversaciones respecto al verdadero significado de la estrategia de tenencia responsable de mascotas. En este documento se conceptualizan los componentes fundamentales de la Tenencia Responsable de Mascotas, que permiten armonizar la convivencia entre el ser humano y los animales de compañía, promoviendo la salud y bienestar de las personas, animales y el ambiente. 2. Marco Teórico 2.1 Tenencia Responsable de Mascotas La tenencia responsable de una mascota, es la condición bajo la cual el propietario o tutor de una mascota acepta y se compromete en asumir una serie de deberes enfocados en la satisfacción de las necesidades físicas, etológicas y ambientales de su mascota, así como la prevención de riesgos (potencial de agresión, transmisión de enfermedades o daños a terceros), que ésta pueda generar a la comunidad, otros animales o al medio ambiente, de acuerdo al marco jurídico de la legislación pertinente. En el caso que no se dé cumplimiento a los preceptos señalados, se vulnera el bienestar de las mascotas incurriendo en acciones de maltrato animal, generando además una serie de impactos negativos. 2.2 Mascota Una mascota se puede definir como un animal, cualquiera sea su especie, que es mantenido para fines de recreación, compañía o seguridad. 2.3 Definición de Propietario o tenedor de Mascota En el marco de la tenencia responsable de mascotas, el propietario o tenedor a cualquier título, es aquella persona que acepta y se compromete a asumir una serie de derechos y deberes enfocados a la satisfacción de las necesidades físicas, etológicas y ambientales de su mascota, tales como alimentación, espacio y resguardo de las condiciones ambientales, limpieza y desinfección del lugar donde habita, cuidados sanitarios, cariño y respeto; así como a la prevención del riesgo (potencial de agresión, transmisión de enfermedades o daños a terceros) que ésta pueda generar a la comunidad, otros animales o al medio ambiente, bajo el marco jurídico de la legislación pertinente. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 82 08/02/16 12:26 83“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 3. Componentes básicos de la tenencia responsable de mascotas En las últimas décadas, la preocupación por el bienestar de los animales ha ido aumentando considerablemente, sin embargo, no se observan necesariamente actitudes, hábitos y conductas que demuestren concretamente tal preocupación. Es necesario comprender que asumir la responsabilidad de una mascota, independiente de su especie, implica asumir y cumplir compromisos, costos, obligaciones afectivas y económicas, durante toda la vida del animal. Esto implica desde el punto de vista práctico, entre otras responsabilidades, que los propietarios no pueden abandonarla, ni permitirle que deambule libremente sin sujeción en la vía o espacios públicos. Además, deberá impedir que su mascota se alimente de basura o desperdicios, así como tampoco permitirá que se reproduzca descontroladamente. En general, un propietario evitará que su mascota pueda transformarse en un riesgo para la salud de la familia, comunidad, otros animales o el ambiente. Uno de los fundamentos principales de los preceptos de la tenencia responsable de mascotas está dado por las “cinco libertades”, el que es mundialmente aceptado por las principales organizaciones de protección animal, así como las organizaciones internacionales de salud pública y salud animal de salud. Estas libertades se refieren a asegurar la disponibilidad de agua y alimento, el bienestar animal, prevenir dolor, heridas y enfermedades, otorgarles la posibilidad de expresar un comportamiento natural y de evitar el miedo y el estrés (FAWC, 1993). Las condiciones básicas para asegurar el cumplimiento de las “cinco libertades” son (Rochlitz, 2005) propone la siguiente adaptación de estas cinco libertades con el objetivo de poder aplicar estos conceptos y evaluar el nivel de bienestar en animales de compañía: − Provisión de agua y alimento − Suministro de Medio Ambiente Adecuado − Asistencia sanitaria − Identificación − Control reproductivo − Suministro de oportunidad para expresar comportamientos naturales − Protección frente a condiciones que puedan conducir a temor o sufrimiento 3.1. Provisión de Agua y Alimento La alimentación de las mascotas tiene como finalidad suministrar una cantidad y calidad adecuada de nutrientes que permita optimizar su salud, actividad y longevidad. De este modo, la alimentación debe promover una correcta condición corporal, reducir el riesgo de enfermedades y acelerar la recuperación de los animales enfermos. Es importante tener en cuenta que cada una de las mascotas tiene requerimientos nutricionales específicos, que varían según especie animal, edad, condición y actividad del animal. Durante la vida de una mascota es posible diferenciar, al menos, cuatro categorías desde el punto de vista nutricional: crecimiento, adultez, gestación - lactancia y vejez. En atención a lo anterior, un propietario responsable debe conocer y preocuparse por satisfacer las necesidades de su mascota teniendo en consideración las variaciones en los requerimientos. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 83 08/02/16 12:26 84“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” En la actualidad, existe una amplia gama de formulaciones comerciales nutricionalmente equilibradas para satisfacer los distintos requerimientos, accesibles para una proporción importante de la población. De este modo, se facilita enormemente la tarea de proveer alimento, debiendo tener especial cuidado de entregar la cantidad adecuada, en la frecuencia sugerida por los mismos fabricantes del alimento y siguiendo las indicaciones de un médico veterinario. En términos generales, existen básicamente tres tipos de regímenes de alimentación para perros y gatos: a libre elección (ad libitum o autoalimentación), controlada con restricción de tiempo y parcialmente controlada. Dentro de estas, la más recomendada para perros, es la alimentación controlada, en donde se entrega una porción definida cada cierto tiempo, a menudo dividido en dos o más porciones diarias según la edad del perro. Este método permite controlar cuidadosamente la ingesta, disminuye la probabilidad de obesidad y permite detectar oportunamente alteraciones médicas y nutricionales. La gran desventaja de esta alternativa se relaciona con un mayor grado de esfuerzo y disponibilidad de tiempo por parte del propietario. En el caso del gato, la alimentación ad libitum suele ser la más utilizada, fundamentalmente debido a la capacidad de autocontrol sobre la voracidad del consumo, así como la alta capacidad selectiva del alimento de esta especie. La provisión de agua potable, aun cuando es rigor también es un alimento o nutriente, es tan relevante que merece consideraciones especiales. Todas las mascotas deben tener acceso permanente a agua potable en buenas condiciones de mantención. Para esto, es recomendable el recambio periódico el agua y el lavado frecuente de los recipientes. Para evitar el sobrecalentamiento y contaminación, los recipientes deben ubicarse en lugares resguardados. 3.2. Suministro de un Medio Ambiente Adecuado Las condiciones en las cuales son mantenidas las mascotas tienen un efecto importante sobre su comportamiento, salud y bienestar. Es común, en lugares donde existen altos estándares de tenencia responsable de mascotas, que los animales compartan el mismo ambiente que sus propietarios, tanto en el interior como en el exterior de viviendas, sin embargo en nuestro país, usualmente las mascotas ocupan principalmente los espacios exteriores del domicilio (patio, antejardín). Hay que tener en cuenta que se debe contar un cierre perimetral del domicilio que evite que el animal escape o quede expuesto a agredir o ser agredidos por otros animales o personas. Independiente de lo anterior, se debe asegurar la disponibilidad de un lugar que les permita resguardarse adecuadamente de las condiciones climáticas (calor, frío, precipitaciones, humedad, etc.). El lugar de resguardo, así como los lugares de desplazamiento y uso habitual de las mascotas, deben tener dimensiones apropiadas según número, especie, raza, edad, tamaño y nivel de actividad. En el lugar de resguardo y en las zonas de descanso se debe proveer un material de cama lavable y sanitizable, que le brinde la comodidad que el animal necesita para tener un buen reposo. Adicionalmente, se les debe proveer de elementos complementarios: cajas sanitarias, lugares para el depósito de agua, juguetes, entre otros. Todos los implementos deben estar provisto en cantidad suficiente según las característica y número de las mascotas, además, según corresponda deben ser de fácil lavado y desinfección. Así mismo, se ha observado que el enriquecimiento ambiental es fundamental para promover un adecuado estado de salud psíquica y física del animal, ayudando a prevenir vicios de comportamiento y conductas indeseables. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 84 08/02/16 12:26 85“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 3.3. Asistencia Sanitaria 3.3.1. Controles Sanitarios de Rutina Todas las mascotas deben tener controles sanitarios preventivos periódicos, los que sólo pueden ser efectuados por un Médico Veterinario, idealmente especialista en animales de compañía. En la actualidad, los niveles de especialización varían de acuerdo al área clínica o especie animal. Los controles deben realizarse al menos una vez al año o con mayor frecuencia según las necesidades específicas de cada mascota, de acuerdo a la evaluación efectuada por el médico veterinario. Los controles preventivos constituyen una guía que permiten al propietario promover al máximo posible la condición de salud y bienestar del animal. Debe recibir información sobre manejo nutricional y sanitario, así como todos los cuidado necesarios que permitan prevenir enfermedades comunes según las características individuales, edad y actividad de cada mascota. El manejo nutricional debe considerar indicaciones de correcta alimentación, tipo, frecuencia. Así mismo, se debe informar sobre las posibles consecuencias de una alimentación inadecuada, es decir, trastornos nutricionales o enfermedades de trasmisión alimentaria que pudiera adquirir la mascota o que pueda transmitir a las personas u otros animales. Respecto al manejo sanitario, se debe definir un programa preventivo de vacunaciones, tratamientos profilácticos y desparasitaciones internas y externas. Cada mascota, aún de la misma, especie, requiere manejos diferentes según sus características individuales, así como las condiciones epidemiológicas y ambientales donde se desenvuelve. Por este motivo es importante la asesoría de médicos veterinarios, evitando la automedicación o el seguimiento de indicaciones que no provengan de estos profesionales. Los dueños deben ser orientados de manera que puedan reconocer tempranamente la ocurrencia de alteraciones de la salud de sus mascotas y ser estimulados para consultar tempranamente a su médico veterinario. La mantención de un estado de salud óptimo de la mascota contribuye a la protección de la salud de la familia, comunidad y otros animales. TABLA 1: PROGRAMA DE SALUD CANINA (AAHA Y AVMA, 2011) Frecuencia de las visitas Plan Diagnóstico Plan Terapéutico Plan Preventivo Plan de Manejo General Una visita anual, a menos que alguna condición aumente la frecuencia Detección de parásitos internos y externos, mediante examen clínico o de laboratorio Evaluación de la condición general, mediante exámenes de laboratorio (hemograma, perfil bioquímico, urianálisis) Tratamiento antiparasitario interno/externo Control de salud dental Control y recomendaciones conductuales Recomendaciones nutricionales Vacunas principales: rabia, distemper, parvovirus canino, adenovirus canino tipo 1 - 2 Identificación de la mascotas Asesoría de control reproductivo Establecer fecha de próxima consulta y programa de control 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 85 08/02/16 12:26 86“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” TABLA 2: PROGRAMA DE SALUD FELINA (AAHA Y AVMA, 2011; AAFP-AAHA, 2010) Frecuencia de las visitas Plan Diagnóstico Plan Terapéutico Plan Preventivo Plan de Manejo General Una visita anual, a menos que alguna condición aumente la frecuencia Detección de parásitos internos y externos mediante test u observación visual. Detección de Retrovirus mediante test. Evaluación de la condición general, mediante test esenciales de laboratorios (hemograma, perfil bioquímico, urianálisis), a realizar cada 6 meses en todos los estadios etarios. Estadios*: maduro, senior y geriátrico requieren además evaluaciones de presión arterial y tiroxina. Tratamiento antiparasitario interno/externo Control de salud dental Control y recomendaciones conductuales Recomendaciones nutricionales Vacunas principales: rabia, calicivirus, herpes virus, panleucopenia felina. Identificación de la mascotas Recomendaciones sobre enriquecimiento ambiental Asesoría de control reproductivo Establecer fecha de próxima consulta y programa de control 3.3.2 Vacunación La vacunación de mascotas, especialmente perros y gatos, depende de las características individuales, así como de las condiciones epidemiológicas y ambientales del lugar donde habita. La edad de inicio de la vacunación y la frecuencia de administración, esta debe ser evaluada por el Médico Veterinario tratante, considerando una serie de factores, como condición de salud y estado general, estado de inmunización del a madre, riesgos de exposición a agentes infecciosos, entre otros. La única vacuna obligatoria para caninos y felinos, por razones de salud pública, es la antirrábica. El propietario es responsable de mantener al día la vacunación de la mascota, sólo puede ser aplicada por un médico veterinario quien tiene la obligación de certificarla, registrando los datos del propietario y la mascota, antecedentes de la vacuna, fecha de aplicación y de revacunación, siguiendo las indicaciones establecidas en el Reglamento de Prevención y Control de Rabia en el Hombre y los Animales, Decreto Supremo Nº 1 del 2014 del Ministerio de Salud. Las vacunas de interés en salud animal, se pueden clasificar en Esenciales y No Esenciales. Las primeras, en el caso de los caninos, deben ser administradas a todos los cachorros para logar protección contra enfermedades infecciosas de amplia distribución y prevalencia, como es el caso del virus Distemper canino, el Parvovirus canino, Adenovirus canino tipo 1 y 2 y el virus de la Rabia. En los gatos, entre las vacunas esenciales cabe señalar aquellas contra el virus de la Panleucopenia felina, Calicivirus felino, Herpes virus felino. Las vacunas denominadas No Esenciales, las que igualmente son recomendadas, se utilizan en función de la ubicación geográfica, estilo de vida del animal, nivel de exposición a un agente determinado. El caso de los perros cabe destacar la vacunación contra el virus de la Parainfluenza canina y contra Leptospira spp. En el gato es considerada no esencial la vacunación contra el virus de la Leucemia viral felina. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 86 08/02/16 12:26 87“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 3.3.3 Control de Parásitos Internos y Externos En relación con los parásitos internos observados en nuestras especies domésticas se debe destacar la presencia de helmintos, tanto céstodos como nematodos, que aparecen con mayor prevalencia en perros y gatos (Alcaíno y Gormán, 1999). El tratamiento farmacológico debe ser definido por el Médico Veterinario tratante considerando factores como estado del animal, patologías específicas, preñez en el caso de las hembras, gestación, área geográfica donde vive, tipo de alimentación, entre otros. Es importante considerar además, el principio activo seleccionado y los tipos de agentes los cuales está expuesta la mascota. Independiente de lo anterior, es recomendable desparasitar al menos 3 veces a las mascotas felinas y caninas adultas. Por su parte, entre los parásitos externos de mayor prevalencia observados en nuestras especies domésticas, cabe señalar a las pulgas del perro y el gato (Ctenocephalides canis y C. felis, respectivamente), la garrapata café del perro (Rhipicephalus sanguineus) y algunos ácaros como zoonóticos como Sarcoptes scabei var. canis (Alcaíno y Gorman, 1999). Al igual que el grupo anterior, el método de control debe ser determinado por el Médico Veterinario tratante. La frecuencia de administración dependerá fundamentalmente por el principio activo y presentación el antiparasitario, debido a las diferencias en la duración, o los fenómenos de inactivación o toxicidad. Así mismo, hay que considerar aspectos biológicos propios del parásito, como su ciclo biológico y resistencia. Además del tratamiento del animal, sino también la higienización del ambiente, que seguramente contribuye con la reinfestación del animal. Dentro de las alternativas a utilizar como tratamiento, pueden citarse el uso de organofosforados, piretroides, lactonas macrocíclicas, fenilpiazoles, entre otros. 3.3.4 Eutanasia La eutanasia es una herramienta disponible en Medicina Veterinaria que tiene como finalidad evitar el sufrimiento de innecesario de animales y controlar riesgos de salud animal y salud pública. Debido a las connotaciones particulares que ha adquirido este concepto en salud animal en los último años, es importante hacer algunas aclaraciones y diferenciarla de otros conceptos como es el caso del sacrificio, que se refiere a la “matanza de animales con fines de consumo”, Según la RAE, 2012b (Real Academia de la Lengua Española), mientras que la eutanasia es definida como “la muerte sin sufrimiento físico” (RAE, 2012a). Existen numerosas publicaciones de investigadores en ciencias veterinarias, salud animal, salud pú- blica, asociaciones internacionales de médicos veterinarios, organismos internacionales de cooperación técnica, organizaciones proteccionistas, entre otros, que se dedican específicamente a este punto. Todas ellas concuerdan en algunos preceptos específicos respecto a un “buen morir” (refiriéndose al origen etimológico griego, donde “eu” significa “bien o bueno” y “tanathos” significa muerte), la cual debe: Ser indolora Con rápida pérdida de la conciencia, seguida de la muerte Minimizar el miedo y el sufrimiento animal Debe ser confiable e irreversible. En la práctica clínica veterinaria, la eutanasia es aceptable y necesaria, cuando un animal está sufriendo debido a una enfermedad o problema de salud incurable. Cabe tener en cuenta que se trata de una indicación profesional, siendo el propietario el responsable de decidir su aplicación o no, cabe recordar 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 87 08/02/16 12:26 88“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” que “...propietario es responsable del animal durante toda su vida, por lo que al final de ésta debe garantizar una muerte digna y adecuada para su mascota” (WSPA; 2003???). La eutanasia constituye también una práctica aceptada cuando el animal significa un riesgo significativo para la salud y seguridad humana o de otros animales, a causa de enfermedad o comportamiento agresivo. En el ámbito clínico, el propietario del animal, deberá determinar con la asesoría del Médico veterinario, la condición de salud y evaluar el bienestar del animal. Se debe asegurar que los propietarios tomen decisiones informadas basadas en el estado real de salud de su mascota. Es conveniente informar, además, como se efectuará y las características del procedimiento, con el fin de minimizar el impacto de algunos eventos. Debe existir claridad, respecto de las consecuencias que enfrentan las familias que pierden una mascota mediante eutanasia. Al respecto, existen recursos disponibles vía web, que permiten dar apoyo y entregar información sobre esta materia: www.argusinstitute.colostate.edu; www.rainbowsbridge.com; www.aplb.org; www.deltasociety.org. Finalmente, el propietario debe ser informado sobre las opciones para la disposición del cuerpo, incluyendo la opción de entierro, cremación y la devolución de los restos (AAHA, 2005). 3.4. Identificación del individuo La identificación de las mascotas es fundamental para establecer un vínculo concreto y objetivo entre los propietarios y sus mascotas. De esta forma se pueden establecer sistemas que permitan recuperar mascotas extraviadas, registrar el estatus reproductivo y sanitario de los animales (CAWC, 2002; WSPA, 2007). Por este motivo la identificación de ellas es promovida como uno de los pilares fundamentales de la tenencia responsable de mascotas. En la actualidad, existe un cuerdo generalizado en que la utilización de microchip es la forma más conveniente de identificar animales, debido a su durabilidad, inocuidad, facilidad de aplicación y lectura, inviolabilidad y una serie de otras ventajas por sobre otros sistemas de identificación animal como los collares o tatuajes (WSPA, 2007). Los microchips son dispositivos implantables en el subcutáneo de los animales mediante agujas hipodérmicas, funcionan sin baterías y son sellados con vidrio biocompatible con el tejido del animal. El chip se activa con una señal de radio frecuencia de baja potencia y queda transmitiendo una identificación única determinada por un número pre programado. En general, las frecuencias en las que transmite los microchips son 125, 128 y 134,2 kHz y han sido materia de debate en varios países. ISO (International Organization for Standarization) planteó mediante sus normas 11.784 y 11.785 algunos aspectos regulatorios respecto al uso de chips en animales. Así, la norma 11.784 definió la estructura y el contenido del microchip, mientras que la norma 11.785 definió el protocolo de scanner del mismo (AVMA, 2009). 3.5. Control Reproductivo Reducir la capacidad reproductiva de las mascotas caninas y felinas, es un aspecto esencial para cualquier programa de control, que contribuye el control poblacional y reduce algunas conductas indeseadas, como agresiones a otros animales y a personas, así como beneficios para la salud de las mascotas, con la prevención de algunas infecciones y tumores (WSPA, 2007). Sobre los métodos que pueden emplearse en el control de la reproducción de animales domésticos se hallan (OIE, 2010; De los Reyes, 1997): 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 88 08/02/16 12:26 89“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” a. Métodos quirúrgicos: entre los que se cuentan la ovariohisterectomía “OVH” (extracción de ovarios y útero), ooferectomía (extracción de ovarios) e histerectomía (extracción del útero), así como también la denominada castración o gonadectomía del macho (orquiectomía). La OVH, es por lejos el método más recomendado frente a la posibilidad de esterilizar una hembra, principalmente porque al retirar los ovarios, disminuyen las concentraciones de hormonas sexuales ocasionando con esto que desaparezcan en el futuro todo signo o cambio conductual asociado al ciclo estral o celo, por otra parte el hecho de poder extraer también el útero impide que este permanezca libre de la cavidad pélvica, evitando posibles torsiones uterinas o infecciones posteriores. La OVH representa una solución definitiva al control reproductivo de las hembras, no obstante, es un procedimiento quirúrgico de mediana-moderada complejidad, con períodos posoperatorios complejos y dolorosos para algunas hembras, hay un probable aumento de peso futuro y en ciertos casos puede desarrollarse incontinencia urinaria (a largo plazo). La OVH requiere una mayor inversión monetaria para llevarse a cabo (ya que se deben considerar anestésicos, insumos y mayor cantidad de profesionales disponibles en el momento de la cirugía). Por otra parte y con el dato de que una hembra canina podría gestar más o menos dos veces al año, al esterilizarla se consigue evitar la llegada de esas dos camadas, mientras que con la castración del macho, pueden evitarse una gran cantidad de camadas (ya que el macho, tiene la posibilidad de concebir mucho más que sólo dos camadas por año). La castración del macho, es un procedimiento relativamente simple, más corto en su duración, lógicamente no es reversible, requiere de menor cantidad de personal durante la intervención y disminuye la incidencia de enfermedad prostática a largo plazo (esto último sólo en perros). b. Métodos hormonales contraceptivos: estos métodos se basan en la administración de hormonas sexuales sintéticas o naturales para evitar o posponer el desarrollo de un celo. Dentro de los principales inconvenientes que presenta su uso, es que no es definitivo, requiere conocer perfectamente el ciclo específico de la hembra y usualmente los propietarios cometen errores en su administración por no reconocer la etapa del ciclo en que se halla la hembra. Se asocia al desarrollo de hiperplasia endometrial quística y posteriormente piometras. c. Métodos inmunológicos: en general, mediante estos métodos se administra una vacuna que bloquea la secreción de hormonas sexuales en machos y hembras, lo que permite controlar la fertilidad, la agresividad y la producción de hormonas sexuales, al igual que lo hace la castración quirúrgica. d. Métodos físicos: finalmente, los métodos físicos están constituidos fundamentalmente por la separación de machos y hembras enteros, en edad reproductiva o al menos, durante la época de celo. Aunque no definitiva, permite controlar la reproducción de perros y gatos. 3.6. Suministro de la Oportunidad para Expresar Comportamientos Naturales El ambiente social en el que se desenvuelve una mascota puede tener una directa incidencia sobre la calidad de vida de este. Es por esto que se les debe brindar el espacio que les permita relacionarse de manera adecuada con otros animales y las personas. Una cantidad de espacio apropiado que contenga los elementos de enriquecimiento ambiental para la especie permitirá que el animal exprese apropiadamente sus comportamientos naturales. En términos comportamentales, perros y gatos son especies muy diferentes. Estas diferencias se ven especialmente representadas cuando se habla del comportamiento social. El perro se puede describir como un animal altamente sociable, inteligente y curioso, fuertemente motivado a explorar y controlar 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 89 08/02/16 12:26 90“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” su territorio. Al igual que otros carnívoros, los perros pasan mucho de su tiempo descansando. Sin embargo, requieren estimulación física y social que incluya, entre otras cosas, el juego durante su período de actividad con el fin de proveerle la estimulación necesaria para su desarrollo y la expresión de comportamientos normales. El contacto social con otros perros y seres humanos es extremadamente importante para ellos. El gato por su parte es un animal independiente, descrito incluso como un animal poco social (Gatti, 1998). A pesar de lo anterior, los gatos se ven muy beneficiados de la compañía de otros gatos o individuos de otras especies, cuando la calidad y cantidad del espacio suministrado es el adecuado. El contacto con los seres humanos se ha descrito como uno de los factores determinantes en el bienestar de los animales de compañía. Mientras que las interacciones con sus conspecíficos u otros animales son importantes y gratificantes para estos animales, no son un sustituto de la atención humana. Períodos de tiempo de interacción mascota-propietario, fuera de los de la rutina de cuidado (p.e. alimentación), deben ser proporcionados diariamente (Rochlitz, 2005). Un propietario, debe identificar la forma de interacción que más le complazca al animal. Así como hay mascotas que prefieren ser acariciados, cepillados y manipulados, otros prefieren interactuar a través de un juguete (Karsh and Turner, 1988). La consistencia y predictibilidad de este tipo de manejos también juega un rol importante en el éxito de la interacción (Ellis, 2009). Una interacción consistente y positiva permite que el animal este más relejado y presente menores niveles de estrés. 3.7. Protección frente a Condiciones que puedan conducir a Temor y Sufrimiento Es responsabilidad de todo dueño de mascota asegurarle todas las condiciones antes mencionadas, a modo de evitar el sufrimiento del animal. La falta de cualquiera de las anteriores, puede por lo tanto ocasionar severos menoscabos en la calidad de vida de la mascota. Además de lo anterior, se debe considerar que existen una serie de conductas propias de un grupo importante de personas en nuestro país que pueden conducir, directa o indirectamente, a que un animal se exponga a situaciones que pueden ser detrimentales para su bienestar. Un ejemplo de esto son las peleas de perros clandestinas y la aplicación de cualquier violencia física contra la mascota. En ambos casos el animal estará vivenciando eventos en donde su bienestar está siendo claramente transgredido. El abandono deliberado de perros o gatos en la vía pública también afectará el bienestar de estos individuos. Un animal acostumbrado a los cuidados entregados en el hogar tendrá que enfrentarse a la búsqueda de alimento, a la interacción con individuos de su misma u otra especie y se expondrá a una serie de circunstancia peligrosas presentes en el ambiente extra domiciliario. Todo lo cual, evidentemente menoscabará su calidad de vida. Por último, es muy común que algunas personas (o grupos de ellas) alimenten a animales vagabundos con el objeto de ayudarlos. No obstante, la entrega de alimentos en determinados lugares trae consigo una serie de inconvenientes. Las personas de un vecindario, pueden exponerse la presencia de grandes jaurías de perros en las que se potencian las conductas agresivas de sus miembros favoreciendo los accidentes como mordeduras o la transmisión de enfermedades zoonóticas. En cuanto a las mascotas con dueño, quedan expuestas durante los paseos, al ataque de las mismas jaurías y la transmisión de una serie de enfermedades. El detrimento del ambiente se relaciona con el acceso y dispersión de la basura que utilizan como otro recurso alimentario, junto con todos los inconvenientes que ya se han mencionado en otras secciones, que dicen relación con las molestias generadas entre vecinos por la suciedad que ocasionan en el espacio público, exceso de ruido y el temor entre las personas que circulan en el sector. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 90 08/02/16 12:26 91“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 4. Prevención del impacto negativo de las mascotas sobre las personas 4.1. Mordeduras Las mordeduras se han descrito como uno de las principales externalidades negativas de perros y gatos en convivencia estrecha con la población humana. Se estima que el 90% de las mordeduras ocasionadas por animales son originadas por perros y el 3-15% por gatos. En la zona central, según lo que informan los servicios de salud metropolitanos el total de mordeduras llegó a 8.059 el año 2004 y 6.926 el año 2005. No obstante, la verdadera incidencia de este problema no se conoce, ya que la mayoría de las personas no consulta a los servicios asistenciales y las heridas son tratadas en el hogar. En Chile, al igual que en el mundo, la edad de mayor ocurrencia de ataques es entre los 5-9 años. Usualmente, con un perro conocido por el grupo familiar, ocasionando además del detrimento físico, alteraciones sicológicas en los menores, siendo usualmente el estrés postraumático el más frecuente de observar (Voelker et al. 1997; Peters et al., 2004; Jofré et al., 2006). Para reducir de la incidencia de mordeduras, en particular de perro, se requiere de la activa participación de la Población. Al respecto AVMA (2001) ha diseñado un Programa de Prevención de Mordeduras con Apoyo de la Comunidad. En este documento se entregan los lineamientos generales sobre los cuales se debe trabajar para lograr disminuir dicha tasa. Los enunciados más importantes allí expuestos son: ldentificar el grado de apoyo de las instituciones. Identificar líderes comunitarios que estén dispuestos a apoyar el programa. Evaluar la legislación actual del país y apoyarse en los cuerpos legales que ya existen Recopilar antecedentes relacionados con mordeduras de perros (conocer los informes relacionados con las lesiones, costos, relación entre la víctima y el animal, describir las percepciones de la comunidad sobre la necesidad de un programa de esta magnitud). Implantar medidas preventivas como el control de movimiento de los animales (mediante ordenanzas o leyes aplicables), esclareciendo cuales son buenos medios de sujeción para un perro. Entrega de licencias a los propietarios para la tenencia de sus mascotas (que permitan reconocer el estatus sanitario sobre la vacunación antirrábica, además de entregar los datos de filiación del animal). Determinar sitios de refugio para los perros que sean retirados por ataque (en el cual puedan realizar una cuarentena, y ser chequeados por un médico veterinario capacitado). Realizar educación En segundo lugar, el rol del propietario en la prevención de mordeduras se ha descrito como uno de los más relevantes. Para que un propietario pueda contribuir a la prevención de este tipo de accidentes debe ser educado en temas tan importantes como la selección de la mascota, reconocimiento del lenguaje corporal de estos animales y en las técnicas de entrenamiento que lo ayuden a controlar mejor a su mascota. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 91 08/02/16 12:26 92“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 4.2. Eliminación de desechos Un perro promedio puede producir 0.25-1.25 L de orina y entre 100 y 250 g de heces diariamente (Voith, 2009). Cuando son dispuestos de manera inadecuada, en vía y espacios públicos, se pueden producir riesgos para la salud. Estos desechos, eliminados en lugares inapropiados (parques, calles, etc.) pueden traer problemas tales como: Transmisión de enfermedades parasitarias, p.e. toxocariasis, giardiasis (Ram et al., 2007) y en particular las deposiciones de gatos involucran una potencial fuente de Toxoplasma gondii (CDC, 2012). Contaminación de cursos de agua con patógenos gastrointestinales. Otros inconvenientes: promueven el crecimiento de malezas y algas en lagos limitando la penetración de luz, la vegetación acuática y la vida de los peces al disminuir los niveles de oxígeno. La vegetación de parques puede afectarse negativamente por el contenido de nitrógeno u otros componentes de la orina o las deposiciones. Molestia entre vecinos por suciedad en la propiedad privada, el olor acre de la orina de los gatos que usualmente es eliminada cerca de maceteros, jardines, porches o puertas y alteraciones en la estética del lugar. Con el objetivo de minimizar estos inconvenientes, se recomienda realizar campañas de educación sanitaria orientadas a informar a los dueños sobre los riesgos a los que se exponen a estar en contacto con desechos de sus mascotas poniendo gran énfasis al uso de bolsas para recoger desechos. Además se deben crear ordenanzas dirigidas al control los residuos emitidos en la vía pública así como también se debieran destinar parques especialmente diseñados para perros, con zonas demarcadas (mediante señalética) para eliminar desechos, así como sitios con césped especial que permiten la eliminación sobre él. 4.3. Control del ruido En los perros, el ladrido es una forma de comunicación, que puede transformarse en un problema de comportamiento si “son emitidos con tal frecuencia que causen angustia o interrupción en la vida del propio perro y genere consecuencias negativas en la vida de las personas que lo circundan” (Cross y Phillips, 2009). La contaminación acústica ocasionada por el exceso de ladridos de perro, puede generar problemas de salud física y mental, trastornos del sueño, agotamiento, ansiedad, ira, entre otros. Lamentablemente, no existen medidas de control realmente eficaces, sino más bien la buena voluntad de las personas en hacer cumplir la ley local o las ordenanzas municipales que han tratado de regular este tema. De manera adicional, se podría reducir el problema mediante la modificación de la conducta del perro a través de la desensibilización, realizar refuerzos positivos a las conductas de quietud, realizar paseos y juegos al aire libre. 4.4. Extravío de mascotas La falta de identificación de las mascotas es un factor común que conduce a la eutanasia de perros en países como Estados Unidos. Este hecho determina que las mascotas requieren de un sistema fiable de identificación que ayude al animal a reunirse con su dueño (Haifley y Hecht, 2012). Una mascota que 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 92 08/02/16 12:26 93“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” se aleja de su casa corre el riesgo de sufrir inanición, lesiones corporales y mentales, así como también la muerte. Por su parte el propietario que está fuertemente vinculado con su animal y que presenta gran apego emocional, experimentará angustia ante esta separación (Lord et al., 2007). Otras razones que justifican la mantención de sistemas de identificación son las descritas por WSPA, 2007 entre las que se cuentan: permitir la diferenciación instantánea entre animales con o sin dueño, permite monitorear las vacunaciones, mejora los censos poblacionales, permite pruebas de tenencia, puede ser indicador de esterilización. A nivel mundial son utilizados varios métodos de identificación. Al respecto, en Estados Unidos los propietarios han identificado tradicionalmente a sus mascotas mediante collares de identificación/licencia y microchips. En nuestro país, la identificación de mascotas se ha basado en collares de identificación, tatuajes (usualmente en el pabellón auricular) y microchip. 5.Lineamientos estratégicos para el desarrollo, gestión y planificación de trm en chile Sin duda, en nuestro país existe un gran desconocimiento acerca de los componentes involucrados en la TRM, tanto por parte de los propietarios, como a nivel gubernamental. El desconocimiento de los cuidados y requerimientos básicos de nuestros animales de compañía, puede tener efectos negativos no tan sólo en el bienestar del animal, sino que tal como se detalló en los capítulos tratados en este manual, también sobre la salud de las personas, cuando esto genera un incremento en la población de animales callejeros. En el mundo se ha desarrollado un sin número de estrategias para combatir este problema, cada una de las cuales orientadas a combatir los principales problemas ocasionados por la de animales en las calles. Organizaciones internacionales tales como la RSPCA (The Royal Society for the Prevention of Cruelty to Animals) International, WSPA (World Society for the Protection of Animals) y la ICAM (International Companion Animal Management Coalition) han desarrollado una serie de lineamientos estratégicos generales para la implementación de programas de control de las poblaciones caninas y felinas. Estas instituciones, establecen que para poder desarrollar un programa a largo plazo, sustentable y que permita controlar eficazmente las poblaciones de animales callejeros se debe visualizar el problema desde sus diferentes dimensiones. En esta visión integradora de la problemática se debe considerar la educación del propietario, la gestión ambiental, el registro y la identificación obligatoria de los animales, el control de la reproducción y la prevención de una sobre producción de mascotas a través de su crianza y venta regulada. Todos estos elementos siempre respaldados por una legislación eficaz y realista. A modo de resumen, la Tabla 3, contiene la justificación de cada uno de estos enfoques o pilares y las actividades que se debiesen realizar para abordarlos en forma apropiada al momento de desarrollar e implementar un plan de control de la población de animales callejeros. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 93 08/02/16 12:26 94“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” TABLA 3: PILARES FUNDAMENTALES DE UNA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN (WSPA, 2007; ICAM, 2007). PILAR: JUSTIFICACIÓN Es esencial conocer el estado y la dinámica de las poblaciones de perros y gatos en las distintas localidades de Chile para ajustar los manejos a realizar en cada una de ellas. ORIENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Creación de una Base de Datos sobre Estadística Poblacional de Mascotas, la cual puede construirse con información proveniente de centros de investigación como Universidades u otros particulares. ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS DE LAS POBLACIONES CANINAS Y FELINAS PILAR: PILAR: JUSTIFICACIÓN El programa de poblaciones debiera acomodarse a las pautas legislativas y preferiblemente que esté apoyado por ellas. La legislación es importante para Sustentar el programa. La legislación pertinente puede estar contendida en diferentes leyes, decretos y códigos. “Cambiar la legislación puede ser un proceso largo y burocrático”. JUSTIFICACIÓN Es esencial para la legislación Permite identificar animales con sus due- ños, el retorno de animales extraviados, puede ser considerado como incentivo para la esterilización, permite monitoreo de vacunación y mejora los estudios demográficos por censo. ORIENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Las disposiciones deben ser realistas, prácticas y claras. Si no son realistas, generalmente serán ignoradas por la mayoría de la sociedad. Una legislación pobremente preparada también resultará, en dificultades en su interpretación (Ver Ley 20.380 Sobre Protección de los Animales). La legislación debe ser clara al definir responsabilidades y métodos fiscalizadores Hay que considerar la necesidad de gestionar recursos monetarios para conseguir una fiscalización óptima. ORIENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Creación de un sistema de registros centralizado, idealmente que utilice microchip y que contenga al menos la información sanitaria esencial del animal, tal como: estatus de vacunaciones esenciales (en particular de rabia, estatus reproductivo, desparasitaciones. LEGISLACIÓN REGISTRO E IDENTIFICACIÓN 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 94 08/02/16 12:26 95“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” PILAR: PILAR: PILAR: JUSTIFICACIÓN Dado que la disponibilidad de alimentos redunda en que los perros permanezcan en las calles, lugares con higiene deficiente, así como ferias u otro tipo de mercado de alimentos, favorecen la mantención de perros y gatos en los alrededores. Los sitios eriazos y vertederos mantiene siempre asociada una población de perros. Fallas en los retiros y disposición de la basura domiciliaria, también mantienen la presencia de perros del vecindario. JUSTIFICACIÓN La esterilización de mascotas permite: el control de poblaciones, la reducción de agresión en los machos, la reducción en la orina y el marcaje de territorio, reducción en el deseo de salir a deambular, previene futuras piometras en perras, disminuye la incidencia de carcinoma mamario en las perras si la esterilización se realiza antes del primer celo. JUSTIFICACIÓN En función del potencial volumen de animales en venta y de las condiciones de tenencia, se requiere la regulación en este ámbito. ORIENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Mantener fiscalización higiénica en los sitios mencionados Utilizar multas o sanciones a las personas por fallas en los métodos de disposición de basura. ORIENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES El Médico Veterinario debe realizar educación a los propietarios sobre las ventajas de la esterilización. Hay que considerar aspectos culturales como el hecho de que algunos propietarios (en especial, los hombres) suelen ser renuentes a la castración de sus mascotas machos (perros o gatos). Énfasis en la castración de machos, que es más eficiente que la esterilización de hembras Pueden realizarse en procedimientos masivos a bajo costo, u otorgarse como un incentivo por la identificación de la mascota. ORIENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Recopilar información más precisa, sobre el volumen de ventas y las condiciones de tenencia de mascotas. Asociado a las ventas de mascotas, debieran desarrollar un programa educativo que informe a todos los compradores sobre conceptos esenciales en TRM A largo plazo debieran requerir una licencia adecuada para su funcionamiento que regule entre otras cosas, las dependencias en que habitan los animales. CONTROL DE LA BASURA ESTERILIZACIÓN DE MASCOTAS CONTROL DE CRIADEROS/VENTAS 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 95 08/02/16 12:26 96“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” Para implementar en nuestro país, cualquiera de estos elementos en forma exitosa, se requiere en primer lugar de una evaluación específica de los problemas asociados a la falta de TRM. Cada uno de estos problemas serán específicos para la realidad de cada país, región e incluso comuna, es por esto que un programa de esta índole debiera tener la suficiente flexibilidad para adaptarse a la realidad específica de cada zona. A modo de ejemplo la Tabla 4, indica algunos ejemplos de problemas específicos asociados a perros en algunas regiones de nuestro país. Finalmente, deben esclarecerse todos los actores involucrados en el desarrollo de la TRM (ver Tabla 5), así como también los derechos y deberes que cada uno de ellos deberá asumir, al momento de formar parte de esta estrategia de intervención. TABLA 4. EJEMPLOS DE PROBLEMAS ASOCIADOS A PERROS O A SU TENENCIA EN DIFERENTES LUGRES DE CHILE LUGAR PROBLEMÁTICA ESPECÍFICA Magallanes Santiago Común en todo Chile Zona austral (islas y archipiélago) Presencia de zoonosis altamente complejas como hidatidosis. Gran número de perros en las calles sin supervisión. Alta incidencia de mordeduras a personas asociadas a perros. Escaso nivel de conocimiento de los propietarios sobre TRM. Escaso acceso de las mascotas a controles veterinarios periódicos. Zona austral Carencia de centros veterinarios o profesionales que presenten servicios a las mascotas. PILAR: JUSTIFICACIÓN Es sin duda el mayor reto para un programa exitoso de TRM. Todas las entidades deben entregar un mensaje idéntico y todas las entidades involucradas deben participar (Municipalidades, grupos comunitarios, escuelas, Sociedades de protección animal, Veterinarios en su práctica privada, entidades encargadas de la aplicación de la legislación animal). ORIENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Tratar de incorporar al currículum de Enseñanza General Básica y Media aspectos elementales de TRM (tal como estipula la Ley 20.380) Implementar programas educativos periódicos orientados a otro segmento de la comunidad (dueñas de casa, adultos mayores, etc.) EDUCACIÓN 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 96 08/02/16 12:26 97“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” TABLA 5. INTERESADOS DIRECTOS E INDIRECTOS RELACIONADOS CON UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PARA FOMENTAR LA TRM TIPO DE INTERESADO DIRECTOS INDIRECTOS Propietarios de mascotas. Municipalidades, Ministerios (Salud, Medio ambiente, Agricultura, otros), Sociedades protectoras de animales, ONG’s (Grupos animalistas u otros activistas), Educadores. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 97 08/02/16 12:26 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 98 08/02/16 12:26 99“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” ▪ AAFP - AAHA. AMERICAN ASSOCIATION OF FELINE PRACTITIONERS; AMERICAN ANIMAL HOSPITAL ASSOCIATION. 2010. Feline Life Stage Guidelines. Journal of the American Animal Hospital Association; 46: 70-85. ▪ AVMA. AMERICAN ANIMAL HOSPITAL ASSOCIATION, AAHA; AMERICAN VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION. 2011. Development of new canine and feline preventive healthcare guidelines designed to improve pet health, Practice Guidelines. Journal of American Veterinary Medical Association; 239(5): 625-629. ▪ AAHA. AMERICAN ANIMAL HOSPITAL ASSOCIATION. 2005. Senior Care Guidelines for Dogs and Cats. 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NORMA TÉCNICA SOBRE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA EN HUMANOS” 2015

“ NORMA TÉCNICA SOBRE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA EN HUMANOS” 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 57 08/02/16 12:26 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 58 08/02/16 12:26 59“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” I Introducción 1. Rabia 1.1 Modo de transmisión 1.2 Período de incubación 1.3 Período de Transmisibilidad 1.4 Cuadro Clínico 2. Situación Epidemiológica 3. Aspectos legales vigentes 3.1 Respecto a la población objetivo a inmunizar 3.2 Respecto a la inmunización y tratamiento 3.3 Respecto a la obligatoriedad de inmunización 3.4 Respecto a la vacunación pre-exposición II. Vacunación Antirrábica en Humanos 1. Vacunación pre-exposición 1.1 Esquema de vacunación pre-exposición 2. Profilaxis post-exposición 2.1 Tratamiento local de heridas 2.2 Vacunación antirrábica post-exposición 3. Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas por pre o postexposición 4. Requerimientos para dosis de refuerzo 5. Vacunas e Inmunoglobulinas Antirrábicas para humanos 5.1 Tipo de vacuna 5.2 Vía administración de vacuna 5.3 Reacciones adversas de la vacuna 5.4 Uso de Inmunoglobulina 5.5 Contraindicaciones y precauciones III. Actualización de conducta a seguir frente a post-exposición IV. Referencias V. Anexos Anexo A: Guía de profilaxis pre-exposición. Anexo B: Manejo de heridas. Anexo C: Manifestaciones clínicas de rabia en animales. Anexo D: Profilaxis post-exposición rabia en humanos. ÍNDICE 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 59 08/02/16 12:26 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 60 08/02/16 12:26 61“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” I. Introducción 1. RABIA Encefalomielitis vírica aguda con una letalidad en la práctica cercana a un 100%, causada por Rhabdovirus del género Lyssavirus, siendo todos los mamíferos susceptibles a la enfermedad, pero los principales responsables del mantenimiento y propagación de la infección en humanos son los carnívoros y los quirópteros (murciélagos). En los países en desarrollo el perro sigue siendo el reservorio principal. Rara vez contraen la infección los animales herbívoros, conejos, ardillas de diversos tipos. En caso de mordedura por estos animales, la necesidad de vacunación antirrábica es excepcional y en caso de duda, debe ser consultada con el Epidemiólogo o la enfermera encargada del PNI del Servicio de Salud respectivo. El análisis de riesgo ante una mordedura de cualquier animal debe hacerse caso por caso, y aunque hay algunas reglas generales de prevención, el manejo de cada caso dependerá del análisis cuidadoso del riesgo representado por diferentes factores y circunstancias presentes en cada situación individual. 1.1. Modo de transmisión Inoculación o contacto con secreción o de tejido infeccioso del animal enfermo (saliva, tejido nervioso), a través de una mordedura o rasguño o, con heridas o aberturas de la piel como lesiones o cortes recientes. El contacto con piel intacta no es considerado una exposición, pero si el contacto con mucosas (por ej. cavidad oral, nariz, ojos). La vía aérea no representa riesgo de trasmisión en condiciones normales para el público en general. Los reportes existentes de casos de transmisión por aerosol, corresponden a situaciones de alta concentración viral, tales como experimentos de laboratorio, que no se presentan en el trabajo rutinario de diagnóstico de rabia o en la vida diaria de la población. 1.2. Período de incubación En el ser humano generalmente es de 2 a 8 semanas, 45 días en promedio, habiéndose observado excepcionalmente períodos de incubación tan cortos como de 5 días, y tan largos como 8 años. La duración del período de incubación depende, entre otros factores, de las siguientes condiciones: sitio de la inoculación, inervación del sitio de inoculación, carga viral inoculada, distancia entre el cerebro y la zona de la mordedura, y factores inmunológicos, lo que hace que la población infantil se encuentre entre las más expuestas y en mayor desventaja. El período de incubación en el perro es de 10 días a varios meses. La administración de vacuna antirrábica oportunamente interrumpe el período de incubación y exitosamente evita el cuadro clínico cuando es completado antes del inicio de síntomas. 1.3. Período de Transmisibilidad En los perros y gatos puede variar el período de incubación de 10 días a varios meses, no obstante la excreción del virus por la saliva aparece de 2 a 5 días antes del comienzo de los síntomas clínicos y persiste hasta la muerte del animal, en esto se fundamenta la observación del animal por 10 días después de la mordedura. Este período de observación se aplica a perros, gatos y hurones. No existen períodos de observación confiables para ninguna otra especie animal. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 61 08/02/16 12:26 62“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 1.4. Cuadro clínico El cuadro clínico suele ser precedido por una sensación de angustia, cefalea, fiebre, malestar general y alteraciones sensitivas indefinidas que a menudo guardan relación con el sitio de una herida anterior, provocada por la mordedura de un animal. La enfermedad evoluciona hasta la aparición de parestesia o parálisis, con espasmo de los músculos de la deglución al intentar tragar, lo que provoca miedo al agua (hidrofobia), después surgen delirios y convulsiones, y finalmente la muerte. Sin intervención médica la enfermedad suele durar de 2 a 6 días, y a menudo la muerte sobreviene a consecuencia de parálisis respiratoria. Los mecanismos fisiopatológicos que ocasionan el desenlace fatal en la rabia no son conocidos. Con las terapias de cuidado intensivo existentes en la actualidad, se han observado períodos prolongados de supervivencia más allá de los 15 a 21 días descritos en el pasado, llegando a 70 a 90 días. Existe un tratamiento experimental, el Protocolo de Milwaukee, que demanda alto nivel de cuidados intensivos, y costos de manejo significativos, que ha tenido éxito limitado en años recientes, con sobrevivientes en EEUU, Chile y en Brasil. Una versión adaptada a Brasil es el Protocolo de Recife. 2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA En Chile, y gracias a la aplicación desde 1960 del Programa Nacional de Rabia, se obtiene el control de la rabia urbana. En 1996, y después de 25 años libres de casos humanos, se produce un caso de rabia humana, que fue producido por un virus de origen murciélago. En el 2013 se produce un caso en Quilpué posterior a mordida de perro, del cual no se pudo aislar el virus, quedando sin confirmación virológica. La situación epidemiológica a nivel nacional se resume de la siguiente forma: • Libre de casos de rabia humana producida por variantes canina desde el año 1972. • Ausencia de circulación de la variante viral canina (V1 y V2) a partir del año 1992. En consecuencia, no se han registrado casos de rabia humana y animal por esta variante en el país hasta la fecha. • Detección de virus de Rabia silvestre endémica en murciélagos insectívoros desde 1985, en todo el país. 3. ASPECTOS LEGALES VIGENTES 3.1 Respecto a la población objetivo a inmunizar El decreto 01 del año 2014, cuyo título es: “Aprueba reglamento de prevención de la rabia en el hombre y en los animales”, en el artículo 22 indica lo siguiente: “Toda persona mordida, rasguñada, lamida, o que de cualquier manera hubiere podido ser infectada por un animal sospechoso de rabia, deberá concurrir de inmediato al establecimiento asistencial más próximo, con el objeto de recibir la atención médica necesaria y, si procede, someterse al esquema de vacunación post exposición vigente, de acuerdo a la norma de vacunación antirrábica del programa nacional de inmunización establecido por el Ministerio de Salud”. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 62 08/02/16 12:26 63“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 3.2. Respecto a la inmunización y tratamiento El artículo 3, del decreto 01 del año 2014 indica: “En la vacunación antirrábica, humana y animal, sólo se emplearán vacunas antirrábicas a virus inactivado las que deberán estar debidamente autorizadas y registradas en el país, de acuerdo a la legislación vigente”. El artículo 23, del decreto 01 del año 2014 indica: “La atención médica y el tratamiento antirrábico requerido por los afectados por mordeduras de animales, serán proporcionados en forma gratuita por los establecimientos asistenciales del sector pú- blico”. El artículo 26, del mismo decreto indica: “Los establecimientos asistenciales que apliquen vacunación antirrábica, sean estos públicos o privados, deberán tomar las medidas tendientes a asegurar que las personas mordidas a las cuales el médico tratante prescribió el esquema de vacunación post exposición, completen el tratamiento antirrábico de acuerdo a la norma de vacunación antirrábica del programa nacional de Inmunización establecido por el Ministerio de Salud. Si un paciente se negare a observarlo, los establecimientos públicos deberán solicitar el auxilio de la fuerza pública para obtener el cumplimiento de éste y los establecimientos privados deberán dar cuenta de esta situación a la Autoridad Sanitaria respectiva a fin de que esta realice las gestiones tendientes a cumplir con la vacunación. 3.3. Respecto a la obligatoriedad de inmunización El Decreto Exento Nº6 del 2010, dispone la vacunación obligatoria de la población contra las enfermedades inmunoprevenibles. Según la enfermedad objetivo Nº13 la vacunación contra la rabia humana tiene como población objetivo las personas con sospecha de exposición al virus de la rabia siendo los responsables de su ejecución todos los establecimientos de la red pública de salud, especialmente establecimientos de atención primaria y los establecimientos del sector privado con convenios vigentes y vacunatorios autorizados por la SEREMI de salud correspondientes. 3.4. Respecto a la vacunación pre-exposición El artículo 25, del decreto 01 del año 2014 indica: “Toda persona que por razones laborales esté expuesta a animales susceptibles de transmitir rabia, tales como trabajadores de clínica veterinarias, de zoológicos, de estaciones cuarentenarias, de laboratorios de producción de vacunas antirrábicas, de laboratorios de rabia, de programas de control de rabia y otros, deberán someterse al tratamiento antirrábico pre exposición de acuerdo al esquema de vacunación vigente, según la norma de vacunación antirrábica del programa nacional de inmunización establecido por el Ministerio de Salud”. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 63 08/02/16 12:26 64“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” La vacunación pre-exposición debe ser financiada por cada persona, empresa o institución de la que dependa directamente el trabajador. Para el caso de funcionarios públicos de las SEREMI o Servicios de Salud, estas entidades se deben hacer cargo de la vacunación pre-exposición. 1.1 Esquema de vacunación pre- exposición El esquema de vacunación pre-exposición debe ser completado en el tiempo estipulado a continuación, siendo el día 0 la fecha de administración de la primera dosis de la vacuna. PERSONAS EXPUESTAS A RIESGO DE INFECCIÓN: Veterinarios (incluyendo los estudiantes), y sus asistentes. Personal de laboratorio que trabajen con virus rábico. Taxidermistas y cuidadores de animales. Guardias de caza y cazadores. Visitantes a zonas de alta endemia y con riesgo de exposición. II. Vacunación Antirrábica en Humanos 1. VACUNACIÓN PRE-EXPOSICIÓN (ANEXO A) La vacunación de pre-exposición es recomendada en aquellas personas que están en continuo o en mayor riesgo de exposición al virus rábico, como resultado de su residencia u ocupación, siendo enumerados a continuación: ESQUEMA DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA PRE-EXPOSICIÓN Día 0 1 dosis Día 7 1 dosis Día 28 1 dosis 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 64 08/02/16 12:26 65“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 2. PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN Profilaxis post-exposición consiste en: • Lavado y tratamiento local de la herida inmediatamente después de producirse la exposición. • Vacunación antirrábica. • Administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicada. Los factores que se deben tomar en consideración para la profilaxis post-exposición son los siguientes: • Epidemiología del país. • Severidad de la exposición. • Características clínicas del animal. • Posibilidad de observación del animal y resultados del laboratorio de rabia del ISP. 2.1 Tratamiento local de heridas (Anexo B) Una etapa importante en la profilaxis post-exposición, es el tratamiento inmediato de todas las mordeduras y rasguños. Como primer auxilio, se debe lavar la herida profusamente por al menos 10 minutos con jabón y agua corriente, detergente, povidona yodada y/u otras sustancias con actividad viricida. Si el jabón o viricida no se encuentra disponible, la herida se debe lavar profusamente con agua y de forma extensa. Para mayor información del manejo de heridas revisar Anexo B. Además de las medidas de manejo de la herida debe administrarse toxoide tetánico de acuerdo a las normas. Según disponibilidad puede ser Toxoide diftérico y tetánico o vacuna dTpa (dosis reducida deantígenos y pertussis acelular). No olvidar que las personas que hayan recibido vacuna contra el tétano hace 10 años o más deben revacunarse. Por otro lado, es necesaria la evaluación médica del uso de antibióticos debido a la presencia de bacterias patógenas en la boca del perro. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 65 08/02/16 12:26 66“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” Personas nacidas antes de 1975 posiblemente no han sido vacunados por lo que deben recibir vacunación antitetánica en esquema de tres dosis: 0, 1 y 7 meses. Personas nacidas después de 1975 que han sido inmunizadas hasta los 7 años de edad (primer año de educación básica), el esquema de vacunación antitetánica otorga protección segura durante 10 años; sobre esos años se debe indicar vacunación complementaria con 1 dosis de refuerzo de toxoide tetánico (según tabla N°1). Antecedentes de vacunación con componente antitetánico Herida Sucia Herida Limpia Toxoide tetánico Toxoide tetánico Inmunoglobulina antitetánica Inmunoglobulina antitetánica NO NO SI SI NO SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO SI Esquema completo y/o refuerzo hace menos de 5 años Esquema completo y/o refuerzo entre 5-10 años Esquema completo y/o refuerzo hace más de 10 años Sin antecedentes de vacuna o desconocido (1) Vacunar con un refuerzo de toxoide tetánico. En aquellas personas que nunca han recibido dTpa, pueden recibir una dosis de esta vacuna como refuerzo. (2) Vacunar con esquema de tres dosis: 0, 1 y 7 meses. Se podría administrar DTPa como reemplazo de una de estas dosis. (3) Una dosis de 250UI de inmunoglobulina antitetánica por vía intramuscular. Tabla N°1: Esquema recomendado para la prevención de tétanos según tipo de herida y antecedentes de vacunación. 2.1.1 Uso de Toxoide tetánico, según esquema 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 66 08/02/16 12:26 67“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 2.2 Vacunación antirrábica post-exposición 2.2.1 Población objetivo Profilaxis de post-exposición es recomendada en aquellas personas que hayan sido expuestas o exista alta sospecha de exposición al virus rábico, siendo enumerados a continuación: PERSONAS EXPUESTAS: Persona mordida, rasguñada o lamida en piel lesionada y/o mucosa por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso. Persona mordida por un animal vagabundo que desaparezca o muera posterior a la mordedura. Persona mordida por un animal mamífero silvestre. Persona mordida o que haya estado en contacto con murciélagos (manipulación a manos desnudas voluntaria o involuntariamente, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias sin usar protección respiratoria, o presencia de murciélagos en habitación). La profilaxis post-exposición (tratamiento con inmunoglobulina y vacunación) es gratuita en los establecimientos públicos y privados en convenio 2.2.2 Esquema de vacunación e intervalo entre dosis Día 0 es el día de administración de la primera dosis de la vacuna. Es importante que las tres primeras dosis se completen dentro de 1 semana, siendo una dosis los días 0 -3 - 7 -14 y 28 (total 5 dosis): 1ª dosis / día 0 2ª dosis / día 3 3ª dosis / día 7 4ª dosis / día 14 5ª dosis / día 28 3 días 4 días 7 días 14 días 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 67 08/02/16 12:26 68“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 2.2.3 Esquema de vacunación 2-1-1 (Zagreb) Se puede usar en aquellos casos en que la vacunación se comienza en forma tardía (más de 7 días desde la mordedura) o cuando la exposición es masiva a un animal identificado como rabioso. ESQUEMA DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA ABREVIADO Día 0 2 dosis, usando el deltoides izquierdo y derecho Día 7 1 dosis Día 21 1 dosis Nº DE DOSIS RECIBIDAS DOSIS A COMPLETAR 1 ª 2ª, 3ª, 4ª, 5ª 2 ª 3ª, 4ª, 5ª 3 ª 4ª, 5ª 4 ª 5ª 2.2.4 Abandono de Tratamiento Se considera abandono de tratamiento, hasta un año de interrumpida la serie de dosis. Esquema a seguir para reiniciar tratamiento interrumpido. Ejemplo: Si la persona abandonó el tratamiento con su 1ª dosis colocada, y consulta meses después para completarlo, corresponde continuar el tratamiento colocando la 2ª dosis inmediatamente; y debe ser citado a recibir la 3ª dosis cuadro días después; la 4ª dosis debe ser recibida siete días después de la 3ª y la 5ª dosis catorce días después de recibida la 4ª. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 68 08/02/16 12:26 69“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 3. ESQUEMA A USAR EN PERSONAS ANTERIORMENTE VACUNADA POR PRE O POSTEXPOSICIÓN En caso de exposición o re-exposición de pacientes que han sido inmunizados previamente con vacunación completa por pre-exposición o post-exposición deben recibir una dosis de vacuna los días 0 y 3, como refuerzos de post-exposición. La inmunoglobulina antirrábica no está indicada en estos casos. Este esquema también puede ser utilizado en personas que han sido vacunadas contra la rabia que tienen anticuerpos neutralizantes detectables del virus de la rabia. Para las personas que han recibido profilaxis pre y post exposición completa en un plazo máximo de 3 meses antes de la exposición o la re-exposición a una mordedura u otro contacto, se debe garantizar un manejo apropiado de heridas, y la revacunación puede ser retrasada si el perro o gato mordedor esta saludable, vacunado y disponible por un período de observación de 10 días. 4. REQUERIMIENTOS PARA DOSIS DE REFUERZO No es necesaria la administración de dosis de refuerzo periódicas de la vacuna antirrábica, en personas que viven o viajan a áreas de alto riesgo si han recibido un esquema completo de pre o post-exposición con vacuna antirrábica de probada eficacia. Solo las personas cuya ocupación los pone en continuo o frecuente riesgo deben recibir una dosis periódica de refuerzo como precaución adicional en ausencia de exposición reconocida. Si se encuentra disponible, se prefiere monitorear los anticuerpos neutralizantes de virus de rabia en el personal con riesgo en vez de administrar dosis de refuerzos de rutina. Para aquellas personas con alto riesgo por exposición en laboratorio a altas concentraciones de virus vivo rábico, la valoración de anticuerpos neutralizantes debe ser cada 6 meses. Si el título cae por debajo de 0,5 UI/ml de suero, una dosis de refuerzo de vacuna se debe administrar por vía intramuscular. Los profesionales que no están en riesgo continuo de la exposición, como veterinarios y funcionarios de salud animal, deben ser sometidos a monitoreo serológico cada 2 años. Como la memoria inmunoló- gica inducida por la vacuna persiste en la mayoría de los casos por años, una dosis de refuerzo es recomendada solo si el título de anticuerpos rábicos ha caído por debajo de 0,5 UI/ml. Para mayor información revisar Anexo A. 5. VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS ANTIRRÁBICAS PARA HUMANOS Con el objetivo de disminuir el número de eventuales reacciones neuroparalíticas y conseguir un mayor poder inmunogénico, el comité de expertos de rabia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la sustitución de las vacunas producidas en tejido nervioso por vacunas producidas en cultivos celulares. A partir del año 2003 se incorporó en nuestro país la vacuna inactivada producida en cultivos celulares. Estas vacunas se utilizan tanto en la profilaxis pre como post- exposición. La pronta administración de estas vacunas después de la exposición combinada con un correcto tratamiento de la herida y la administración apropiada de inmunoglobulina, según corresponda, es eficaz en la prevención de la rabia, incluso después de una exposición de alto riesgo. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 69 08/02/16 12:26 70“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 5.1 Tipo de vacuna 5.1.1 Vacunas antirrábicas producida en huevos embrionados o en cultivos celulares (CCEEVs) Contienen virus de la rabia que ha sido propagado en un sustrato celular tal como células diploidehumanas, células Vero, células primarias de embrión de pollo o huevos embrionarios de pato. Vacunas recientemente desarrolladas basadas en embrión de pollo o células Vero son tan seguras y efectivas como las vacunas de células diploides humanas y son menos costosas. La vida útil de estas vacunas es de ≥3 años, si se encuentran en condiciones de almacenamiento óptimas (2-8°C) y protegidas de la luz. Después de la reconstitución con el solvente correspondiente a la vacuna, la vacuna debe ser utilizada inmediatamente o dentro de 6 horas si se mantiene a la temperatura óptima. 5.2 Vía administración de vacuna Vacunas antirrábicas son producidas como monodosis para inyección intramuscular. La reconstitución de las vacunas CCEEVs es con 0.5 o 1 mL de solvente en una dosis intramuscular con una potencia ≥2.5UI/ dosis, que puede ser utilizada tanto en pre como post-exposición. El sitio de inyección intramuscular es el músculo deltoides para los adultos y niños ≥2 años; para ni- ños de <2 -="" 02="" 05="" 08="" 1-="" 10="" 11-13.="" 12:26="" 15-20="" 150="" 15="" 18-19.="" 1="" 2-="" 20-27.="" 20-34.="" 2006="" 2008="" 2010="" 2013="" 2015="" 20="" 23="" 25="" 2="" 3-="" 35-45="" 37-44="" 3="" 4-="" 4="" 5-15="" 5-="" 5.3="" 5.4="" 5.5="" 54-63.="" 59="" 5="" 6-="" 6="" 7-="" 70="" 71="" 72="" 73="" 74="" 75="" 76="" 77="" 78="" 7="" 8="" 982="" a.="" a:="" a="" abandonar="" abarca="" abasto="" abundante="" abundantemente="" acceso="" accines="" acentuaci="" aceptable.="" activo="" actualizaci="" adecuados="" administraci="" administrada="" administradas="" adversas.="" adversas="" adversos="" advisory="" aerobios="" afectada="" afectados="" agentes="" agitaci="" agresi="" agresivo="" agresivos="" agua="" al.="" al="" ale="" alejan="" algunos="" alrededor="" altas="" alteraci="" alteraciones="" alternativa.="" ambientales="" anaerobios="" anamnesis="" anat="" 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describen="" descubierta="" despu="" diabetes="" diagn="" dica="" dicha="" dicos="" diez="" diferenciar="" dificultad="" dificultades="" dificultan="" dilatadas="" diluido="" dirigido="" distancias="" distinguen="" documento="" dolor="" dom="" domicilio="" donde="" dos="" dose="" dosis="" due="" duraci="" durante="" e="" ebridamiento="" efectiva="" efectuar="" efectuarse="" el="" elementos="" embarazadas="" embargo="" emergentes="" empieza="" en="" encuentran="" encuentren="" enfermedad="" entre="" entregar="" enviar="" enzim="" enzo="" epidemiol="" epis="" epizo="" equinos="" equipo="" eritema="" erizado="" es="" esconden="" esfacelado="" espec="" especificas3="" espele="" espuma="" esquema.="" esquema="" est="" esta="" estados="" estar="" estas="" este="" estimulaci="" estos="" estrictos="" estudiantes="" et="" etc.="" etc="" evaluaci="" eventos="" evitando="" evitar="" evoluci="" ex="" exactitud="" exaltada="" examen="" excepciones="" excepto="" excitabilidad="" excitaci="" existen="" expert="" exponi="" exposici="" exposiciones="" extendi="" extensi="" extremidades.="" extremidades="" factores="" fagos="" fase="" fecha="" fen="" ficas="" ficos4="" fiebre="" final="" finalmente="" fisiol="" for="" formas="" fracaso="" frecuencia="" frecuente.="" frecuente="" frecuentemente="" frente="" fuente="" funcionales="" furiosa.="" furiosa:="" furiosa="" furiosamente="" furioso="" g.="" gasa="" gastrointestinales="" gato="" gatos:="" gatos="" general="" generalizadas="" generalmente="" genitales="" genitourinarias="" gesti="" gica="" gico="" gicos="" gl="" grandes="" graves.="" graves="" grupo="" grupos="" gu="" guille-barre="" h="" ha="" haberse="" habitaci="" habitaciones="" hallazgo="" han="" hasta="" hay="" hemat="" hep="" herida.="" herida="" heridas.="" heridas="" hidrogel="" hipersensibilidad="" hipo="" hombre.="" hombre="" horas="" hospitalizaci="" hueso="" hui="" human="" humanos="" hurones="" identificado="" igual="" iii.="" immunization="" importante="" 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ltimos="" ltiples="" luego="" lugar="" lugares="" m.="" m="" manejo="" manera="" manifestaciones="" manifiestan="" manipulan="" mano="" manos="" mantenerse="" mareos="" mascotas="" mayor="" mec="" medidas="" mellitus="" membrana="" menor="" menos="" menudo="" mesenquimopat="" meses="" mezclar="" mica:="" micamente="" micas="" mico="" ministerio="" minutos="" misma="" mismo="" momento="" monos="" morbidity="" mordedor.="" mordedor="" mordedura.="" mordedura="" mordeduras="" morder="" mordida="" moribundos="" mortality="" movimiento="" movimientos="" mster="" muchas="" mucosa="" muda:="" muda="" muerde="" muere="" muerte.="" muerte="" muertos="" muestran="" mujeres="" mulo.="" multocida.="" murci="" muscular="" musculares="" muslo.="" muy="" n.="" n:="" n="" nafilaxia="" nasal="" naturaleza="" ndose="" ndrome="" neamente="" neas="" necesaria.="" necesario.="" necesario="" necr="" negativo.="" neres="" neurol="" neutralizantes="" ni="" nica="" nicas="" nico="" nimo="" no.="" no="" noche.="" normal="" normas="" notable="" ntomas.="" ntomas="" nua="" o.="" o="" objetos="" obscuros="" observa="" observaci="" observadas="" observado="" observar="" obtiene="" ocasionadas="" ocasionan="" ocasiones="" ocurre="" ocurrencia="" ocurrir="" odo="" of="" offit.="" olivares="" on="" oral.="" orenstein="" originada="" orros="" os="" otras.="" otros="" ovinos="" p.="" p="" pa="" pabell="" paciente:="" paciente="" pacientes="" pag.646-667.="" pag="" par="" para="" paral="" parcial="" parte="" particularmente="" pasar="" pasiva="" paul="" peligrosamente="" pelo="" per="" periodos="" permita="" permitieran="" pero="" perret="" perro="" perros.="" perros:="" perros="" personal="" personas="" pez="" picas="" piel="" plotkin="" poblaci="" poblaciones="" poco="" podr="" por="" porcinos="" porque="" posible="" posibles="" positivo.="" positivo="" post-exposici="" posterior="" posteriores="" posteriormente="" postexposici="" postexposure="" postraci="" practices.="" practices="" pre-exposici="" pre-o="" precauciones="" predominante.="" predominantemente="" preferentemente="" preponderancia="" presencia="" presenta.="" presenta="" presentaci="" presentado="" presentan="" presentarse="" presenten="" prevenci="" prevent="" prevention.="" primaria.="" primario.="" primera="" probabilidad="" procedimiento.="" procedimiento="" prodr="" producci="" produciendo="" producir="" producto="" profilaxis="" profundas="" propensi="" prophylaxis="" propio="" propios="" pteros="" puedan="" puede="" pueden="" pumas="" pupilas="" pureza="" pus="" que="" quiques="" quir="" r="" rabia.="" rabia:="" rabia="" rabies:="" rabies="" rabioso="" rabiosos="" radiograf="" rara.="" raro="" raros="" rat="" ratas="" ratones="" rdida="" rea.="" rea="" reacci="" reaccionando="" reacciones="" realiza="" realizar="" realizara="" reas.="" reas="" recibieron="" recomend="" recomendaciones="" recomienda="" recommendations="" reconocida.="" reconocida="" recordando="" recorrer="" reduced="" referencias="" refleja="" refuerzo.="" refuerzo="" refugio.="" regi="" reparadora="" repetida="" report.="" report="" representaci="" representado="" requiera="" requieran="" requieren="" reservorio="" responsable="" respuesta="" resto="" resulta="" resultado="" rev="" rgicas="" rgico="" rica="" riesgo:="" riesgo="" ril="" ringer="" rmica="" roberto="" roedor="" roedores="" rol="" rotatorios="" rumiar.="" rupprecht="" s.="" s="" sala="" salina="" saliva="" salivaci="" salud="" salvo="" sangramiento="" sanitaria="" sano="" schedule="" sculos="" se="" sea="" second="" seg="" seguir="" segundo="" seguras="" seguridad="" semana.="" seo="" ser="" series="" serol="" serolog="" severa="" severas="" si="" sido="" siempre="" siendo="" signos="" siguiente="" siguientes="" silvestre="" silvestres:="" silvestres="" similar="" simult="" sin="" sintomatolog="" sist="" sitio="" sitios="" sobre="" sobreviene="" sociedad="" socorrerlo="" solari="" solo="" soluci="" somnolencia="" son="" sospechar="" 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