RABIA Mónica Ramos

RABIA O HIDROFOBIA
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Definición

Encefalomielitis vírica aguda con una letalidad en la práctica de 100%, causada por el Rhabdovirus del género Lyssavirus. Todos los miembros de este género guardan relación antigénica, pero por medio de los anticuerpos monoclonales se demuestra diferencia en la nucleocápside y en los patrones de proteínas superficiales, según la especie animal o el sitio geográfico del cual provino el virus.

Existen dos presentaciones clínicas: paralítica y agitada (furiosa, hidrofóbica).
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Reservorio
Todos los mamíferos son susceptibles a la enfermedad, pero los responsables del mantenimiento y propagación de la enfermedad en humanos son los carnívoros y los quirópteros (murciélagos), distinguiéndose dos ciclos de transmisión: el ciclo urbano ( virus de origen canino) y el ciclo silvestre (virus de origen carnívoros salvajes y quirópteros). En los países en desarrollo el perro sigue siendo el reservorio principal. En Chile, y gracias a la aplicación desde 1960 del Programa Nacional de Control de Rabia, se obtiene el control de la rabia urbana. Desde 1985 a la fecha, sólo se registran casos esporádicos, y desde 1972 no ha habido casos humanos transmitidos desde el perro. En 1996, y después de 25 años libres de casos humanos, se produce el último caso de rabia humana en Chile, el cual fue producido por un virus de origen murciélago. A la fecha actual, el último caso de rabia canina se produjo en 1997 y fue de origen murciélago.

Rara vez contraen la infección los animales herbívoros, conejos, ardillas de diversos tipos, ratas y ratones y en caso de mordedura por estos animales, la necesidad de vacunación antirrábica es excepcional y en caso de duda, debe ser consultada con el epidemiólogo o la enfermera encargada del PAI del Servicio de Salud respectivo.

Modo de transmisión
Inoculación de saliva infecciosa del animal enfermo, introducida a través de la mordedura o por rasguño o, excepcionalmente, por alguna lesión reciente de la piel contaminada por saliva que contiene el virus rábico. En teoría, la transmisión de una personas a otra es posible, porque la saliva de la persona infectada puede contener el virus, aunque nunca se ha comprobado tal situación.
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Período de incubación
En el ser humano generalmente es de 2 a 8 semanas aunque a veces puede ser de sólo 5 días o durar 1 año o más, dependiendo de las siguientes condiciones: 1.Sitio de la inoculación 2. Inervación del sitio de inoculación 3. Número de partículas virales inoculadas 4. Distancia entre el cerebro y la zona de la mordedura 5. Factores inmunológicos y otros.
El período de incubación en el perro es de 10 días a varios meses, pero la secreción de saliva infecciosa comienza 5 días antes de la aparición de los signos, en esto se fundamenta la observación del animal por 10 días después de la mordedura.

Periodo de Transmisibilidad
En los perros y gatos (ciclo urbano) de 3 a 10 días antes de que comiencen los signos clínicos (rara vez más de 3 días) y durante todo el curso de la enfermedad. En el ciclo silvestre se desconoce la duración.
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Cuadro clínico
En el ser humano, el cuadro clínico suele ser precedido por una sensación de angustia, cefalea, fiebre, malestar general y alteraciones sensitivas indefinidas que a menudo guardan relación con el sitio de una herida anterior, provocada por la mordedura de un animal. La enfermedad evoluciona hasta la aparición de parestesia o parálisis, con espasmo de los músculos de la deglución cuando se intenta tragar, lo que provoca miedo al agua (hidrofobia), después surgen delirios y convulsiones, y finalmente la muerte.Sin intervención médica la enfermedad suele durar de 2 a 6 días, y a menudo la muerte sobreviene a consecuencia de parálisis respiratoria.En el perro o en el gato agresores sometidos a observación clínica durante 10 días a partir de la fecha de la agresión, los signos clínicos a observar son: 1. Cambios de conducta (retraimiento, trastornos del apetito)2. Excitación, agresividad e inquietud3. Fotofobia y anisocoria 4. Mirada perdida 5. Hiperacusia 6. Parálisis faríngea progresiva 7. Dificultad para tragar 8. Alteración motora 9. Temblores 10. Postración 11. Muerte

Medidas de control de la transmisión de la Rabia al ser humano La indicación de tratamiento a las personas expuestas está basada en la aplicación de criterios que deben ser analizados individualmente en cada caso de exposición, la cual debe ser investigada con los datos aportados por la persona expuesta o su acompañante. Los criterios mínimos a considerar son los siguientes: 1. Especie de animal involucrado: este es el criterio más importante en la decisión de tratamiento, y se basa en la situación epidemiológica actual de la Rabia 2. Antecedentes del animal agresor 3. Circunstancias de la exposición 4.Observación del animal mordedor 5. Confirmación del diagnóstico por el laboratorio 6. Antecedentes de tratamientos anteriores

Medidas preventivas generales

Vacunación de todos los perros y gatos.·Control de los animales vagos.·Evitar contacto con animales sospechosos con las siguientes características: 1. Los que muerden sin provocación, sean éstos domésticos o silvestres 2. Los que mueren sin causa aparente 3. Los que mueren con signos neurológicos 4. Los que mueren por atropellamiento (disfunciones neurológicas del animal lo hacen menos hábil)5. Todos los murciélagos (quirópteros) ·

Procedimiento post exposición 1. Inmediatamente después de producirse la exposición, lavar el sitio de exposición con abundante agua y jabón, aplicando luego solución antiséptica: alcohol, solución yodada, etc. En estudios con animales se ha demostrado que sólo con esta medida, disminuye la tasa de infección en un 90%. 2. Detención y observación clínica durante 10 días de los perros y gatos aparentemente sanos que hayan mordido a una persona. Otros animales no deben ser observados, pues no hay información de signos confiables de la enfermedad en ellos.3. Los perros y gatos que presenten signos sospechosos de la enfermedad, (ver cuadro clínico) deben ser inmediatamente sacrificados, para buscar el virus de la rabia.4. Si el animal era infectante en el momento en que ocurrió la mordedura, los signos de Rabia aparecerán en el animal puesto en observación) por lo regular en el término de 5 a 8 días, acompañados de un cambio de conducta, excitabilidad o parálisis, seguidos de la muerte.5. Envío inmediato al laboratorio, de las cabezas intactas de los animales sospechosos de haber muerto por rabia, empacadas en hielo (No congeladas).

Vacunación

En Chile se ha usado la vacuna CRL (vacuna Fuenzalida Palacios, producida en cerebro ratón lactante), elaborada por el Instituto de Salud Pública.

Esta vacuna no ha producido eventos adversos de tipo neurológico en más de 40 años de uso.

A contar del año 2003, el Ministerio de Salud descontinuará el uso de la vacuna CRL y en su reemplazo se usará vacuna antirrábica de cultivo celular en células Vero. Esta vacuna es de reconocida seguridad y su inmunogenicidad es mayor que la vacuna de la vacuna CRL.

Características de las vacunas antirrábicas de cultivo celular ·Antecedentes

Las líneas celulares más frecuentemente utilizadas para desarrollar este tipo de vacuna antirrábica son: Células diploides humanas (cepa vacunal virus Pitman Moore3-1503-3M) y células Vero (cepa Wistar PM/WI 38-1503-3M), esta última es la que se comenzará a usar en el Programa de Control de la Rabia Humana. Existe también en el mercado la vacuna de virus cultivado en células embrionales de pollo, cepa flury LEP.
Vacuna preparada en células Vero: composición para una dosis vacunante
Vacuna rábica liofilizada, cepa Wistar Rabies PM/WI 38-1503-3M producida sobre células Vero.
Inactivada y Purificada

Ø Excipientes: maltosa, albúmina placentaria humana.

Ø Solvente: Cloruro de Sodio 2.0 mg

Ø Agua para preparaciones inyectables c.s.p.: 0.5 ml.

Ø El virus contenido en la vacuna está inactivado con beta-propionolactona.

Ø La vacuna presenta trazas de estreptomicina y neomicina.

Ø Esta vacuna tiene una potencia igual o mayor de 2,5 U.I. por dosis (Test de potencia de la NIH)
Presentación Frasco ampolla con una dosis de vacuna liofilizada y 1 jeringa con 0.5 ml de solvente. Vía de Administración Intramuscular, en el músculo deltoides.
Almacenamiento, conservación y transporte Entre +2 y +8ºC. No congelar Una vez reconstituida, usar inmediatamente.
Contraindicaciones La vacunación post exposición no tiene contraindicaciones, dada la evolución fatal de la enfermedad. En caso de vacunación pre exposición de refuerzo, es preferible postergar la vacunación si la persona está cursando un cuadro febril o está embarazada.
Precauciones especiales de uso La vacuna debe utilizarse con prudencia en caso de existir antecedentes de alergia a la Neomicina y Estreptomicina.
Interacciones medicamentosas El tratamiento con corticoides y drogas inmunosupresoras, pueden hacer fracasar la vacunación, lo mismo que ser portadores de inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Se pueden administrar simultáneamente con otras vacuna, siempre que se tenga la precaución de usar un sitio de inyección y jeringa diferente.
Eventos Adversos Locales: dolor, induración o eritema en el sitio de inyección
Generales: raramente se presenta fiebre o linfadenopatías.
InmunogenicidadDespués de 14 días de iniciada la vacunación, el 100% de las personas vacunadas muestran seroconversión (anticuerpos protectores) y en la mayoría, los niveles de anticuerpos son detectables a los 7 días post vacunación. Indicaciones de vacunación ·

Vacunación pre-exposición

Se usa para las siguientes personas expuestas a riesgo de infección:

1. Veterinarios (incluyendo los estudiantes), y sus asistentes,

2. Personal de laboratorio que trabajen con virus rábico,

3. Taxidermistas y cuidadores de animales,

4. Guardias de caza y cazadores,

5. Visitantes a zonas de alta endemia y con riesgo de exposición

Esquema de vacunación pre- exposición

Días 0-7 y 28 y primer refuerzo al año Revacunación cada 3 años

Vacunación post-exposición

Todas estas indicaciones se aplican igualmente para adultos y niños de cualquier edad.
Personas expuestas:

1. Persona mordida, rasguñada o lamida por un animal con signos sospechosos de rabia o diagnosticado rabioso.
2. Persona mordida por un animal vago que muera
3. Persona mordida por un animal vago desaparezca posterior a la mordedura, especialmente si el animal no fue provocado.
4. Persona mordida por un animal silvestre carnívoro
5. Persona mordida o que haya estado en contacto con murciélagos (juego con murciélagos, manipulación a manos desnudas, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias y sin usar protección respiratoria, entrada de murciélagos a los dormitorios). ·
Dosis de vacuna post exposición: 1 dosis los días 0 -3 –7 –14 y 28 (total 5 dosis)
Esquema rápido: Se usa en aquellos casos en que la vacunación se comienza en forma tardía o cuando la exposición es masiva a un animal identificado como rabioso.
El esquema es el siguiente.

Día 0: 2 dosis, usando deltoides derecho e izquierdo
Día 7: 1 dosis
Día 14: 1 dosis
Día 28: 1 dosis
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Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas

1. Menos de un año de haber sido vacunado: 1 dosis los días 0 y 3
2. Entre uno y cinco años de haber sido vacunado: una dosis los días 0 –3 y 7.
3. Mas de cinco años de haber sido vacunado: esquema completo (0-3-7-14 y 28 días)..
4. Las personas que no han completado el esquema de vacunación en exposiciones anteriores, independiente del tiempo que haya transcurrido entre esa exposición y la exposición actual deben recibir el esquema completo (5 dosis).
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Interrupción del esquema de tratamiento Toda interrupción constituye abandono de tratamiento, y es considerado un indicador negativo de gestión del programa. Cuando esto ocurre se debe reanudar el esquema a partir del momento del abandono, hasta completar el esquema. Por ejemplo, si recibió dos dosis, reiniciar con la tercera dosis, que corresponde al dia 7, continuando con la cuarta dosis 7 días mas tarde y la última, quinta dosis, 14 días después.
Lo anterior debe ser cumplido, aun cuando cerca del 100% de los vacunados seroconvierten con 2 o 3 dosis. Inmunización pasiva contra la Rabia

Existen dos tipos de inmunoglobulina antirrábica:

Inmunoglobulina antirrábica de origen humano

Inmunoglobulina antirrábica de origen equino (suero equino antirrábico)
Ninguna de estas formulaciones representa por si solas tratamiento antirrábico y ambas requieren uso de vacuna, siguiendo las indicaciones de vacunación mencionadas anteriormente. ·

Tratamiento con Inmunoglobulina Antirrábica de origen humano

En Chile, el uso de inmunoglobulina antirrábica de origen humano, se recomienda sólo en circunstancias especiales, y su uso debe ser acordado con la encargada del PAI o epidemiólogo del Servicio de Salud:


1. Personas expuestas a animales probadamente rabiosos, y que no fueron vacunados dentro de los primeros 10 días post-exposición.
2. Accidentes con exposición severa (grandes mordeduras) y alta sospecha de animal rabioso.

Modo de Administración

1. Se aplica una sola vez, a dosis de 20 UI por Kg de peso corporal.

2. Se infiltra la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura(s) y lo que resta se coloca por vía intramuscular en un lugar distinto al de la vacuna.
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Tratamiento con inmunoglobulina antirrábica de origen equino

En Chile su uso se limita a casos donde no se dispone de Inmunoglobulina Antirrábica de origen humano ( ver párrafo anterior)
Modo de administración

1. Se aplica una sola vez, a dosis de 40 UI por Kg de peso corporal.

2. Se infiltra la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura(s) y lo que resta se coloca por vía intramuscular en un sitio distinto al de la vacuna.
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Obtención de inmunoglobulina antirrábicaEn los casos excepcionales , y previa aprobación del Servicio de Salud (PAI, epidemiólogo), se debe solicitar al Stock Crítico del Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública de Santiago, de acuerdo al procedimiento establecido.

CONDUCTA A SEGUIR POST-EXPOSICIÓN.1
Es fundamental lavar la herida con abundante agua y jabón
2 Tipo de animal Que hacer con el animal Vacunar o no vacunar

Uso de Inmunoglobulina antirrábica (humano o equino).
3 Perro y gato Ubicable: Observar 10 días No ubicable: Animal no provocado No ubicable: provocada.4 Animal muerto: Enviar de inmediato cabeza para estudio No vacunar, hasta tener el resultado de la observación.5 Vacunar según esquema No vacunar4 No vacunar, decidir en base al resultado del estudio. 5 Sólo si el animal desarrolla síntomas
Murciélago Si es posible, enviar de inmediato para su estudio No ubicable No vacunar, hasta tener resultado del estudio. 5 Vacunar según esquema
Carnívoro silvestres: zorro,quique, puma,hurón, mono Si es posible, enviar de inmediato cabeza del animal para su estudio No ubicable No vacunar, decidir en base al resultado del estudio. 5 Vacunar según esquema Esperar resultado del estudioUso depende del resultado y características de la mordedura
Animales de abasto:Vacunos, equinos, etc No vacunar, a menos que la situación epidemiológica sea extraordinaria. 6
Roedores pequeños y lagomorfos:Ratas, ratones, conejos, liebres, cuyes,etc. No vacunar, a menos que la situación epidemiológica sea extraordinaria. 6 No
1. El tratamiento y vacunación post-exposición es gratuito en los Establecimientos públicos, la vacunación pre-exposición es pagada.
2 El lavado inmediato y completo de la zona de mordedura con abundante agua y jabón, evita en un 90% la tasa de infección, según estudios en animales expuestos.
3. El uso de inmunoglobulina antirrábica se reserva para aquellas personas que fueron expuestas a animales probadamente rabiosos y que no fueron vacunados dentro de los 10 primeros días post exposición, y en consulta con encargado del PAI o Epidemiólogo.
4.Tomar en consideración provocación. · Si existe seguridad que el ataque fue provocado ( ver algoritmo): No Vacunar. · Si existen casos de rabia canina en la región o si persiste la duda: Vacunar.
5.Si el estudio demora 7 o más días, citar para iniciar tratamiento. Si el resultado es informado como negativo, suspender tratamiento. El Instituto de Salud Pública demora 3 días hábiles en hacer el examen y todos los resultados positivos son faxeados . Los resultados negativos se envían por correo.
6.Es decir, se haya detectado circulación del virus rábico, a través de la vigilancia de rutina que realiza el Instituto de Salud Pública, en la especie animal involucrada y en la región de ocurrencia del accidente. Sólo hay casos extraordinarios informados en el mundo. Si la persona tiene antecedentes de inmunización incompleta, completar las 5 dosis en los días correspondientes, según el esquema.

TRATAMIENTO POST EXPOSICIÓN A MORDEDURAS DE PERROS O GATOS
¿ ESTA DISPONIBLE EL ANIMAL PARA LA OBSERVACIÓN O EL EXAMEN ?

NO
SI


RESULTADO DEL EXAMEN O DE LA OBSERVACIÓN AL CABO DE 10 DÍAS
OCURRIÓ LA MORDEDURA PORQUE EL ANIMAL FUE PROVOCADO*?







NO SI POSITIVO NEGATIVO
TRATAR INMEDIATAMENTE DE ACUERDO A ESQUEMA
NO TRATAR**
TRATAR INMEDIATAMENTE DE ACUERDO A ESQUEMA
NO TRATAR

TRATAMIENTO POST EXPOSICIÓN* Nº DE DOSIS VÍA ADMINISTRACIÓN OBSERVACIONES
Vacuna en células VeroTodas las vacunas de origen celular usan el mismo esquema de vacunación (células diploides, embrión de pollo, etc.) 5 dosis en total: Días: 0-37-14 y 28 Intramuscular en deltoides En niños usar cara anterior del muslo
Es aconsejable usar un esquema rápido de vacunación en aquellos casos de comienzo tardío, o de exposición masiva a un animal rabioso conocido, que consiste en aplicar el siguiente esquema:· Día 0: dos dosis, usando deltoides derecho e izquierdo · Día 7: una dosis· Día 14: una dosis· Día 28: una dosis
El uso, dosis, procedimiento para aplicar y obtención de la inmunoglobulina antirrábica de origen humano o equino debe ser conversado y acordado con la encargada del PAI o el epidemiólogo del servicio de Salud respectivo. Considerar su uso en: 1. Personas expuestas a animales probadamente rabiosos, vagos o silvestres y que no fueron vacunados dentro de los primeros 10 días post-exposición.2. Accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal rabioso.
Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas:Menos de un año de haber sido vacunado: una dosis los días 0 y 3Entre uno a cinco años de haber sido vacunado: una dosis los días 0, 3 y 7Mas de cinco años de haber sido vacunado: esquema completo (0,3,7,14 y 28 días)
Encargada PAI Servicio Salud:_________________________________________________________________Epidemiólogo: ______________________________________________________________________________
· El abandono del tratamiento deja sin protección· Dada la gravedad de la enfermedad, no existen contraindicaciones para la Vacuna
*Animal provocado se refiere a situaciones en que el perro reacciona por algún estímulo realizado por la persona , que hace que el animal lo agreda mordiéndolo. (Por ejemplo: Molestarlo mientras se alimenta, alimentar, acariciar a un animal desconocido, invadir su territorio, etc)
**Ante cualquier duda: VACUNAR
No olvidar que las personas que hayan recibido vacuna contra el tétanos hace 10 o más años deben revacunarse nuevamente
PAI-MINSAL