Anotaciones para la historia de la poliomielitis.
Enrique Laval R.
Ex Director del Hospital de Enfermedades Infecciosas, Santiago de Chile.
En el New York Journal del 27 de junio de 1916, se escribía: “la extraña epidemia de parálisis que ha causado catorce muertes durante el mes, ha sido atribuida por los médicos a la persistente humedad de esta primavera y comienzos del verano. Más de cien personas de Brooklyn la padecen y se dice que es endémica en Büdgeport y Filadelfia. Está claro en el pensamiento de la mayoría de los médicos -dice uno de los principales facultativos- que el mal es endémico y que el germen existe en el aire, en el polvo de la ciudad o de cualquier otra parte. El único medio de extirpación es la luz solar. El germen se ha originado probablemente en el largo período de humedad y se ha extendido rápidamente, siendo infeccioso pero no contagioso”.
Esta fue la primera manifestación pública referente a la epidemia de poliomielitis que se desencadenó en la zona noreste de los Estados Unidos de Norteamérica en el verano de 1916, con 27 mil enfermos, niños en su mayoría, falleciendo seis mil individuos y de los sobrevivientes muchos quedaron inválidos para toda su vida.
Existe evidencia de que se trata de una enfermedad muy antigua, siendo casi seguro que fue conocida por los egipcios, 1600 a.C., pues en los bajo relieve descubiertos en la pirámide Zakkar, se destacan esculpidos claramente en piedra, jóvenes con las secuelas de la enfermedad. En el Renacimiento, las parálisis resultantes de la poliomielitis, se encuentran representadas en “La procesión de los lisiados” de la pintura de Hyeronimus Bosch. A pesar de su aparente antigüedad y confundida durante largos años con diver-
sas parálisis, la primera descripción, aunque muy rudimentaria, como una unidad noso-lógica, fue efectuada en 1784 por el médico inglés Miguel Underwood, en su Tratado de Enfermedades de los Niños. Con posterioridad (1835), Badham, caracterizó mejor la enfermedad, pero fue el médico ortopedista alemán Jacobo Von Heine (1800-1879), quien se dedicó a determinar los diferentes tipos de parálisis encontrados por él y las razones de esas deformaciones, vaciando su experiencia en un trabajo publicado en Stuttgart en 1840 bajo el título de “Observaciones sobre los estados de parálisis de las extremidades inferiores y su tratamiento”. Veinte años después, en otra publicación, le dio el nombre que iba a perdurar por largos años, parálisis infantil espinal, porque la observó exclusivamente en los niños o personas que la habían adquirido en la infancia1,2.
En 1855, Duchenne de Boulogne sur Mer, publicó en París, su célebre memoria “De la paralysie atrophique graisseuse de l`enfance”, en la cual dio una descripción bastante aproximada de la enfermedad3.
La condición epidémica no se conoció hasta 1890, cuando el pediatra Oskar Medin describió la historia natural de la poliomielitis aguda y las complicaciones neurológicas durante epidemias en Escandinavia, comenzando a denominársele Enfermedad de Heine-Medin.
En 1866, Prévost ya había señalado que las parálisis se debían a lesiones en las células de las astas anteriores de la médula espinal, las que según Medin, podía comprometer también la región bulbar.
El carácter epidémico fue confirmado en 1907 por Vickmann. Tras ello se inició el estudio detenido del virus causal, con las experiencias en 1909 de Flexner, Lewis, Landsteiner y Popper, por medio de la inoculación de suspensiones de médula espinal humana en monos, que presentaron el cuadro típico de una parálisis fláccida, confirmando la transmisibilidad del proceso4.
Los progresos continuaron en forma lenta hasta el importante descubrimiento en 1949 de Enders, Weller y Robbins, que los polio-virus podían propagarse in vitro en cultivos de tejidos embrionarios humanos de origen no nervioso y en 1950, de la acción citopa-togénica del virus sobre las células cultivadas in vitro.
Estos hallazgos permitirían el desarrollo de vacunas con virus inactivado de Salk (por vía subcutánea) y de virus atenuado de Sabin (oral).
Bodian fue el primero en reconocer que había tres serotipos diferentes de poliovirus. En 1954, durante una gran epidemia de Toronto, en un estudio sobre más de 800 casos de poliomielitis fue posible separar los tres tipos pertenecientes al grupo de los Picornavirus: el tipo I Brunhilde (denominado así por el nombre de la mona en que fue aislado), el tipo II Lansing (nombre de la ciudad en el estado de Michigan) y el tipo III León (apellido del enfermo, en Los Angeles, California), los que tienen inmunidad cruzada parcial, predominando, claramente, el tipo I.
No existe reservorio extra-humano, estando constituida la fuente infectante por los enfermos clínicos, por los asintomáticos o inaparentes (90 a 95%) y portadores, que predominan en los lactantes preescolares, eliminándose el virus, fundamentalmente, por las deposiciones1,5.
La variedad clínica más frecuente de la enfermedad es la llamada “poliomielitis abortiva (4 a 8%); en ella hay síntomas generales (fiebre, cefalea, intranquilidad, malestar general) y los que corresponden a la multiplicación viral en el tracto digestivo (odi-nofagia, náuseas, vómitos, constipación o diarrea). Todo esto dura alrededor de tres días y el diagnóstico de poliomielitis abortiva es muy difícil, aún en períodos epidémicos. En algunos individuos (0,5 al 1%), después de lo ya descrito, ocurre un período de laten-cia, seguido de la instalación de un cuadro febril y síndrome meníngeo, con mejoría espontánea al cabo de dos a diez días, constituyendo la llamada “poliomielitis no paralítica o meníngea”. Muy pocos individuos tienen parálisis (0,5 a 1%), las que pueden aparecer después de la sintomatología de las fases abortiva y /o meníngea, o bien, sin ningún síntoma premonitor.
Es necesario señalar que, ocasionalmente, en el curso de la poliomielitis espinal, se producía compromiso de la musculatura respiratoria, con parálisis de los músculos intercostales, constituyéndose una parálisis respiratoria de tipo espinal. En estos casos, la indicación terapéutica precisa era el uso de un sistema de respiración artificial (“pulmón de acero”). Recordemos que el factor más importante que condicionaba la aparición de parálisis en los individuos infectados por los poliovirus era la edad, en el sentido de que a mayor, aumentaba la frecuencia e intensidad de aquellas.
La forma más grave y por consiguiente con más letalidad, era la localización bulbar, en que se alteraban las células de los núcleos grises bulbo-protuberanciales, con aparición de parálisis de nervios craneanos, arritmia cardíaca y respiratoria, la que podía llegar al cese de la respiración y muerte por asfixia. En esta forma de compromiso respiratorio bulbar, no estaba indicado el uso del “pulmón de acero”6-8.
Horstmann y Bodian, en forma independiente, dieron cuenta de la producción de viremia temprana en la infección, lo que explicaría la fase sistémica de la enfermedad y de la diseminación del virus hacia el sistema nervioso central por vías no nerviosas.
La implantación del uso de las vacunas ya mencionadas, especialmente la de Sabin, en forma controlada y con seguimiento eficiente, permitió la erradicación de la enfermedad en muchos países1,5.
En Chile, se realizaron numerosos aislamientos de virus polio a partir de 1953. La tipificación de las cepas aisladas reveló la existencia de los tres tipos antigénicos de virus, con predominio del tipo I y las encuestas serológicas demostraron la gran difusión que tenía en nuestro medio la infección por dichos virus, ya que una alta proporción de los sueros poseía anticuerpos neutralizantes, la que aumentaba en relación directa con la edad. La infección se producía precozmente: a los diez años el 90% de la población tenía anticuerpos contra los tres tipos de virus8.
La preocupación por la poliomielitis en el país, si bien antigua, distaba mucho de haber sido sistemática. Inspirado por los doctores Gregorio Amunátegui y Eugenio Díaz Lira, Gonzalo Moraga Fuenzalida le dedica su memoria de licenciado en 1913, relatando haber observado unos 80 casos en dos años “y que la Clínica Nerviosa de Chile (así la llama), ha practicado tratamiento eléctrico en 53 niños entre 1909 y 1912”. Honorio Herrera, que también eligió este tema para su tesis, en 1917, apenas relata siete casos, y en la realizada por Ernesto Prieto Trucco, en el año 1928, hay referencia sólo a los enfermos tratados quirúrgica y ortopédicamente.
El doctor Hugo Lea-Plaza habría sido el primero en describir una epidemia de unos 30 enfermos paralíticos entre noviembre de 1921 y mayo de 19229,10.
La información oficial proporcionada por los Anuarios del Servicio Nacional de Salud “descansa en los casos notificados a la autoridad correspondiente, entre los cuales hay un mínimo de enfermos no paralíticos y muy pocos con parálisis transitorias”. Según lo señala Ernesto Medina “a partir de estas cifras pudiera pensarse -y tal ha sido la interpretación de algunos autores- que la poliomielitis en Chile fue más bien esporádica en los primeros 30 años del siglo XX; que desde 1935 comenzó a hacerse endémica y a partir de 1945, adquirió un carácter francamente epidémico, con brotes regulares que afectaron de preferencia nuestras grandes agrupaciones urbanas11.
En 1948, el profesor Hernán Romero, pronosticaba “con todas las reservas que obliga la inevitable información incompleta, cabe suponer que Chile ha dejado atrás la fase de los casos esporádicos, se halla todavía en la endémica y tal vez en el punto en que las epidemias van adquiriendo volumen progresivo. Si así fuera, deberían aparecer en el futuro próximo, brotes de consideración y gravedad mayor, con aumento consecutivo de la letalidad y desplazamiento de la distribución hacia edades posteriores”9.
Fue así como en 1949 la notificación de casos llegó a 292 (tasa de 4,5/100.000), alcanzando a 653 en 1950 (tasa de 10,9/100.000), elevándose nuevamente las denuncias entre 1952-1956. En este último año se comprobaron 719 casos (tasa de 10,4/100.000). La letalidad entre 1949 y 1956, osciló entre 0,9 y 1,3/100.00010.
Hacia fines de 1961 se denunció en Santiago un número creciente de casos, hasta 90 semanales, totalizándose 648 en el país (tasa 8,3/100.000). La aparición de este intenso brote epidémico, obligó en noviembre de aquel año, a iniciar en ese momento la vacunación masiva anti-poliomielítica por vía oral, con un programa elaborado por el Subdepartamento de Protección de la Salud del Servicio Nacional de Salud, con la colaboración del doctor Albert Sabin. Se vacunaron 1.181.006 niños con virus polio tipo I y 1.345.942 con los virus tipo II y III. Las bases más importantes del programa fueron vacunar el 80% de los niños entre los tres meses y los siete años de edad; realizando primero la vacunación con el virus tipo I y completándola con los tipos II y III, administrados en forma simultánea, manteniendo los niveles útiles alcanzados por medios de la vacunación de los menores de un año, a partir del tercer mes de vida, con dosis de vacuna trivalente. La vacunación masiva con virus tipo I disminuyó en 72% el número de casos semanales a los 15 días de vacunación, para alcanzar, al mes siguiente, un 90% de reducción, lo que puso de manifiesto el éxito del programa por vía oral6,12-14.
El último brote de importancia en el país, ocurrió en el período entre agosto de 1969 y agosto de 1970, notificándose 205 casos y 54 fallecidos, con una tasa de morbilidad de 2,2/100.00010. Vergara, Vicente y Banfi hicieron el estudio de este episodio, comprobándose originado por virus polio tipo I. Analizaron 163 casos diagnosticados clínicamente y en 91 aislaron “virus entéricos”, de los cuales 84 correspondieron a cepas de polio-virus tipo I. El grupo más comprometido estuvo entre uno y cinco años. Más de 70% de los casos positivos no tenía vacunación anti-poliomielítica o ésta era incompleta. Las zonas central (Valparaíso-Colchagua) y sur (Curicó-Magallanes) fueron las más afectadas. Como los investigadores trabajaron sólo con los confirmados por aislamiento viral, el brote mencionado pudiera aparecer disminuido. Pero no debe olvidarse que la cifra de 163 enfermos parecería muy elevada para Chile, con ya varios años de vacunación anti-poliomielítica15.
Finalmente, en 1975, se notificaron los dos últimos casos de poliomielitis en el país 10.
Chile fue el tercer país del mundo en conseguir la erradicación de la poliomielitis, usando a partir de 1961, la vacuna Sabin: con la aparición de las vacunas orales que utilizan cepas de virus atenuados, seleccionadas por su capacidad de estímulo anti-génico, de multiplicación en el hombre, de casi nula o escasa viremia y ausencia de neurovirulencia. Se emplean vacunas trivalentes (mayor cantidad de dosis infectantes para el tipo I, seguida de tipo III y menor de tipo II) que, si bien tienen ventajas administrativas en su uso, poseen el inconveniente de la interferencia entre sí de los virus, con predominio del tipo III, que obliga a separar, por lo menos por dos meses, (3 y 5 meses de edad), la entrega de la primera y segunda dosis, efectuando una o más vacunaciones después. La inmunidad parece ser comparable en su duración a la enfermedad natural, por cuanto el mecanismo es similar. En medios hacinados y promiscuos se produce 40 a 80% de vacunación espontánea interfamiliar por pasaje de virus a otros niños a partir del lactante vacunado, lo que no presentaría problemas de regulación de la neuroviru-lencia16.
Se ha observado la aparición de parálisis poliomielítica asociada a la vacuna oral, con una frecuencia mundial de 1 por 19 millones. En Chile, se comunicó esta eventualidad entre 1986 y 1992, en cuatro lactantes, atendidos en los hospitales Luis Calvo Mackenna y Ezequiel González Cortés17,18.
En 1991, se notificó el último caso de poliomielitis en las Américas y en 1994, la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis, declaró América libre de la transmisión del poliovirus salvaje. La vigilancia exhaustiva de las parálisis fláccidas agudas ha sido un componente clave en el proceso de notificación, ya que si aquélla es de mala calidad, con cobertura de vacunación bajo 95%, “representa una puerta abierta para la circulación del virus polio, ya sea salvaje (importación) o derivado de la vacuna”19.
En 2003 y 2004, se confirmó la circulación de poliovirus salvaje en países de Asia y África. Nigeria, uno de los seis países endémicos, informó el año 2004, un total de casos cuatro veces superior al 2003, por lo que se inició una campaña de vacunación sin precedentes, con la finalidad de detener la transmisión del virus que amenazaba los avances conseguidos en la erradicación de la poliomielitis del mundo20.
Referencias
1.- Laval M E. Poliomielitis. Curso de Historia de la Medicina. 1957 (inédito).
2.- Top F H. Poliomyelitis. Communicable Diseases. P. 710-77. Ed. The C.V. Mosby Company. St. Louis. USA. 1955.
3.- Devobe G M, Achard C H. Manuel de Médecine. Maladies du System Nerveux. T.III. Paralysie infantile. p. 655-69. Ed. Rueff et Cie. Paris. France. 1897.
4.- Harries E H R, Mitman M. Poliomyelitis Clinical Practice in Infectious Diseases. P.424-49. Ed. E. and S. Livingstone. LTD. Edinbourgh. Great Britain. 1951.
5.- Mandell G L. Enfermedades Infecciosas. T.II.p. 1435-1442. Poliomielitis. Ed. Médica Panamericana. Bs Aires. Re. Argentina. 1991.
6.- Salcedo S M, Laval R E. Poliomielitis. 1964. (inédito).
7.- Caballero E, Del Río L, Lavín J, Baeza D F, Bolzman R, Topelberg S. Poliomielitis. Experiencia recogida en 1964 en el Hospital Arriarán y su comparación con 60 casos del año 1961. Rev Chil Pediat 1964; 35: 443-6.
8.- Horwitz A. Poliomielitis. Simposio. Rev Méd Chile 1955; 83: 407-33.
9.- Romero C H, Armijo R. Poliomielitis: aspectos epidemiológicos y sanitarios. Rev Chil Pediat 1948; 19: 389-417.
10.- Reppeto D G, Abarca V K, Concha B M, Giaconi G J. Enfermedades Infecciosas Inmunoprevenibles. p. 263-77. Ed. Univ. Católica de Chile. 2003. Santiago de Chile.
11.- Medina L E, Kaempffer A. Poliomielitis en Chile. 1ª parte. Rev Chil Pediat 1958, 29: 27-30.
12.- Ristori C, Boccardo H, Borgoño J M, Miranda M. Programa Nacional de Vacunación por vía oral contra la poliomielitis en Chile. 1962. Rev Méd Chile 1964; 92: 77-81.
13.- Boccardo H. La poliomielitis en Chile. Rev Méd Chile 1962; 309-11.
14.- Bravo A L, Ristori C, Alvarado R, Boccardo H, Borgoño J M, Bravo J, Carrillo B, Muñoz S. Vacunaantipoliomielítica oral en Chile tipo I. Rev Méd Chile 1962; 90: 839-43.
15.- Vergara M J, Vicente M, Banfi A. Poliomielitis en Chile. Brote de polio. Agosto 1969-Agosto 1970. Estudio de Laboratorio. Rev Chil Pediat 1971; 92: 239-43.
16.- Biblioteca Digital de la Universidad de Chile.- Poliomielitis. Situación actual. P- 1-4. (sin fecha).
17.- González E, Cordero J. Poliomielitis asociada a vacuna: dos casos clínicos.
18.- Chávez A, Norambuena R X, González E, Castellanos B M. Poliomielitis paralítica asociada a vacuna. Presentación de dos casos. Rev Chil Infect 1999; 16:127-32.
19.- Vigilancia epidemiológica de las Parálisis Fláccidas Agudas. El Vigía 1999; 2: 16. 20.- Burgos A. Parálisis fláccida aguda. El Vigía 2004; 8: 41.
viernes, 27 de mayo de 2011
jueves, 26 de mayo de 2011
CRONOLOGÍA DE LA ERRADICACIÓN DE LA PESTE BOVINA
ERADICATING RINDERPEST: moments in time
Rinderpest has been described and documented on as early as the Antiquity. The term Rinderpest means bovine plague and rightly reflects the devastation the disease brings to affected animal populations, to people’s livelihoods, and consequently, to entire economies.
1711 Dr Lancisi, physician of Pope Clement XI developed first recorded disease control strategies against rinderpest. Today they are still best practices in animal disease control.
1761 Creation of the first veterinary school in France
1924 Creation of the Office International des epizooties (today’s World Organisation for Animal Health) to coordinate scientific knowledge for the control of rinderpest and other animal diseases.
1945 Creation of the FAO United Nations’ Food and Agriculture Organisation
1957 Veterinary scientific research led by Dr Walter Plowright developed a stable, safe and cheap rinderpest vaccine
1980’s Resurgence of rinderpest in Africa, the Middle-East and South Asia.
1989 Expert consultation on Rinderpest Surveillance Systems : the OIE created a three-stage pathway “OIE Pathway” for countries to be officially recognized as free from the disease by the organization.
1992 Launch of the Global rinderpest eradication programme (GREP) by the FAO which set 2010 as an objective for final eradicat ion – The OIE Pathway is fully included into the GREP.
2001 Last reported outbreak of rinderpest in cattle in Kenya
MAY 2011 Final vote of last official free-status recognitions at the OIE’s 79th General Session in Paris, France.
Rinderpest has been described and documented on as early as the Antiquity. The term Rinderpest means bovine plague and rightly reflects the devastation the disease brings to affected animal populations, to people’s livelihoods, and consequently, to entire economies.
1711 Dr Lancisi, physician of Pope Clement XI developed first recorded disease control strategies against rinderpest. Today they are still best practices in animal disease control.
1761 Creation of the first veterinary school in France
1924 Creation of the Office International des epizooties (today’s World Organisation for Animal Health) to coordinate scientific knowledge for the control of rinderpest and other animal diseases.
1945 Creation of the FAO United Nations’ Food and Agriculture Organisation
1957 Veterinary scientific research led by Dr Walter Plowright developed a stable, safe and cheap rinderpest vaccine
1980’s Resurgence of rinderpest in Africa, the Middle-East and South Asia.
1989 Expert consultation on Rinderpest Surveillance Systems : the OIE created a three-stage pathway “OIE Pathway” for countries to be officially recognized as free from the disease by the organization.
1992 Launch of the Global rinderpest eradication programme (GREP) by the FAO which set 2010 as an objective for final eradicat ion – The OIE Pathway is fully included into the GREP.
2001 Last reported outbreak of rinderpest in cattle in Kenya
MAY 2011 Final vote of last official free-status recognitions at the OIE’s 79th General Session in Paris, France.
PESTE BOVINA: NO MATARÁ MÁS! OIE 2011
La peste bovina no matará más
La Vía de la OIE para el reconocimiento de los países libres de peste bovina abrió el camino para la declaración mundial de erradicación por los países miembros de la FAO en junio París, 25 de mayo de 2010 – Los Delegados nacionales de los Miembros de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) declararon hoy que la peste bovina, una de las enfermedades más mortíferas de los bovinos y varias otras especies animales, ha sido erradicada de la superficie del planeta.
En su 79ª Sesión General anual en París, Francia, los Delegados nacionales de los Miembros de la OIE adoptaron por unanimidad la Resolución 18/2011 que, tras el control exhaustivo por la OIE con la colaboración de la FAO, ha reconocido oficialmente libres de peste bovina a los 198 países y territorios del mundo con animales sensibles.
La “Vía de la OIE contra la peste bovina” establecida inicialmente en tres etapas para el reconocimiento oficial por la Organización de los países libres de la enfermedad se inició en 1989, y a partir de 1994, se hizo en paralelo con en el Programa Mundial de Erradicación de la Peste Bovina (PMEPB) coordinado por la FAO en colaboración con la OIE y el Organismo Internacional de Energía Atómica de las Naciones Unidas (AIEA).
En febrero de 2011, los expertos de la OIE encargados de recomendar el reconocimiento del estatus sanitario en el marco del procedimiento para la peste bovina validaron el reconocimiento de la situación libre de los últimos ocho países.
Con el considerable apoyo de parte de donantes como la Unión Europea a los países que reunían los requisitos, estos mecanismos de cooperación y coordinación internacionales han cumplido una función esencial en la promoción de la erradicación mundial de la enfermedad, en particular en los países más pobres.
En junio, los 192 Países Miembros de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) adoptarán igualmente, en la 37ª Conferencia de la FAO que se celebrará en Roma (Italia) del 25 de junio al 2 de julio de 2011, una Resolución relativa a la Declaración de la erradicación mundial de la peste bovina y la implementación de medidas de seguimiento para preservar dicha erradicación a nivel mundial a través de la cual se reconocerá este destacado logro mundial y la fructuosa colaboración entre muchos gobiernos, organizaciones regionales e internacionales, la profesión veterinaria y la comunidad científica.
“Hoy asistimos a un evento histórico, ya que la peste bovina es la primera enfermedad animal erradicada por la humanidad” declaró el Dr. Bernard Vallat, Director General de la OIE. “Se trata de un importante avance, no solo de la ciencia, sino de las políticas de cooperación entre las organizaciones internacionales y con el conjunto de la comunidad internacional. Ante todo, es un éxito de los servicios veterinarios y de toda la profesión veterinaria, ya que la escasez de recursos a disposición de los servicios veterinarios en varios países infectados constituía un importante obstáculo al control progresivo de la peste bovina” añadió.
“La peste bovina ha sido una de las prioridades de la FAO en sus esfuerzos para combatir el hambre y mejorar las condiciones de vida a través de la agricultura” comentó Ann Tutwiler, la Directora General Adjunta de la FAO para el conocimiento. “Con la erradicación de la enfermedad en los animales vivos, la producción ganadera en el mundo se ha vuelto más segura así como la subsistencia de millones de ganaderos. Son unas lecciones muy importantes que cabe recordar en la lucha contra otras enfermedades animales.”
“En esta lucha histórica contra una de las enfermedades más temidas por los criadores de todo el mundo, la acción conjunta de la comunidad científica veterinaria, de las organizaciones internacionales y regionales, los gobiernos y los criadores ha sido absolutamente crucial. He tenido el orgullo de participar en este esfuerzo y me honra en particular haber presentado oficialmente el informe que hoy sella el fin de la peste bovina”, comentó el Dr. William Taylor, presidente del Comité mixto OIE/FAO de expertos en peste bovina.
La etapa siguiente
La fase ulterior a la erradicación que acaba de comenzar también plantea un reto. Aunque el virus de la peste bovina ya no circula entre los animales vivos, sigue presente en una serie de laboratorios, principalmente para la producción de vacunas en caso de que la enfermedad reaparezca de forma accidental o debido a un acto de intencional.
La FAO y la OIE trabajan en la preparación y aplicación de recomendaciones y directrices para el confinamiento del virus a efectos de la investigación o de la producción de vacunas, en total respeto de las medidas adecuadas de seguridad biológica.
Más sobre la enfermedad
El término peste bovina significa plaga bovina y refleja directamente la devastación que causa la enfermedad entre las poblaciones de animales domésticos y salvajes, sobre los medios de subsistencia de la gente y, en consecuencia, sobre la economía local o nacional entera.
La peste bovina, también conocida como plaga del ganado, es una enfermedad vírica contagiosa que afecta a diversos animales biungulados salvajes y domésticos, principalmente bóvidos y bufálidos. La enfermedad es causada por un virus de la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus. Algunas especies de animales biungulados salvajes y domésticos, incluidos los ovinos y caprinos, pueden presentar síntomas más leves de la enfermedad una vez infectados, pero la tasa de mortalidad puede alcanzar hasta el 100 % en los rebaños de bóvidos o bufálidos altamente sensibles.
La peste bovina era conocida antes de la era romana. La enfermedad ocasionó la muerte de centenares de millones de bovinos en Europa, Asia y África.
Un brote de peste bovina en Bélgica en 1920 impulsó la cooperación internacional para el control de las enfermedades animales y fue uno de los factores conducentes al establecimiento de la OIE en 1924.
El anuncio de la erradicación coincide con el 250 aniversario de la creación de la profesión veterinaria en Lyon, Francia, y esta victoria marca un hito histórico para la profesión veterinaria!
La Vía de la OIE para el reconocimiento de los países libres de peste bovina abrió el camino para la declaración mundial de erradicación por los países miembros de la FAO en junio París, 25 de mayo de 2010 – Los Delegados nacionales de los Miembros de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) declararon hoy que la peste bovina, una de las enfermedades más mortíferas de los bovinos y varias otras especies animales, ha sido erradicada de la superficie del planeta.
En su 79ª Sesión General anual en París, Francia, los Delegados nacionales de los Miembros de la OIE adoptaron por unanimidad la Resolución 18/2011 que, tras el control exhaustivo por la OIE con la colaboración de la FAO, ha reconocido oficialmente libres de peste bovina a los 198 países y territorios del mundo con animales sensibles.
La “Vía de la OIE contra la peste bovina” establecida inicialmente en tres etapas para el reconocimiento oficial por la Organización de los países libres de la enfermedad se inició en 1989, y a partir de 1994, se hizo en paralelo con en el Programa Mundial de Erradicación de la Peste Bovina (PMEPB) coordinado por la FAO en colaboración con la OIE y el Organismo Internacional de Energía Atómica de las Naciones Unidas (AIEA).
En febrero de 2011, los expertos de la OIE encargados de recomendar el reconocimiento del estatus sanitario en el marco del procedimiento para la peste bovina validaron el reconocimiento de la situación libre de los últimos ocho países.
Con el considerable apoyo de parte de donantes como la Unión Europea a los países que reunían los requisitos, estos mecanismos de cooperación y coordinación internacionales han cumplido una función esencial en la promoción de la erradicación mundial de la enfermedad, en particular en los países más pobres.
En junio, los 192 Países Miembros de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) adoptarán igualmente, en la 37ª Conferencia de la FAO que se celebrará en Roma (Italia) del 25 de junio al 2 de julio de 2011, una Resolución relativa a la Declaración de la erradicación mundial de la peste bovina y la implementación de medidas de seguimiento para preservar dicha erradicación a nivel mundial a través de la cual se reconocerá este destacado logro mundial y la fructuosa colaboración entre muchos gobiernos, organizaciones regionales e internacionales, la profesión veterinaria y la comunidad científica.
“Hoy asistimos a un evento histórico, ya que la peste bovina es la primera enfermedad animal erradicada por la humanidad” declaró el Dr. Bernard Vallat, Director General de la OIE. “Se trata de un importante avance, no solo de la ciencia, sino de las políticas de cooperación entre las organizaciones internacionales y con el conjunto de la comunidad internacional. Ante todo, es un éxito de los servicios veterinarios y de toda la profesión veterinaria, ya que la escasez de recursos a disposición de los servicios veterinarios en varios países infectados constituía un importante obstáculo al control progresivo de la peste bovina” añadió.
“La peste bovina ha sido una de las prioridades de la FAO en sus esfuerzos para combatir el hambre y mejorar las condiciones de vida a través de la agricultura” comentó Ann Tutwiler, la Directora General Adjunta de la FAO para el conocimiento. “Con la erradicación de la enfermedad en los animales vivos, la producción ganadera en el mundo se ha vuelto más segura así como la subsistencia de millones de ganaderos. Son unas lecciones muy importantes que cabe recordar en la lucha contra otras enfermedades animales.”
“En esta lucha histórica contra una de las enfermedades más temidas por los criadores de todo el mundo, la acción conjunta de la comunidad científica veterinaria, de las organizaciones internacionales y regionales, los gobiernos y los criadores ha sido absolutamente crucial. He tenido el orgullo de participar en este esfuerzo y me honra en particular haber presentado oficialmente el informe que hoy sella el fin de la peste bovina”, comentó el Dr. William Taylor, presidente del Comité mixto OIE/FAO de expertos en peste bovina.
La etapa siguiente
La fase ulterior a la erradicación que acaba de comenzar también plantea un reto. Aunque el virus de la peste bovina ya no circula entre los animales vivos, sigue presente en una serie de laboratorios, principalmente para la producción de vacunas en caso de que la enfermedad reaparezca de forma accidental o debido a un acto de intencional.
La FAO y la OIE trabajan en la preparación y aplicación de recomendaciones y directrices para el confinamiento del virus a efectos de la investigación o de la producción de vacunas, en total respeto de las medidas adecuadas de seguridad biológica.
Más sobre la enfermedad
El término peste bovina significa plaga bovina y refleja directamente la devastación que causa la enfermedad entre las poblaciones de animales domésticos y salvajes, sobre los medios de subsistencia de la gente y, en consecuencia, sobre la economía local o nacional entera.
La peste bovina, también conocida como plaga del ganado, es una enfermedad vírica contagiosa que afecta a diversos animales biungulados salvajes y domésticos, principalmente bóvidos y bufálidos. La enfermedad es causada por un virus de la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus. Algunas especies de animales biungulados salvajes y domésticos, incluidos los ovinos y caprinos, pueden presentar síntomas más leves de la enfermedad una vez infectados, pero la tasa de mortalidad puede alcanzar hasta el 100 % en los rebaños de bóvidos o bufálidos altamente sensibles.
La peste bovina era conocida antes de la era romana. La enfermedad ocasionó la muerte de centenares de millones de bovinos en Europa, Asia y África.
Un brote de peste bovina en Bélgica en 1920 impulsó la cooperación internacional para el control de las enfermedades animales y fue uno de los factores conducentes al establecimiento de la OIE en 1924.
El anuncio de la erradicación coincide con el 250 aniversario de la creación de la profesión veterinaria en Lyon, Francia, y esta victoria marca un hito histórico para la profesión veterinaria!
COMPORTAMIENTO DEL GATO
Dos Problemas Frecuentes de Comportamiento
Los gatos utilizan la vocalización principalmente para relacionarse y también para transmitir información. Los arañazos se pueden considerar así mismo una forma de comunicación o de expresión.
Los gatos, al igual que las personas, también necesitan comunicarse, con nosotros y con otros animales. Estamos más familiarizados con sonidos como el ronroneo y los gruñidos, pero hay muchos otros sonidos que los gatos pueden hacer, y gran variedad de motivos para vocalizar. Los arañazos también se pueden considerar como una forma de comunicación o de expresión (mediante feromonas), además de otras muchas razones perfectamente normales.
Maullidos
En cuanto a la vocalización, los gatos la utilizan principalmente para relacionarse, pero también para transmitir información. Así pues, un cambio en el comportamiento y vocalización del gato puede significar un inicio de alteración médica o una enfermedad incipiente que cursen con dolor. También puede ser la expresión de la muerte o partida de una persona o animal. En este último caso se deben mantener las mismas costumbres y dar más atenciones al gato.
Normalmente los gatos sanos maúllan en busca de atención, esperando una reacción del propietario en forma de comida, juegos, caricias, salir al exterior, o simplemente, atención. Otros de los principales desencadenantes de las vocalizaciones en estas mascotas son las tendencias dentro de las diferentes razas de gatos, como por ejemplo en el caso de las razas asiáticas, como la siamesa, que suelen ser más vocales. Para desanimar al gato a no maullar en estas circunstancias, simplemente hay que ignorarlo cuando lo hace. Cuando está callado y portándose bien es cuando hay que prestarle atención o darle un premio de comida o golosinas para reforzar esta conducta.
Si se trata de un gato al que se debe cambiar la costumbre de vivir fuera se aconseja esterilizarlo para quitar los impulsos de salir para buscar una pareja. Se deben crear programas de juegos para incrementar la actividad y el entretenimiento. Se pueden usar productos que dejen un olor indeseable para el gato alrededor de la puerta de salida.
Arañazos
Con respecto a los arañazos, primero hay que entender que es un comportamiento normal del gato. Por eso, nuestro objetivo no debe ser eliminar esta actividad, sino que lo haga en un lugar apropiado.
Los gatos también tienen sus preferencias, así que debemos considerar dónde están ubicados los objetos que el gato arañe, cuál es su textura, forma y la altura a la que araña. Después de haber encontrado un objeto que sea aceptable para ser arañado (poste de madera envuelto en cuerda, un tronco de madera o una tabla forrada con moqueta), hay que colocarlo cerca del lugar donde suele arañar (si se quiere desplazar a un lugar mejor, no debe moverse más de 10 cm cada día). Al mismo tiempo, se pueden cubrir los objetos que normalmente araña y que no se desea que lo haga con algo poco atractivo o incluso molesto, como por ejemplo cinta adhesiva de doble cara, papel de aluminio, hojas de papel de lija. También se pueden rociar con esencias de pino, eucalipto o limón diluidas.
Una buena forma de evitar las consecuencias del arañado es manteniendo un buen cuidado o higiene de las uñas. Se deben cortar aproximadamente cada dos o tres semanas. Para hacer esto, lo mejor es acostumbrar al gato a este tipo de manipulaciones gradualmente. Al cortar las uñas, se debe tener cuidado para no cortar la parte rosada, ya que sangrará y será doloroso, lo cual provocará reacciones agresivas.
Aunque sea molesto ese comportamiento, el castigo por sí solo no ayudará a solucionar el problema de los arañazos indeseados. De todas formas, el castigo debe aplicarse en el mismo momento que se descubre al gato arañando donde no debe, si no, no es efectivo. Para el castigo se puede utilizar por ejemplo un ruido fuerte o algo que haga acabar la conducta pero que no lo pueda asociar al propietario.
La desungulación tiene que ser la última opción. Debe evitarse ya que el gato necesita arañar para liberar energía, marcar el territorio y ejercitar sus músculos. Al eliminar la última falange, el gato se ve obligado a cambiar la postura de caminar afectando al movimiento. Existen también unas fundas o uñas postizas que se pueden aplicar constituyendo la mejor alternativa a la desungulación. Se trata de unas fundas transparentes que evitan que puedan dañar muebles y tapizados cuando utilizan sus uñas sobre ellos.
Los gatos utilizan la vocalización principalmente para relacionarse y también para transmitir información. Los arañazos se pueden considerar así mismo una forma de comunicación o de expresión.
Los gatos, al igual que las personas, también necesitan comunicarse, con nosotros y con otros animales. Estamos más familiarizados con sonidos como el ronroneo y los gruñidos, pero hay muchos otros sonidos que los gatos pueden hacer, y gran variedad de motivos para vocalizar. Los arañazos también se pueden considerar como una forma de comunicación o de expresión (mediante feromonas), además de otras muchas razones perfectamente normales.
Maullidos
En cuanto a la vocalización, los gatos la utilizan principalmente para relacionarse, pero también para transmitir información. Así pues, un cambio en el comportamiento y vocalización del gato puede significar un inicio de alteración médica o una enfermedad incipiente que cursen con dolor. También puede ser la expresión de la muerte o partida de una persona o animal. En este último caso se deben mantener las mismas costumbres y dar más atenciones al gato.
Normalmente los gatos sanos maúllan en busca de atención, esperando una reacción del propietario en forma de comida, juegos, caricias, salir al exterior, o simplemente, atención. Otros de los principales desencadenantes de las vocalizaciones en estas mascotas son las tendencias dentro de las diferentes razas de gatos, como por ejemplo en el caso de las razas asiáticas, como la siamesa, que suelen ser más vocales. Para desanimar al gato a no maullar en estas circunstancias, simplemente hay que ignorarlo cuando lo hace. Cuando está callado y portándose bien es cuando hay que prestarle atención o darle un premio de comida o golosinas para reforzar esta conducta.
Si se trata de un gato al que se debe cambiar la costumbre de vivir fuera se aconseja esterilizarlo para quitar los impulsos de salir para buscar una pareja. Se deben crear programas de juegos para incrementar la actividad y el entretenimiento. Se pueden usar productos que dejen un olor indeseable para el gato alrededor de la puerta de salida.
Arañazos
Con respecto a los arañazos, primero hay que entender que es un comportamiento normal del gato. Por eso, nuestro objetivo no debe ser eliminar esta actividad, sino que lo haga en un lugar apropiado.
Los gatos también tienen sus preferencias, así que debemos considerar dónde están ubicados los objetos que el gato arañe, cuál es su textura, forma y la altura a la que araña. Después de haber encontrado un objeto que sea aceptable para ser arañado (poste de madera envuelto en cuerda, un tronco de madera o una tabla forrada con moqueta), hay que colocarlo cerca del lugar donde suele arañar (si se quiere desplazar a un lugar mejor, no debe moverse más de 10 cm cada día). Al mismo tiempo, se pueden cubrir los objetos que normalmente araña y que no se desea que lo haga con algo poco atractivo o incluso molesto, como por ejemplo cinta adhesiva de doble cara, papel de aluminio, hojas de papel de lija. También se pueden rociar con esencias de pino, eucalipto o limón diluidas.
Una buena forma de evitar las consecuencias del arañado es manteniendo un buen cuidado o higiene de las uñas. Se deben cortar aproximadamente cada dos o tres semanas. Para hacer esto, lo mejor es acostumbrar al gato a este tipo de manipulaciones gradualmente. Al cortar las uñas, se debe tener cuidado para no cortar la parte rosada, ya que sangrará y será doloroso, lo cual provocará reacciones agresivas.
Aunque sea molesto ese comportamiento, el castigo por sí solo no ayudará a solucionar el problema de los arañazos indeseados. De todas formas, el castigo debe aplicarse en el mismo momento que se descubre al gato arañando donde no debe, si no, no es efectivo. Para el castigo se puede utilizar por ejemplo un ruido fuerte o algo que haga acabar la conducta pero que no lo pueda asociar al propietario.
La desungulación tiene que ser la última opción. Debe evitarse ya que el gato necesita arañar para liberar energía, marcar el territorio y ejercitar sus músculos. Al eliminar la última falange, el gato se ve obligado a cambiar la postura de caminar afectando al movimiento. Existen también unas fundas o uñas postizas que se pueden aplicar constituyendo la mejor alternativa a la desungulación. Se trata de unas fundas transparentes que evitan que puedan dañar muebles y tapizados cuando utilizan sus uñas sobre ellos.
miércoles, 25 de mayo de 2011
INFLUENZA EQUINA. Veterinarians North America
Equine Influenza
Equine influenza (Horse flu) is the disease caused by strains of Influenza A that are enzootic in horse species. Equine influenza occurs globally, and is caused by two main strains of virus: equine-1 (H7N7) and equine-2 (H3N8). The disease has a nearly 100% infection rate in an unvaccinated horse population with no prior exposure to the virus. While equine influenza is historically not known to affect humans, the impact of an outbreak would have been devastating. Since people heavily relied upon horses for communication (postal service), military (cavalry) and general transport, the social and economic impact of widespread equine disease would have been devastating. However, in modern times the ramifications of equine influenza are most clear in the modern racing industry.
Contents 1 Characteristics2 Causes3 History 3.1 Early records3.2 1872 American outbreak3.3 2007 Australian outbreak4 Prevention 4.1 Vaccines5 See also6 Sources and notes7 External links
Characteristics Equine influenza is characterized by a very high rate of transmission among horses, and has a relatively short incubation time of 1–5 days.[citation needed] Horses with horse flu can run a fever, have a dry hacking cough, have a runny nose, and become depressed and reluctant to eat or drink for several days, but they usually recover in 2 to 3 weeks.[1]
An 1872 report on equine influenza describes the disease as: "An epizootic specific fever of a very debilitating type, with inflammation of the respiratory mucous membrane, and less frequently of other organs, having an average duration of ten to fifteen days, and not conferring immunity from a second attack in subsequent epizootics." – James Law, Report of the Commissioner of Agriculture for the year 1872[2]
Causes Equine influenza is caused by several strains of the Influenza A virus endemic to horses. Viruses that cause equine influenza were first isolated in 1956. The viruses can cross the species-barrier to cause an epizootic disease in humans, and recently, in dogs. The equine-1 virus affects heart muscle,[citation needed] while the equine-2 virus is much more severe and systemic. The disease is primarily spread between infected horses. Exposure to infected waste materials (urine and manure) in stables leads to rapid spread of the disease.
History A comprehensive report describing the disease - compiled in response to the 1872 outbreak of the disease in North America - provided a thorough examination of the history of the disease.[2] Early records The report notes putative cases dating as far back as Hippocrates and Livius. Absyrtus, a Greek veterinarian from 330 CE, described a disease in the horse population having the general characters of influenza, which the report mentions as the earliest clear record of equine influenza in the lower animals. The report notes the next recorded equine influenza case in 1299, the same year that a catarrhal epidemic affected Europe. Spanish records note cases in which "The horse carried his head drooping, would eat nothing, ran from the eyes, and there was hurried beating of the flanks. The malady was epidemic, and in that year one thousand horses died." Prevalence of influenza is found in historic records in the centuries of the Middle Ages, but direct implication of horses is not always clear. Neither are recorded instances of record deaths among horses and other animals clear on the exact cause of death.[2]
1872 American outbreak An epizootic outbreak of equine influenza during 1872 in North America became known as "The Great Epizootic of 1872." The outbreak is known as the "most destructive recorded episode of equine influenza in history."[3] The impact of the outbreak is marked as one of the major contributors to the Panic of 1873 in the United States. The first cases of disease in pasture horses were in the townships of Scarborough, York, and Markham in Ontario, Canada. By October 1, 1872, the first case occurred in Toronto. It took only three days before all the street car horses and major livery-stables were affected. By the middle of the month, Montreal, Detroit, and most of the Dominion of Canada and New England reported cases.[2] By the start of November Ohio, Massachusetts, and South Carolina were reporting cases. So was Chicago, Illinois. The contagion reached Florida and Louisiana by the end of November and Cuba on December 7. The height of the plague was December 14, when the Mexican government had to supply disease-free horses to the stricken United States.[2] One major factor was that cities were not clean back in those days, which meant that germs spread all that much more quickly (especially through contaminated food and water). The rate of infected horses approached 100%, and mortality rates ranged between 1% and 10%. Many horses were unable to stand in their stalls. Those that could stand coughed violently and were too weak to pull any loads or support riders.[4] The street railway industry ground to a halt in late 1872. Every aspect of American transportation was affected. Locomotives came to a halt as coal could not be delivered to power them, while fires in many major cities raged unchecked. One fire in Boston destroyed over 700 buildings (November 9-10 of that year). Indeed, many a fireman just stood there helpless and horror-stricken, for lack of any equipment to work with. Even the United States Army Cavalry was reduced to fighting on foot against the Apaches (as the plague had swept not only south to Mexico and Cuba, but also west to the Pacific Ocean within two months!), who likewise found their mounts too sick to do battle. The outbreak forced men to pull wagons by hand; while trains and ships full of cargo sat unloaded (perishables, such as milk, often became spoiled), tram cars stood idle and deliveries of basic community essentials (including food and clothing) were no longer being made. The Long Riders' Guild Academic Foundation founder CuChullaine O'Reilly said, "The Great Epizootic was the worst equestrian catastrophe in the history of the United States - and perhaps the world."[4] The Great Epizootic of 1872 was also a contributor to the Panic of 1873, which lasted six years; hence, it would be about seven years total before things were restored to normal operation.
2007 Australian outbreak Main article: 2007 Australian equine influenza outbreak The continent/country of Australia had remained free of equine influenza until an outbreak in August 2007. While the virus was successfully contained and Australia has returned to its equine influenza-free status, the outbreak had significant effects to the country's racing industry.
Prevention Prevention of equine influenza outbreaks are maintained through vaccines and hygiene procedures.[citation needed] Countries that are equine influenza-free will normally impose strict and rigorous quarantine measures.[citation needed]
Vaccines Vaccines (ATCvet codes: QI05AA01 inactivated, QI05AD02 live, plus various combinations) are a major defense against the disease. Vaccination schedules generally require a primary course of vaccines, followed by booster shots. Standard schedules may not maintain absolutely foolproof levels of protection and more frequent administration is advised in high-risk situations.[5] The UK requires that horses participating in show events be vaccinated against equine flu, and a vaccination card must be produced; the FEI requires vaccination every 6 months.[6]
[7] See alsoAvian influenza Canine influenza Human influenza Sources and notes This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding reliable references. Unsourced material may be challenged and removed.
(October 2008) ^ University of Sydney RIRDC equine research and development website^ a b c d e Report of the Commissioner of Agriculture for the year 1872^ Running Like Wildfire - A Study of the most destructive recorded episode of equine influenza in history.^ a b How equine flu brought the US to a standstill
^ equiflunet_vaccines^ UAE Equestrian & Racing Federation^
FEI guidelines health24.comEqui Flu Net External linksEI Vaccination Debate - Australia equinetrader.co.nzCOntrolling Equine Influenza - Japan equinetrader.co.nzGreat Epizootic of 1872 equinetrader.co.nzCaring for a horse with equine influenza Horsetalk.co.nz (NZ)Equine flu resources: Q&A, latest news, contacts Horsetalk.co.nz (NZ)Veterinary RecordEquine Quarterly Disease Surveillance ReportsHorse Flu [hide]v · d ·
eInfluenza General topics Research - Vaccine - Treatment - Genome sequencing - Reassortment - Superinfection - Season Influenza viruses Orthomyxoviridae - Influenza A - Influenza B - Influenza C Influenza A virus subtypes H1N1 - H1N2 - H2N2 - H2N3 - H3N1 - H3N2 - H3N8 - H5N1 - H5N2 - H5N3 - H5N8 - H5N9 - H7N1 - H7N2 - H7N3 - H7N4 - H7N7 - H9N2 - H10N7 H1N1
Pandemics 1918 flu pandemic (Spanish flu) - 2009 flu pandemic (Swine flu) Science 2009 A/H1N1 H5N1
Outbreaks Croatia (2005) - India (2006) - UK (2007) - West Bengal (2008) Science Genetic structure - Transmission and infection - Global spread - Clinical Trials - Human mortality - Social impact - Pandemic preparation Treatments Antiviral drug Arbidol - adamantane derivatives (Amantadine, Rimantadine) - neuraminidase inhibitors (Oseltamivir, Laninamivir, Peramivir, Zanamivir) Experimental (Peramivir) Flu vaccines FluMist - Fluzone Influenza epidemics and pandemics Pandemics Russian flu (1889–1890) - Spanish flu - Asian flu - Hong Kong flu - 2009 flu pandemic Epidemics Russian flu (1977–1978) - Fujian flu (H3N2) Non-human Mammals Canine influenza - Cat influenza - Equine influenza (2007 Swine influenza Non-mammals Avian influenza - Fujian flu (H5N1)
De: Veterinarians North America
Equine influenza (Horse flu) is the disease caused by strains of Influenza A that are enzootic in horse species. Equine influenza occurs globally, and is caused by two main strains of virus: equine-1 (H7N7) and equine-2 (H3N8). The disease has a nearly 100% infection rate in an unvaccinated horse population with no prior exposure to the virus. While equine influenza is historically not known to affect humans, the impact of an outbreak would have been devastating. Since people heavily relied upon horses for communication (postal service), military (cavalry) and general transport, the social and economic impact of widespread equine disease would have been devastating. However, in modern times the ramifications of equine influenza are most clear in the modern racing industry.
Contents 1 Characteristics2 Causes3 History 3.1 Early records3.2 1872 American outbreak3.3 2007 Australian outbreak4 Prevention 4.1 Vaccines5 See also6 Sources and notes7 External links
Characteristics Equine influenza is characterized by a very high rate of transmission among horses, and has a relatively short incubation time of 1–5 days.[citation needed] Horses with horse flu can run a fever, have a dry hacking cough, have a runny nose, and become depressed and reluctant to eat or drink for several days, but they usually recover in 2 to 3 weeks.[1]
An 1872 report on equine influenza describes the disease as: "An epizootic specific fever of a very debilitating type, with inflammation of the respiratory mucous membrane, and less frequently of other organs, having an average duration of ten to fifteen days, and not conferring immunity from a second attack in subsequent epizootics." – James Law, Report of the Commissioner of Agriculture for the year 1872[2]
Causes Equine influenza is caused by several strains of the Influenza A virus endemic to horses. Viruses that cause equine influenza were first isolated in 1956. The viruses can cross the species-barrier to cause an epizootic disease in humans, and recently, in dogs. The equine-1 virus affects heart muscle,[citation needed] while the equine-2 virus is much more severe and systemic. The disease is primarily spread between infected horses. Exposure to infected waste materials (urine and manure) in stables leads to rapid spread of the disease.
History A comprehensive report describing the disease - compiled in response to the 1872 outbreak of the disease in North America - provided a thorough examination of the history of the disease.[2] Early records The report notes putative cases dating as far back as Hippocrates and Livius. Absyrtus, a Greek veterinarian from 330 CE, described a disease in the horse population having the general characters of influenza, which the report mentions as the earliest clear record of equine influenza in the lower animals. The report notes the next recorded equine influenza case in 1299, the same year that a catarrhal epidemic affected Europe. Spanish records note cases in which "The horse carried his head drooping, would eat nothing, ran from the eyes, and there was hurried beating of the flanks. The malady was epidemic, and in that year one thousand horses died." Prevalence of influenza is found in historic records in the centuries of the Middle Ages, but direct implication of horses is not always clear. Neither are recorded instances of record deaths among horses and other animals clear on the exact cause of death.[2]
1872 American outbreak An epizootic outbreak of equine influenza during 1872 in North America became known as "The Great Epizootic of 1872." The outbreak is known as the "most destructive recorded episode of equine influenza in history."[3] The impact of the outbreak is marked as one of the major contributors to the Panic of 1873 in the United States. The first cases of disease in pasture horses were in the townships of Scarborough, York, and Markham in Ontario, Canada. By October 1, 1872, the first case occurred in Toronto. It took only three days before all the street car horses and major livery-stables were affected. By the middle of the month, Montreal, Detroit, and most of the Dominion of Canada and New England reported cases.[2] By the start of November Ohio, Massachusetts, and South Carolina were reporting cases. So was Chicago, Illinois. The contagion reached Florida and Louisiana by the end of November and Cuba on December 7. The height of the plague was December 14, when the Mexican government had to supply disease-free horses to the stricken United States.[2] One major factor was that cities were not clean back in those days, which meant that germs spread all that much more quickly (especially through contaminated food and water). The rate of infected horses approached 100%, and mortality rates ranged between 1% and 10%. Many horses were unable to stand in their stalls. Those that could stand coughed violently and were too weak to pull any loads or support riders.[4] The street railway industry ground to a halt in late 1872. Every aspect of American transportation was affected. Locomotives came to a halt as coal could not be delivered to power them, while fires in many major cities raged unchecked. One fire in Boston destroyed over 700 buildings (November 9-10 of that year). Indeed, many a fireman just stood there helpless and horror-stricken, for lack of any equipment to work with. Even the United States Army Cavalry was reduced to fighting on foot against the Apaches (as the plague had swept not only south to Mexico and Cuba, but also west to the Pacific Ocean within two months!), who likewise found their mounts too sick to do battle. The outbreak forced men to pull wagons by hand; while trains and ships full of cargo sat unloaded (perishables, such as milk, often became spoiled), tram cars stood idle and deliveries of basic community essentials (including food and clothing) were no longer being made. The Long Riders' Guild Academic Foundation founder CuChullaine O'Reilly said, "The Great Epizootic was the worst equestrian catastrophe in the history of the United States - and perhaps the world."[4] The Great Epizootic of 1872 was also a contributor to the Panic of 1873, which lasted six years; hence, it would be about seven years total before things were restored to normal operation.
2007 Australian outbreak Main article: 2007 Australian equine influenza outbreak The continent/country of Australia had remained free of equine influenza until an outbreak in August 2007. While the virus was successfully contained and Australia has returned to its equine influenza-free status, the outbreak had significant effects to the country's racing industry.
Prevention Prevention of equine influenza outbreaks are maintained through vaccines and hygiene procedures.[citation needed] Countries that are equine influenza-free will normally impose strict and rigorous quarantine measures.[citation needed]
Vaccines Vaccines (ATCvet codes: QI05AA01 inactivated, QI05AD02 live, plus various combinations) are a major defense against the disease. Vaccination schedules generally require a primary course of vaccines, followed by booster shots. Standard schedules may not maintain absolutely foolproof levels of protection and more frequent administration is advised in high-risk situations.[5] The UK requires that horses participating in show events be vaccinated against equine flu, and a vaccination card must be produced; the FEI requires vaccination every 6 months.[6]
[7] See alsoAvian influenza Canine influenza Human influenza Sources and notes This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding reliable references. Unsourced material may be challenged and removed.
(October 2008) ^ University of Sydney RIRDC equine research and development website^ a b c d e Report of the Commissioner of Agriculture for the year 1872^ Running Like Wildfire - A Study of the most destructive recorded episode of equine influenza in history.^ a b How equine flu brought the US to a standstill
^ equiflunet_vaccines^ UAE Equestrian & Racing Federation^
FEI guidelines health24.comEqui Flu Net External linksEI Vaccination Debate - Australia equinetrader.co.nzCOntrolling Equine Influenza - Japan equinetrader.co.nzGreat Epizootic of 1872 equinetrader.co.nzCaring for a horse with equine influenza Horsetalk.co.nz (NZ)Equine flu resources: Q&A, latest news, contacts Horsetalk.co.nz (NZ)Veterinary RecordEquine Quarterly Disease Surveillance ReportsHorse Flu [hide]v · d ·
eInfluenza General topics Research - Vaccine - Treatment - Genome sequencing - Reassortment - Superinfection - Season Influenza viruses Orthomyxoviridae - Influenza A - Influenza B - Influenza C Influenza A virus subtypes H1N1 - H1N2 - H2N2 - H2N3 - H3N1 - H3N2 - H3N8 - H5N1 - H5N2 - H5N3 - H5N8 - H5N9 - H7N1 - H7N2 - H7N3 - H7N4 - H7N7 - H9N2 - H10N7 H1N1
Pandemics 1918 flu pandemic (Spanish flu) - 2009 flu pandemic (Swine flu) Science 2009 A/H1N1 H5N1
Outbreaks Croatia (2005) - India (2006) - UK (2007) - West Bengal (2008) Science Genetic structure - Transmission and infection - Global spread - Clinical Trials - Human mortality - Social impact - Pandemic preparation Treatments Antiviral drug Arbidol - adamantane derivatives (Amantadine, Rimantadine) - neuraminidase inhibitors (Oseltamivir, Laninamivir, Peramivir, Zanamivir) Experimental (Peramivir) Flu vaccines FluMist - Fluzone Influenza epidemics and pandemics Pandemics Russian flu (1889–1890) - Spanish flu - Asian flu - Hong Kong flu - 2009 flu pandemic Epidemics Russian flu (1977–1978) - Fujian flu (H3N2) Non-human Mammals Canine influenza - Cat influenza - Equine influenza (2007 Swine influenza Non-mammals Avian influenza - Fujian flu (H5N1)
De: Veterinarians North America
VETERINARIOS CELEBRAN LA ERRADICACIÓN DEL RINDERPEST
Vets Celebrate A World Without Rinderpest
Today marks the declaration of the eradication of rinderpest, one of the world's most dreaded animal diseases. This unique event in the history of animal health compares to the eradication of smallpox in humans.
The announcement came during the 79th General Session of the World Organisation for Animal Health (OIE), held in Paris. The global freedom status will be ratified by Ministers of Agriculture at the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) conference in June.
Rinderpest, also known as cattle plague, has ravaged cattle and the human populations that depend on them throughout history. It was rinderpest that led to the formation of the OIE in 1924 following a new incursion of the rinderpest virus in Europe, via the port of Antwerp.
Dr Peter Roeder, who was Secretary of the Global Rinderpest Eradication Programme from 2000 to 2007, commented:
"Once a dream, rinderpest eradication is now a reality. Not only does this magnificent achievement help to protect the livelihoods of many millions of livestock-dependent farmers but, because it removes a serious constraint to livestock trade, it has a major positive impact on many countries' economies. If we can truly learn the lessons from rinderpest eradication there is no reason why we couldn't see other diseases brought to global extinction with similar pro-poor and economic impact."
BVA President Harvey Locke added:
"This monumental achievement testifies to the dedication of the veterinary services of affected countries and illustrates how vets and veterinary science can have a global impact. With that in mind I am absolutely delighted that Dr Roeder will be presenting the plenary Wooldridge Memorial Lecture at this year's BVA Annual Congress. Entitled 'Making a global Impact' Dr Roeder will discuss how vets can contribute to disease control on a global scale.
"I should also like to pay tribute to two British veterinary surgeons who made seminal contributions to the global effort to eradicate rinderpest. Gordon Scott, a rinderpest researcher, and Walter Plowright who developed the tissue culture rinderpest vaccine, were both leading lights of the rinderpest eradication effort. Sadly they are no longer with us to witness this milestone in veterinary history."
As part of the BVA's celebration of World Veterinary Year Vet2011 and to further illustrate how vets and veterinary science can have a global impact the Overseas Group is organising on Friday 23 September a full day's programme at BVA Congress: exploring current issues concerning livestock and global food security, veterinary involvement in disaster relief and management, as well as a session celebrating 100 BVA overseas travel grants.
Source
British Veterinary Association
Today marks the declaration of the eradication of rinderpest, one of the world's most dreaded animal diseases. This unique event in the history of animal health compares to the eradication of smallpox in humans.
The announcement came during the 79th General Session of the World Organisation for Animal Health (OIE), held in Paris. The global freedom status will be ratified by Ministers of Agriculture at the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) conference in June.
Rinderpest, also known as cattle plague, has ravaged cattle and the human populations that depend on them throughout history. It was rinderpest that led to the formation of the OIE in 1924 following a new incursion of the rinderpest virus in Europe, via the port of Antwerp.
Dr Peter Roeder, who was Secretary of the Global Rinderpest Eradication Programme from 2000 to 2007, commented:
"Once a dream, rinderpest eradication is now a reality. Not only does this magnificent achievement help to protect the livelihoods of many millions of livestock-dependent farmers but, because it removes a serious constraint to livestock trade, it has a major positive impact on many countries' economies. If we can truly learn the lessons from rinderpest eradication there is no reason why we couldn't see other diseases brought to global extinction with similar pro-poor and economic impact."
BVA President Harvey Locke added:
"This monumental achievement testifies to the dedication of the veterinary services of affected countries and illustrates how vets and veterinary science can have a global impact. With that in mind I am absolutely delighted that Dr Roeder will be presenting the plenary Wooldridge Memorial Lecture at this year's BVA Annual Congress. Entitled 'Making a global Impact' Dr Roeder will discuss how vets can contribute to disease control on a global scale.
"I should also like to pay tribute to two British veterinary surgeons who made seminal contributions to the global effort to eradicate rinderpest. Gordon Scott, a rinderpest researcher, and Walter Plowright who developed the tissue culture rinderpest vaccine, were both leading lights of the rinderpest eradication effort. Sadly they are no longer with us to witness this milestone in veterinary history."
As part of the BVA's celebration of World Veterinary Year Vet2011 and to further illustrate how vets and veterinary science can have a global impact the Overseas Group is organising on Friday 23 September a full day's programme at BVA Congress: exploring current issues concerning livestock and global food security, veterinary involvement in disaster relief and management, as well as a session celebrating 100 BVA overseas travel grants.
Source
British Veterinary Association
lunes, 23 de mayo de 2011
ACTUALIZACIÓN EN SARCOMAS ASOCIADOS AL SITIO DE INYECCIÓN EN FELINOS BETSABÉ JOHANNA MEDINA CASTILLO 2011
“ACTUALIZACIÓN EN SARCOMAS ASOCIADOS AL SITIO DE INYECCIÓN EN FELINOS”
Dra. BETSABÉ JOHANNA MEDINA CASTILLO
Medicina Veterinaria
Universidad Andrés Bello
1 INTRODUCCIÓN
Los sarcomas felinos asociados al sitio de inyección corresponden a neoplasias desarrolladas en tejido subcutáneo, muscular, o ambos; en sitios habituales de inyección (Couto, 2005). Estos sarcomas, fueron descritos por primera vez en Pennsylvania, por Hendrick y Goldschmidt, en 1991. En esa época su aparición se asoció fundamentalmente a los sitios donde se habían aplicado vacunas (Hendrick y Goldschmidt, 1991).
En los últimos años, la vacunación de animales de compañía ha recibido importante atención científica y pública, después de publicaciones que señalan que una serie de efectos adversos pueden surgir después de su aplicación. En la Medicina Felina, la más grave de estas consecuencias es el desarrollo de sarcomas invasivos en el sitio de inyección (Day y col., 2007).
Numerosos estudios han investigado la patogénesis de estos sarcomas, concluyendo que no solamente las vacunas pueden inducir su aparición, sino que también otras sustancias inyectadas en tejido subcutáneo o intramuscular, como antibióticos o corticoesteroides de larga acción (Kass y col., 2003), material de sutura no absorbible (Buracco y col., 2002) y probablemente la colocación de implantes de microchip (Daly y col., 2008). Por este motivo en la actualidad se hace referencia a Sarcomas en sitio de inyección y no a Sarcomas en sitio de vacunación (Kass y col., 2003; Martano y col., 2010).
Actualmente, las vacunas siguen siendo el factor de riesgo más relacionado con el origen de estos sarcomas, especialmente aquellas contra el virus de la Rabia y el virus de la Leucemia felina (Hendrick y Goldschmidt, 1991; McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008). Sin embargo, algunos estudios indican que junto con la reacción inflamatoria que se produce posterior a una inyección, factores genéticos podrían explicar el hecho de que sólo ciertos felinos desarrollen estos sarcomas (Morrison y Starr, 2001).
Estas neoplasias, han sido un constante motivo de discusión, ya que los felinos domésticos deben ser vacunados para la prevención de diversas enfermedades infectocontagiosas importantes para la especie como el virus de la Leucemia felina (FelV) (Luppin, 2005). Además en el caso de la prevención del virus de la Rabia, la vacunación de los animales domésticos ayuda a prevenir la enfermedad en los seres humanos, por lo cual es requerido por ley en diferentes estados y países. Por esta razón, diversas asociaciones avocadas a la salud animal (American Veterinary Medical Association, (AVMA), American Animal Hospital Association, (AAHA), American Association of Feline Practitioners, (AAFP), Veterinary Cancer Society, (VCS)) formaron un Grupo de Trabajo: Sarcomas Felinos Asociados a Vacuna (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma, VAFSTF) en noviembre de 1996, el cual desde entonces ha tenido como objetivo planificar y ejecutar una respuesta coordinada de investigación y educación para lo que se ha convertido en un importante problema para felinos, propietarios, y médicos veterinarios (Morrison y Star, 2001; VAFSTF- Roundtable Discussion, 2005).
Debido a estos antecedentes, en este seminario se presentan distintos datos relevantes y actualizados acerca de la etiopatogenia, epidemiología, características clínicas y manejo terapéutico de esta enfermedad tan particular en felinos domésticos, ayudando a su prevención, diagnóstico y tratamiento.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
El objetivo de este seminario es revisar y exponer antecedentes y estudios científicos actualizados acerca del origen, desarrollo y abordaje clínico de sarcomas felinos asociados al sitio de inyección; identificando además posibles puntos que podrían ser fuente de futuras investigaciones.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Describir los principales antecedentes de la etiopatogénesis de los sarcomas felinos asociados al sitio de inyección.
• Indicar el comportamiento epidemiológico de estos sarcomas, en poblaciones de felinos domésticos.
• Describir las distintas características clínicas e histopatológicas de estos sarcomas.
• Describir los principales métodos diagnósticos que han sido desarrollados.
• Analizar las diversas alternativas de tratamiento, señalando los resultados obtenidos por cada una de ellas.
• Describir el pronóstico y las distintas medidas adoptadas para la prevención de estos sarcomas.
3 DESARROLLO
3.1 ETIOPATOGÉNESIS DE LOS SARCOMAS ASOCIADOS AL SITIO DE INYECCIÓN
Los sarcomas asociados al sitio de inyección corresponden principalmente a fibrosarcomas (y otros tipos de sarcomas) que se desarrollan en tejido subcutáneo, y/o muscular, en sitios donde se ha colocado previamente una inyección (Doddy y col., 1996; Couto, 2005). En la etiopatogénesis de estos sarcomas, se han involucrado distintos factores que ayudarían a inducir su desarrollo, dentro de los cuales se encuentran un factor desencadenante que actúa como cuerpo extraño para el organismo (como: vacunas, inyecciones de medicamentos, material de sutura no absorbible e implantes de microchip), la respuesta inflamatoria e inmune desencadenada, y la predisposición genética de ciertos algunos felinos, entre otros factores (Buracco y col., 2002; Kass y col., 2003; Day y col., 2007).
3.1.1 Rol de las Vacunas
Desde que los sarcomas en sitio de inyección fueron descritos por primera vez en Pennsylvania, se comenzaron a realizar diversos estudios retrospectivos que buscaban conocer el origen de esta enfermedad (Morrison y Star, 2001. En el momento de las primeras descripciones, lo más interesante era la localización de estos sarcomas, la cual correspondía al sitio donde los felinos afectados habían sido previamente vacunados (Hendrick y Goldschmidt, 1991). Por otra parte, la aparición de estos sarcomas coincidía con la promulgación de una ley en el año 1987, en el estado de Pennsylvania, que obligaba a la vacunación de felinos domésticos contra el virus de la Rabia, debido a que un brote del virus en animales silvestres llevo al aumentó de la prevalencia de Rabia en felinos domésticos en la misma época (McEntee y Page, 2001).
Los primeros estudios indicaban que las vacunas mas relacionadas con la aparición de estos sarcomas, eran aquellas contra el virus de la Rabia y el virus de la Leucemia felina (FelV) (Hendrick y Goldschmidt, 1991). Sin embargo, hoy también se sabe, debido a la evidencia reportada, que la vacuna polivalente contra el Parvovirus, Herpes virus tipo-1 y Calicivirus felino, también es capaz de inducir el desarrollo de estos sarcomas, aunque es poco común que esto ocurra (De Man Vakdierenarts y Ducatelle, 2007).
Otro factor que involucra a las vacunas como causa de estas neoplasias es la presencia de aluminio en el análisis histológico de estos tumores. Este elemento, presente como hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio, es usado como adyuvante en vacunas felinas con antígeno “muerto inactivado” para favorecer la activación de la respuesta inflamatoria e inmune. (McEntee y Page, 2001; Morrison y Starr, 2001). Particularmente, además en los años en que se comenzaron a reportar estos sarcomas, también se había realizado la sustitución de vacunas felinas de antígeno “vivo atenuado”, por vacunas con antígeno “muerto inactivado” (McEntee y Page, 2001).
Por otra parte, en la actualidad se sabe que otras sustancias inyectadas en tejido subcutáneo o intramuscular, también pueden favorecer al desarrollo de estos sarcomas. Por ejemplo, se ha descrito que la administración de corticoesteroides y antibióticos de acción prolongada, en altas dosis y de manera repetitiva, también pueden contribuir al desarrollo de estos sarcomas en felinos. Sin embargo, se sugiere que su potencial oncogénico es algo más limitado, en comparación con las vacunas. (Doddy y col., 1996; Kass y col., 2003). Otros materiales, relacionados a la presencia de este tipo de sarcomas son el material de sutura no absorbible (Buracco y col., 2002) y probablemente la colocación de implantes de microchip (Daly y col., 2008); sin embargo, los reportes de estos casos son aislados.
En consecuencia, ya que actualmente se sabe que son varias las sustancias inyectadas relacionadas con el desarrollo de estos tumores hoy en día, se hace referencia a Sarcomas en sitio de inyección y no a Sarcomas en sitio de vacunación, como se planteaba en un inicio (Martano y col., 2010).
3.1.2 Implicancia de la Respuesta Inflamatoria y el Sistema Inmune
La explicación más convincente acerca de la patogénesis de los sarcomas asociados al sitio de inyección, parece involucrar múltiples factores; donde la repuesta inflamatoria y la respuesta inmune estimuladas por la inyección juegan un rol fundamental (Kirpeinsteijn, 2006).
En un estudio realizado por Doddy y col. (1996), se sugiere que los sarcomas asociados a vacuna y los no asociados a éstas, surgen como consecuencia de mecanismos oncogénicos diferentes. Específicamente, éstos demostraron que la patogénesis de fibrosarcomas inducidos por vacunación es secundaria a una inflamación crónica, la cual conlleva a transformación neoplásica de las células mesenquimales que participan en el proceso de reparación de una injuria en el tejido conectivo. Además, la respuesta inmunológica desencadenada por los antígenos presentes en una vacuna también potencia la respuesta inflamatoria. Por otra parte, este mismo estudio concluye que la presencia de tejido de granulación en la periferia de estos sarcomas es un fuerte apoyo al papel de la inflamación en el origen de estos tumores.
Se sabe que la estimulación de una inflamación crónica puede provocar, como consecuencia, la proliferación de fibroblastos y miofibroblastos a través de la acción de múltiples citoquinas y factores de crecimiento y además, puede estimular la sobreexpresión o mutación de oncogenes y genes supresores de tumores (Martano y col., 2010) llevando, a través de estos mecanismos a la transformación de un granuloma inflamatorio en una neoplasia (Morrison y Starr, 2001).
Los factores de crecimiento, son esenciales para la regulación celular durante la formación de tejido de granulación y reparación de una injuria. Varios estudios han identificado y localizado inmunohistoquímicamente factores de crecimiento y sus receptores en sarcomas asociados a vacuna (McEntee y Page, 2001; Martano y col., 2010). Se ha encontrado, por ejemplo, la presencia de inmunoreactividad para el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y su receptor, para el factor de crecimiento epidermal (EGF) y su receptor, y para el factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) y su receptor, en linfocitos y macrófagos de fibrosarcomas asociados a vacunación (Martano y col., 2010). Mientras que por otra parte, en fibrosarcomas no asociados a vacunas la imnumoreactividad para estos factores de crecimiento resulta ser negativa o débilmente positiva (McEntee y Page, 2001). Esto apoya la hipótesis de que los linfocitos y macrófagos de la repuesta inflamatoria, de los sarcomas asociados a vacunación, pueden secretar factores de crecimiento, causando la proliferación descontrolada de fibroblastos a diferencia de aquellos no asociados a vacunación. (Martano y col., 2010).
Haciendo referencia a esta respuesta inflamatoria originada por vacunación, en un estudio experimental llevado a cabo por Day y col. en el año 2007 se probó el potencial inflamatorio de las vacunas, para lo cual se inyectaron tres tipos de vacunas polivalentes a 45 felinos clínicamente sanos. La primera vacuna (contra el Parvovirus (FPV), Herpes virus tipo-1 (FHV), Calicivirus felino (FCV) y Chlamydophila felis) no contenía adyuvantes y se administró a 15 individuos, la segunda vacuna (contra los mismos agentes) con adyuvante se administró a 15 individuos y una tercera vacuna (contra FPV, FHV, FCV y virus de Leucemia felina (FeLV)) que también contenía adyuvante, se administró a otros 15 felinos. Los resultados de este estudio demostraron que la inflamación local producida por la vacuna sin adyuvante fue significativamente menor a la inflamación provocada por las vacunas con adyuvante. En estas últimas además, se evidenciaba una respuesta inflamatoria granulomatosa en el sitio de inyección, incluso 62 días después de la vacunación. Otros autores también concuerdan con que la inflamación local crónica que producen los adyuvantes se vincula directamente con el desarrollo de estos sarcomas (McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008).
Específicamente, en el caso de las vacunas contra el virus de la Rabia y la Leucemia felina, se ha demostrado que ambas son capaces de dar origen a granulomas inflamatorios crónicos en felinos (McEntee y Page, 2001). Además, ambas están hechas a base de virus muertos, por lo cual contienen adyuvantes para estimular y mejorar la respuesta inmune. Por otra parte, se sabe que el virus de la Rabia y la Leucemia propiamente tal, no desempeñan ningún papel en la patogénesis de estos sarcomas (Morrison y Starr, 2001).
Otros estudios han investigado el papel exacto del aluminio, comúnmente utilizado en vacunas “muertas inactivadas”, indicando que es precisamente la reacción inflamatoria crónica provocada por este tipo de adyuvantes en las vacunas y en otros medicamentos inyectables, la que predispone al desarrollo del tumor (McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008; Martano y col., 2010). Incluso, esto es evidenciado por la presencia de restos del adyuvante en el interior de linfocitos, macrófagos y material necrótico de estos sarcomas (Doddy y col., 1996).
Actualmente, aunque las vacunas siguen siendo el principal factor asociado, se ha demostrado que, cualquier sustancia que induzca una inflamación granulomatosa crónica puede causar la formación de sarcomas en felinos domésticos (Buracco y col., 2002). Esto explicaría por ejemplo que la penicilina de acción prolongada y el acetato de metilprednisolona, que son capaces de causar irritación crónica, si se administran de manera significativa y con alta frecuencia en felinos, puedan inducir el posterior desarrollo de estos sarcomas (Doddy y col., 1996).
3.1.3 Factores genéticos predisponentes
Se ha descrito que la presencia de una expresión anormal del gen p53, el cual está encargado de controlar el ciclo celular evitando la proliferación de células con mutaciones, también está involucrada con el desarrollo de estos sarcomas. A través de estudios de inmunohistoquímica se ha logrado identificar la ubicación intracelular de p53, haciéndose referencia de que felinos con un expresión citoplasmática de este gen están más predispuestos a desarrollar sarcomas asociados a inyección, que aquellos con expresión nuclear (McEntee y Page, 2001; Martano y col., 2010). Otros estudios también indican que la presencia de mutaciones genéticas de p53 juega un papel importante en el desarrollo de los sarcomas asociados a inyección, lo que explica además por qué sólo ciertos individuos desarrollan el tumor (Mayr y col., 2000; Hershey y col., 2005).
3.1.4 Otros factores de riesgo
Dentro de las teorías propuestas para la etiopatogenia de los sarcomas asociados a inyección otras variables han sido consideradas. Estas incluyen el empleo de agujas de gran calibre, la reutilización de jeringas, la temperatura de la vacuna al momento de ser inyectada, y masaje del sitio inyectado; aludiendo a que cualquiera de estas prácticas favorecen a una mayor inflamación en el sitio de inyección (McEntee y Page, 2001).
Otros autores como Kass y col. (2003), postulan que marcas específicas de vacuna, diferentes tipos de antígenos, prácticas como la reutilización de jeringas, una infección viral concomitante, o una historia de trauma, no aumentan ni disminuyen el riesgo de formación de un sarcoma asociado a vacunas. Sin embargo, estos autores concuerdan con que la temperatura fría de la vacuna al momento de ser inyectada, se correlaciona con una respuesta inflamatoria mayor, y por lo tanto con un mayor riesgo de desarrollar estos tumores.
3.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
Diversos estudios epidemiológicos han buscado determinar la prevalencia de esta enfermedad entre las poblaciones de felinos domésticos vacunados (McEntee y page, 2001; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010).
Autores postulan que la frecuencia global de esta neoplasia es relativamente baja, siendo de 0,63 individuos afectados por cada 10.000 individuos vacunados (Shaw y col., 2009). Por otro lado, también se plantea que la prevalencia de desarrollo es de aproximadamente 1 caso cada 10.000 vacunas administradas, y que incluso puede ser tan alto como 1 caso cada 1.000 vacunas administradas (McEntee y Page, 2001). Sin embargo, estudios recientes indican que cada vez son más los casos diagnosticados (Shaw y col., 2009). Estos resultados demuestran que no se ha podido determinar con exactitud la prevalencia de la enfermedad. A esto se suma una de las principales características del desarrollo de estos sarcomas; su variable periodo de latencia; que va desde 3 meses hasta 10 años, lo cual hace difícil el seguimiento de los individuos vacunados (McEntee y Page, 2001; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009).
Por otra parte, la mayoría de los estudios de epidemiología se basan en el análisis de muestras de sarcomas, comparadas con estimaciones de la población actual de felinos domésticos de EE.UU., por lo cual los resultados no son comparables a lo que ocurre en el resto de la población mundial (Morrison y Starr, 2001), ya que se sabe que existen diferencias en las políticas de vacunación y genética de las poblaciones entre felinos domésticos de EE.UU. y de otros países. Por ejemplo, la incidencia de sarcomas asociados a vacuna en los Países Bajos (que tienen una gran población de felina) es extremadamente baja, además la mayoría de los felinos de estos países no están vacunados contra la Leucemia felina o la Rabia (Kirpensteijn, 2006).
Se conoce también, que la probabilidad de desarrollar sarcomas aumenta con el número de vacunas administradas en el mismo sitio (Martano y col., 2010). Se observa que el riesgo de desarrollar esta neoplasia aumenta a un 50% con una inyección, a un 127% luego de dos inyecciones y a un 175% luego de tres o más inyecciones en el mismo sitio. Esto hace que la prevalencia de la enfermedad sea muy variable, según distintas políticas de vacunación que se aplican en los distintos países (Moore y col., 2007).
Se ha reportado, que la edad de presentación de los sarcomas por inyección es de 8 años promedio y los no asociados a ésta es de 11 años promedio. Por otro lado, el sexo y la esterilización son factores que no se relacionan con su presentación (Doddy y col., 1996).
3.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATÓLOGICAS DE LOS SARCOMAS ASOCIADOS A INYECCIÓN
Macroscópicamente, estos sarcomas se caracterizan por ser sólidos o quísticos, móviles o fijos a los tejidos adyacentes, y pueden llegar a medir más de 4 cm (Buracco y col, 2002). A menudo, desarrollan prolongaciones que se extienden más allá de la cápsula que los rodea y pueden presentarse en cualquier sitio anatómico (Dillon y col., 2005).
Un estudio retrospectivo realizado por Shaw y col. en el 2009, fue llevado a cabo para evaluar los cambios en la ubicación anatómica de estos sarcomas, antes y después de la publicación de las recomendaciones de la VAFSTF (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma) en 1996. Estas sugieren aplicar la vacuna contra Parvovirus felino, Herpesvirus- tipo1 y Calicivirus felino, con o sin antígenos de Chlamydophila felis, en el miembro anterior derecho lo más distal posible, la vacuna contra el virus de la Rabia, con o sin otros antígenos, en la extremidad posterior derecha, lo más distalmente posible, y la vacuna contra la Leucemia felina (FeLV), con o sin otro antígeno excepto el antígeno del virus de la Rabia, en la extremidad posterior izquierda, lo más distal posible (Morrison y Starr, 2001; VAFSTF-Roundtable Discussion, 2005). Este estudio concluyó que antes de las recomendaciones, la mayoría de los sarcomas en sitio de inyección se detectaron en la región inter escapular (53,4%), seguido por el miembro pélvico derecho (10,2%), la región lateral derecha del tórax (10,2%), la región lateral izquierda del tórax (9,1%), y el miembro pélvico izquierdo (8,0%,). Por el contrario, después de las recomendaciones, la proporción de los tumores en la región inter escapular, la región lateral derecho del tórax y la región lateral izquierda del tórax disminuyeron significativamente a 39,5%, 3,6%, y 1,3%, respectivamente. Los resultados de este estudio indican que una alta proporción de sarcomas asociados a inyección continúa siendo en la región inter escapular incluso después de las recomendaciones de la VAFSTF (Morrison y Starr, 2001; Shaw y col., 2009).
Otro resultado obtenido de este mismo estudio, señala que entre los años 2003 y 2005, el número total de tumores caudales al diafragma superaban el número de tumores craneales al diafragma. Esto se relaciona con el aumento de la proporción de sarcomas en las extremidades de los felinos a partir de las recomendaciones entregadas. Sin embargo, hubo un aumento significativo en la proporción de sarcomas que se detectaron en la región abdominal lateral de los felinos estudiados, lo cual se presume que fue causado por la colocación aberrante de las inyecciones dirigidas a los miembros pélvicos, ya que debido a la laxitud de la piel de los felinos la inyección puede ser fácilmente dirigida por error al tejido subcutáneo abdominal lateral (Shaw y col., 2009).
Histológicamente los sarcomas asociados a inyección son tumores de origen mesenquimal (Doddy y col., 1996), siendo el fibrosarcoma el tipo de neoplasia de más frecuente presentación. Dentro de los menos frecuentes se describen el histiocitoma fibroso maligno, el osteosarcoma, el condrosarcoma, el rabdomiosarcoma y el sarcoma no diferenciado (Tabla 1) (Doddy y col., 1996; Buracco y col., 2002; Martano y col., 2010).
Por otra parte histológicamente, es posible diferenciar los sarcomas asociados a vacunación de aquellos no se asocian a estas. En el caso de los Fibrosarcomas asociados a vacuna estos ocurren con mayor frecuencia en el tejido subcutáneo que en la dermis, mientras que los no asociados a vacuna son más frecuentes en el tejido dérmico. (Doddy y col., 1996). También, se ha descrito que algunos sarcomas asociados a vacuna no sólo se limitan a la piel, sino que también han sido reportados en tejido muscular (McEntee y col., 2001).
TABLA 1
Tipos de Sarcomas felinos asociados al sitio de inyección
Tipo de sarcoma Número de casos (%) en los que se produjo el tumor
AV AV dudosos NAV
Fibrosarcoma 104 (84.6) 5 (83.3) 61 (92.4)
Histiocitoma fibroso maligno 16 (13) 0 (0) 0 (0)
Osteosarcoma 0 (0) 1 (16.7) 2 (3)
Neurofibrosarcoma 0 (0) 0 (0) 1 (1.5)
Sarcoma no diferenciado 3 (2.4) 0 (0) 2 (3)
Total 123 (100) 6 (100) 66 (100)
AV, asociados a vacunación; NAV, no asociado a vacunación (Modificado de Doddy y col., 1996).
Los Sarcomas asociados a inyección, como se mencionó anteriormente, se desarrollan a partir de proliferaciones de fibroblastos y miofibroblastos en un sitio de inflamación crónica (Doddy y col., 1996; Morrison y Starr, 2001; Martano y col., 2010), ya que estos tipos celulares son fundamentales durante el proceso de reparación una injuria tisular, desarrollando tejido de granulación (Buracco y col., 2002; Jelinek, 2003).
Los granulomas que ocurren en el sitio de la vacunación son de estructura uniforme, con un área de necrosis central grande, rodeada por células inflamatorias como macrófagos, linfocitos y eosinófilos, los cuales forman agregados nodulares múltiples en la periferia del granuloma (McEntee y Page, 2001). Algunas células gigantes multinucleadas también están presentes (Jelinek, 2003). Esta estructura granulomatosa es la que precede a la formación del sarcoma en el sitio de inyección (McEntee y Page, 2001; Buracco y col., 2002; Romanelli y col., 2008).
Dentro de las características de estos sarcomas, se destacan su alto índice de actividad mitótica, marcado polimorfismo celular y grandes zonas centrales de necrosis debido a su rápido crecimiento (Figura 1) (Morrison y Starr, 2001; Martano y col., 2010).
Estos tumores también se caracterizan por tener una rápida invasión local hacia tejidos adyacentes. Sin embargo, se describe que las metástasis a distancia de estos sarcomas son raras (Doddy y col., 1996), variando entre un 5 a 25% (Cohen y col., 2001; Poirier y col., 2002), otros autores reportan incluso a un 28% (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001). Los sitios más comunes de metástasis son linfonodulos regionales, mediastino, pulmones y pericardio, cuando el sarcoma se localiza en la región inter escapular; el hígado junto con linfonodulos regionales cuando el sarcoma se localiza en la región abdominal lateral; y hueso pélvico cuando la ubicación de estos sarcomas es en una extremidad posterior (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001; Cohen y col., 2001; Macy y Couto, 2001; Poirier y col., 2002).
3.4 DIAGNÓSTICO
3.4.1 Historia clínica
El diagnóstico de los sarcomas en sitio de inyección se inicia con la anamnesis, con especial atención al historial de inyecciones. Estos sarcomas suelen ser de rápido crecimiento una vez que aparecen, alcanzando varios centímetros de diámetro dentro de un par de semanas, sin embargo, hay que tener en cuenta que el tiempo desde la inyección hasta la aparición del tumor es variable, y puede ir desde 3 meses a 10 años (McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009).
3.4.2 Análisis histopatológico
Ante la sospecha de un sarcomas inducido por inyección el diagnóstico puede ser confirmado a través de aspiración con aguja fina y su evaluación citológica. Sin embargo, esto sólo diagnostica el 50% de los casos, por lo cual lo más recomendado es la biopsia (Jelínek, 2003).
En el caso de no realizar una biopsia ecsicional completa previa a diagnóstico, se prefiere la biopsia incisional antes que las biopsias Tru-cut (punción con pistola automática de aguja gruesa), ya que estos sarcomas poseen una estructura heterogénea y puede ser mal diagnosticado como un granuloma a partir de muestras pequeñas de tejido (Jelinek, 2003; Martano y col., 2010).
Como ya se mencionó, estos sarcomas se caracterizan por su infiltración periférica con células inflamatorias (linfocitos y macrófagos; Figura 1), tejido de granulación y células tumorales multinucleadas (Martano y col., 2010). Sus características de malignidad (como necrosis, elevado número de mitosis, polimorfismo celular) son más comunes en estos tumores en comparación con los sarcomas no vinculados a inyección (Doddy y col., 1996.
Histológicamente, pueden ser observados adyuvantes de vacunas como el aluminio, como partículas microscópicas de color gris-marrón en el centro necrótico del tumor y en el citoplasma de los macrófagos presentes en las muestras. (McEntee y Page, 2001; Morrison y Starr, 2001). Estos antecedentes ayudan a diferenciar si el sarcoma está asociado a inyección, dando un diagnóstico más certero (Doddy y col., 1996).
Además, la biopsia permite descartar diagnósticos deferenciales como: Granuloma inflamatorio, Lipoma, Fibroma benigno, Mastocitoma, y Hemangiosarcoma, entre otras masas tumorales (Vail and Withrow, 2001).
Por otra parte, la VAFST, realizó una guía de recomendaciones para el diagnóstico y manejo de sarcomas asociados al sitio de inyección, en la cual determinó lo siguiente:
1) Registrar de la ubicación anatómica, forma y tamaño (midiendo su espesor en 3 dimensiones) de toda masa desarrollada en el lugar de inyección.
2) Tratar cualquier masa que se desarrolla en un lugar de inyección como si fuera maligno hasta que se demuestre lo contrario. Una masa debe ser biopsiada y tratada agresivamente si cumple con cualquiera de las siguientes características:
• Persiste más de 3 meses después de una inyección.
• Tiene más de 2 cm de diámetro.
• Aumenta de tamaño en un mes después de la inyección (Morrison y Starr, 2001; VAFSTF-Roundtable Discussion, 2005).
3.4.3 Imágenes
Actualmente el uso de imágenes, es un complemento al diagnóstico histopatológico. El examen radiográfico puede revelar una opacidad de tejidos blandos infiltrados por el tumor y en ocasiones se puede mostrar el compromiso de tejido óseo, observado a través de lisis ósea (McEntee y Page, 2001).
La Tomografía Computarizada (TC) y/o la Resonancia Magnética (RM) también entregan información útil (Figura 2), ya que son los métodos más confiables para evaluar la extensión del tumor, mostrando con certeza el grado de invasión a otros tejidos y siendo de principal ayuda para una posterior resección quirúrgica completa (Morrison y Starr, 2001; Shaw y col, 2009; Martano y col., 2010) y/o radioterapia, ya que facilita la identificación del campo necesario a irradiar (McEntee y Page, 2001).
3.5 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Hasta el día de hoy no se ha encontrado un tratamiento efectivo contra los sarcomas asociados a inyección, sin embargo actualmente se reconoce que una terapia multimodal puede conducir a mejores resultados (Poirier y col., 2002; Martano y col., 2010). Una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia, puede llegar a ser el tratamiento más eficaz para estos sarcomas en felinos domésticos (Martano y col., 2010).
3.5.1 Escisión quirúrgica
La escisión quirúrgica radical o completa representa en la actualidad la principal opción terapéutica y la más usada en la mayoría de los casos debido a que es más accesible por la mayoría de los propietarios de felinos y es la única con potencial curativo (Hershey y col., 2000; Giudice y col., 2010). Los intentos de escisión simple o incompleta rara vez son curativos y conducen generalmente más rápido a la recurrencia local, necesitando de una o más cirugías posteriores (Séguin, 2002).
La cirugía ecsicional completa del tumor primario implica la extracción del tumor con un margen de 3-5 cm de tejido macroscópicamente sano en todos los planos del tumor. Esta escisión puede llegar a ser tan agresiva, por ejemplo en el caso de los sarcomas ubicados en la región inter escapular (Figura 3), donde puede incluir la amputación de las apófisis espinosas de vertebras involucradas, una escapulectomía parcial o total, y la resección de costillas comprometidas (Hershey y col., 2000; Cohem y col., 2001; Martano y col., 2010).
Realizar una escisión quirúrgica completa en felinos con tumores en la región abdominal lateral, puede ser igual o más compleja que la escisión de un sarcoma en la región inter escapular, ya que puede requerir la resección de una gran área de la pared abdominal, a menudo con la reconstrucción de esta y la extirpación de órganos internos o parte de estos afectados por la invasión tumoral (Séguin, 2002; Shaw y col., 2009).
Por otra parte, si el tumor está ubicado en un miembro pélvico, se realiza la amputación de la extremidad, siendo necesario en algunos casos, la amputación de parte del hueso pélvico, en caso de que la masa involucrara la parte proximal del muslo (Hershey y col., 2000; Kobayashi y col., 2002).
Como se describió anteriormente, con frecuencia estos sarcomas presentan largas prolongaciones que salen de la masa tumoral e infiltran los tejidos adyacentes, incluyendo el tejido muscular (Bregazzi y col., 2001; Kobayashi y col., 2002). Por este motivo después de la cirugía, los márgenes de la muestra completa deben ser marcados con tinta o sutura (Figura 4) y enviados a analizar histológicamente, con el fin de evaluar si la escisión completa de la masa se logró con éxito (Hershey y col., 2000; Kirpenstijn, 2006; Giudice y col., 2010).
3.5.2 Radioterapia
La combinación de la resección quirúrgica amplia y radioterapia con o sin quimioterapia ha sido evaluado por varios autores con conclusiones similares en su efectividad, indicando que los resultados más prometedores, han sido los obtenidos con esta terapia multimodal (Hershey y col., 2000; Cohen y col., 2001; Kobayashi y col., 2002).
Los tipos de radioterapia que han sido evaluados son el Ortovoltaje, el Megavoltaje (incluyendo la radioterapia de haz de electrones) y la Braquiterapia con cobalto-60 (implantación de material radioactivo directamente sobre el tumor) (Hauck, 2003). Asociándose todos estos, con efectos adversos mínimos (Cohem y col., 2001).
La radioterapia puede ser utilizada con éxito antes y después de la escisión quirúrgica (McEntee y Page, 2001). Sin embargo existen ventajas y desventajas para cada una éstas (Tabla 2) (Séguin, 2002).
Cuando la radioterapia se utiliza de manera post quirúrgica, se lleva a cabo 10 a 14 días después de la cirugía, aunque se puede iniciar sin problemas 24 horas después. Cuando se utiliza de manera pre quirúrgica, la cirugía se lleva a cabo tres a cuatro semanas después de finalizado el tratamiento de radiación (Séguin, 2002; Hauck, 2003).
Si el propósito es realizar una terapia curativa, la radioterapia por sí sola, no se recomienda. Sin embargo, se describe que puede ser útil como medida paliativa cuando la escisión quirúrgica no es posible, ya que ayuda a reducir el tamaño del tumor y favoreciendo la calidad de vida del paciente, pero sin aumentar su expectativa de vida (McEntee y Page, 2001).
3.5.3 Quimioterapia
Dentro del tratamiento multimodal de los sarcomas asociados al sitio de inyección también se incluye la quimioterapia. Varios agentes han sido utilizados, incluyendo el carboplatino, la doxorrubicina, la doxorrubicina encapsulada en liposomas, la mitoxantrona, la ciclofosfamida y la vincristina. Sin embargo, La quimioterapia como alternativa única no debe ser considerada como una terapia definitiva (Bregazzi y col., 2001; McEntee y Page, 2001; Novosad, 2003).
Un estudio realizado por Bregazzi y col. (2001), evaluó el uso en conjunto de la escisión quirúrgica, radioterapia, y quimioterapia con doxorrubicina (dos dosis de 1mg/kg IV, separadas por tres semanas) aplicada a 18 felinos, los cuales fueron comparados con siete felinos que sólo recibieron cirugía y radioterapia (sin quimioterapia), como tratamiento para sarcomas en sitio inyección. Los tiempos medios de supervivencia para los 18 individuos que recibieron doxorrubicina fueron 674 días, en comparación con 842 días para el grupo que fue tratado solamente con cirugía y radioterapia. Concluyendo la poca efectividad de la doxorrubicina como complemento de la cirugía y la radioterapia.
También se han descrito protocolos de combinación de doxorrubicina (1 mg / kg, IV, el día uno de un ciclo de 21 días) y ciclofosfamida (200-300 mg / m 2, PO, el día 10 del ciclo); la combinación de mitoxantrona (4-6 mg / m 2, IV, el primer día de un ciclo de 21 días) y ciclofosfamida (200 300 mg / m2, PO, el día 10 del ciclo) y el uso como quimioterapico único de carboplatino (250 mg/m2, IV, cada tres a cuatro semanas), obteniéndose resultados de remisión parcial y en algunos casos de remisión completa del tumor (Macy y Couto, 2001).
En cuanto al uso de doxorrubicina encapsulada en liposomas, en un estudio realizado por Poirier y col. en el 2002, se probó la eficacia de esta versus la doxorrubicina común. La encapsulación en liposomas de varios agentes quimioterapicos altera su perfil de toxicidad, disminuyéndola, y potencia su farmacocinética y biodistribución (Bregazzi y col., 2001). Sin embargo, los resultados indican que a pesar de que ambas drogas, doxorrubicina común y encapsulada, resultaron ser medianamente eficaces, no hubo una diferencia significativa en la tasa de respuesta. Por otro lado también se ha indicado que la doxorrubicina encapsulada en liposomas posee mayores efectos secundarios (Poirier y col., 2002).
Actualmente, un estudio experimental desarrollado por Cerruti y col. (2010) señala que la administración de un protocolo estándar de doxorrubicina (1mg/kg IV cada tres semanas por cuatro ciclos) fue incapaz de modular las funciones intracelulares de los proteosomas (organelos encargados de la degradación de proteínas implicadas en el ciclo celular, angiogénesis, producción de citoquinas y apoptosis) en los fibroblastos neoplásicos. Lo cual ayuda a explicar la escasa eficacia terapéutica de la doxorrubicina en el tratamiento de sarcomas felinos asociados al sitio de inyección (Bregazzi y col., 2001; Martano y col., 2005).
La quimioterapia ha sido usada como complemento de una terapia multimodal, sin embargo, ha sido señalada como el elemento menos crucial para el control de estas neoplasias, ya que en general no ha dado resultados satisfactorios (Bregazzi y col., 2001). A pesar de esto, autores señalan que su uso previo a una extracción quirúrgica puede ser útil, reduciendo notablemente el tamaño del tumor, y facilitando así su resección. Según reportes se pueden obtener resultados satisfactorios como la reducción del 50% del volumen del tumor primario (Barber y col., 2000). Además, resulta ser una buena opción como tratamiento paliativo para disminuir el tamaño del tumor, en el caso de que otro tratamiento no pueda ser llevado a cabo, mejorando la calidad de vida de pacientes afectados (Martano y col., 2005).
3.5.4 Inmunoterapia
Debido a la participación de mediadores inflamatorios en la patogénesis de los sarcomas asociados a inyección, se ha sugerido que la manipulación de la inflamación y de los mecanismos inmunológicos puede ayudar en el control y tratamiento de esta enfermedad (McEntee y Page, 2001).
El Mesilato de Imatinib, es un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI), y se ha demostrado que es capaz de bloquear eficazmente la vía de señalización del factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGF y su receptor, en cultivos celulares de sarcomas asociados a inyección, inhibiendo además el crecimiento de éstos en modelos murinos (Katayama y col., 2004; Martano y col., 2010).
3.6 PRONÓSTICO
El pronóstico para felinos con sarcomas en sitio de inyección en general se considera reservado y depende principalmente de las medidas terapéuticas realizadas (Martano y col., 2005; Guidice y col., 2010).
Varios autores concuerdan con que los felinos tratados con cirugía, radiación, y quimioterapia tienen un mayor intervalo libre de progresión de la enfermedad y mayor tiempo de supervivencia (Cohem y col., 2001; Bregazzi y col., 2001; McEntee y Page, 2001; Kobayashi y col., 2002; Dillon y col, 2005; Guidice y col., 2010).
Por otro lado, la ubicación anatómica del tumor también juega un papel importante en el pronóstico de la enfermedad. Por ejemplo, la amputación de las extremidades posteriores generalmente da lugar a una mayor tasa de curación, ya que es más factible la escisión completa del tumor, frente a la una cirugía de un sarcoma en el espacio inter escapular, donde es más difícil lograr un margen de seguridad ideal, ya que implicaría la resección de una gran área de la pared torácica, aumentando la posibilidad de recurrencia del tumor (Hershey y col., 2000).
A pesar de que una escisión quirúrgica radical sea recomendada como el pilar del tratamiento multimodal para estos sarcomas, un estudio realizado recientemente por Giudice y col. (2010), indica que después de la extracción de tumores con márgenes no infiltrados con células tumorales, existe un 19% de recurrencia, el cual a pesar de ser significativamente menor frente al 69% de recurrencia en las escisiones incompletas, no deja de ser preocupante.
Otro estudio realizado por Hershey y col. en el año 2000, evaluó el tiempo de recurrencia y la supervivencia global en 61 gatos tratados con escisión completa e incompleta. En general, la cirugía de escisión radical dio un tiempo de recurrencia significativamente mayor (325 días) que la cirugía de escisión incompleta (79 días). Además, los gatos con tumores localizados en una extremidad tenían un tiempo medio hasta la primera recurrencia mayor (325 días) en comparación con los gatos con tumores localizados en otros sitios (66 días), como la región inter escapular y abdominal lateral.
Con respecto al uso de otras terapias paliativas asociadas a la cirugía, Cohem y col. (2001) realizaron un estudio retrospectivo en 76 felinos con este tipo de sarcomas, con el fin de determinar el resultado terapéutico de una escisión quirúrgica incompleta seguida de radioterapia con haz de electrones. Diecinueve de estos pacientes fueron tratados con resección quirúrgica incompleta junto con radioterapia post quirúrgica con 4 a 8 meV, divididos en 13 fracciones de 4 Gy (unidad de radiación) emitidos tres días por semana. El tiempo medio de recurrencia para estos felinos fue de 405 días, con un tiempo medio de supervivencia de 469 días desde el inicio de la terapia de radiación. Estos resultados sugieren que la escisión quirúrgica incompleta puede ser una alternativa viable a la escisión completa cuando es seguida por radioterapia (Hershey y col., 2000).
3.7 MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Los sarcomas asociados al sitio de inyección representan un problema difícil de controlar. Es por eso que desde un comienzo, en 1996, se creó un Grupo de Trabajo: Sarcomas Felinos Asociados a Vacuna (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma, VAFSTF), el cual ha recomendado una serie de medidas para la prevención de estos sarcomas (Tabla 3). Las recomendaciones incluyen un cambio en la ubicación del sitio de la vacunación, disminución del uso de vacunas polivalentes, la potenciación del uso de vacunas sin adyuvante, evitar el uso de adyuvantes a base de aluminio y también la vacunación innecesaria, entre otras medidas (VAFSTF- Roundtable Discussion, 2005).
El uso de vacunas innecesarias, parece ser una de las más importantes medidas de prevención, ya que se sabe por ejemplo que la inmunidad de la vacuna contra la Rabia tiene una duración de tres años, lo cual es una política a considerar en varios países donde por ley se obliga a la vacunación anual de felinos domésticos, no siendo beneficioso para la salud animal, si no que por el contrario, aumenta la posibilidad del desarrollo de este tipo de sarcomas (Macy y Couto, 2001).
Sin embargo, la mayoría de las recomendaciones han sido más bien pensadas en la obtención de un diagnóstico precoz, más que en la prevención propiamente tal (Dillon y col, 2005; Martano y col, 2005). Ya que por ejemplo, medidas como la estandarización de los sitios de inyección de las vacunas contra la el virus de la Rabia, la Leucemia felina y la vacuna polivalente contra el Parvovirus, Herpes virus tipo-1 y Calicivirus felino, apuntan fundamentalmente a facilitar la posterior resección quirúrgica completa del tumor a través de la amputación de la extremidad una vez que ya se ha desarrollado el sarcoma, pero no evitan el desarrollo de la enfermedad (Morrison y Star, 2001).
3.6 DISCUSIÓN
Cuando los sarcomas en el sitio de inyección fueron descritos, la única causa a la que se le atribuía esta enfermedad eran las vacunas, sin embargo gracias a los estudios desarrollados hoy en día se sabe que existen una serie de factores que participan en la etiopatogenia de estos sarcomas, los cuales predisponen a que sólo ciertos felinos en particular desarrollen la enfermedad (Morrison y Starr, 2001; Romanelli y col., 2008; Martano y col., 2010).
En general, el conjunto de causas de los sarcomas en sitio de inyección, se resume en la persistencia de un estímulo inflamatorio crónico; tal como puede ser el adyuvante de una vacuna o el de otro medicamento inyectable, u otros elementos como material de sutura y microchips de identificación, tal como se ha descrito (McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003). También se describe la predisposición genética, como por ejemplo la mutación o alteración de oncogenes y genes supresores de tumores. Finalmente, si a esto se le suma por ejemplo, la temperatura fría de la inyección, se obtiene como resultado un alto porcentaje de riesgo de que un felino desarrolle esta enfermedad (Doody y col., 1996; McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003).
A pesar de los estudios desarrollados, estimar el número exacto de la población felina que se ve afectada por esta enfermedad, se hace difícil, ya que el tiempo de desarrollo de estos sarcomas es muy variable, y va desde 3 meses a 10 años después de haber sido colocada una inyección (Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010), por lo que se requerirían estudios de seguimiento mayores a este plazo.
Por otra parte, a pesar de que estudios indican que la prevalencia de felinos afectados es baja, en la actualidad estos casos son cada vez más diagnosticados como lo demuestran gran parte de los artículos revisados (Morrison y Star, 2001; Buracco y col., 2002; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Hershey y col., 2005; Day y col., 2007; Moore y col., 2007; Daly y col., 2008; Romanelli y col., 2008; Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010).
Hoy en día, las características histopatológicas de los sarcomas desarrollados en sitios de inyección están claramente definidas. Estos se caracterizan por ser altamente invasivos a nivel local y de rápido crecimiento una vez que aparecen en un sitio de inyección. Se describe que pueden desarrollar prolongaciones que salen de la capsula tumoral e infiltrar tejidos adyacentes, lo cual hace muy difícil la delimitación de sus bordes (Doddy y col., 1996). A pesar de esto se describe que poseen un bajo potencial metastasico; que va desde un 5 % a un 28 % según algunos autores (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001; Cohen y col., 2001; Poirier y col., 2002), invadiendo principalmente en linfonódulos regionales, mediastino, pulmones, hígado y hueso pélvico, según la ubicación del tumor primario (Hershey y col., 2000; Poirier y col., 2002).
Por otra parte, gracias a los estudios realizados es posible diferenciar histopatológicamente estos sarcomas de aquellos que no son provocados por una inyección. Ya que en los primeros generalmente se puede ver la transición entre las células tumorales y el tejido granulomatoso que dio origen al tumor (Doddy y col., 1996). Además, en general los sarcomas asociados a inyección se ubican en el tejido subcutáneo llegando a tejido muscular en la mayoría de los casos, y aquellos no asociados a inyección se ubican principalmente en tejido dérmico (McEntee y col., 2001). Otros factores como la edad de presentación (8 años promedio en sarcomas por inyección y 11 años en aquellos no relacionados) y el sitio de ubicación anatómica pueden ayudar diferenciarlos (extremidades y región inter escapular generalmente en sarcomas por inyección y cuello, orejas y dígitos en los no asociados a inyección) (Dodyy y col., 1996).
El diagnóstico de esta enfermedad, se considera simple y se puede realizar mediante una citología, sin embargo esta no es tan certera, por lo cual se recomienda principalmente una biopsia, siendo más ideal aún un biopsia ecsicional completa del tumor, tomada además como opción terapéutica. Actualmente, tecnologías como la Tomografía computalizada y la Resonancia Magnética se recomiendan, ya que son extremadamente útiles para identificar al área que abarca el tumor, incluyendo los órganos y tejidos adyacentes que alcanza (Martano y col., 2010).
Para su tratamiento se han descrito diversas alternativas, sin embargo la escisión quirúrgica completa del sarcoma primario parece ser el pilar fundamental y la primera opción terapéutica (Bregazzi y col., 2001; Cohem y col., 2001; Kobayashi y col., 2002; Dillon y col., 2005; Guidice y col., 2010). A pesar de esto, se debe considerar que puede existir un 19% de recurrencia en estos casos, la cual podría ser explicada por el hecho de que el estímulo quirúrgico puede provocar en los tejidos la activación de la cascada de la coagulación, además de la liberación de varias citoquinas y factores de crecimiento por las células inflamatorias reclutadas en el sitio de la intervención quirúrgica. Algunos de estos factores, como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), derivado de las plaquetas factor de crecimiento (PDGF) o el factor de crecimiento transformante (TGF), ejercen una acción potenciadora en la proliferación de los fibroblastos llevando eventualmente a una nueva transformación neoplásica (McEntee y Page, 2001). Por otra parte, las células inflamatorias y enzimas líticas que participan en la hemostasia y los procesos de reparación pueden destruir células neoplásicas residuales, en última instancia, ejerciendo un efecto antitumoral que explica la ausencia de recurrencia de estos sarcomas en el resto de los casos (Giudice y col., 2010).
Según los artículos revisados, la asociación de otras medidas paliativas a la opción quirúrgica, como la Radioterapia y la Quimioterapia, han sido estudiadas, obteniéndose diversos resultados de remisión parcial y completa del tumor. Sin embargo, un protocolo de tratamiento estandarizado para este tipo de sarcomas no ha sido establecido.
Hasta el momento, la mayor parte de las medidas de prevención se enfocan más en obtener un diagnóstico temprano para facilitar el tratamiento, que en la prevención misma de la enfermedad. Medidas como evitar la colocación de inyecciones en áreas dorsales e inter escapulares y remitirse a la parte distal de las extremidades, favorecen una escisión completa y un mejor manejo de la enfermedad.
Sin embargo, una de las medidas más efectivas de prevención de esta enfermedad, es de evitar la vacunación e inyección de medicamentos de forma innecesaria, limitándose a sólo vacunar contra agentes que representan un verdadero riesgo de enfermedad en los felinos domésticos, lo cual destaca la importancia de establecer una calendarización de vacunas individual para cada paciente.
3.7 CONCLUSIÓN
Sin duda desde que fueron descritos por primera vez, los sarcomas asociados a inyección han representado una gran inquietud para los profesionales especialistas en Medicina Felina, creándose incluso un Grupo de Trabajo (VAFSTF) especializado en la materia.
A pesar de que han pasado alrededor de 20 años desde su descripción, uno de los principales problemas radica en que su tratamiento aún tiene un bajo porcentaje de éxito, por lo cual se hacen necesarias nuevas líneas de investigación para su mejora, como por ejemplo la Inmunoterapia.
Por otra parte, estos tumores tienen cierto componente iatrogénico dentro de su etiopatogenia. Por lo cual su prevención resulta ser en gran medida controversial, ya que no es posible dejar de vacunar a felinos domésticos contra enfermedades infecto contagiosas tan importantes, que pueden llegar a ser mortales para estos, como el virus de la Rabia y la Leucemia felina.
Actualmente, el Médico Veterinario juega un papel clave en el control y manejo de esta enfermedad, por lo cual es de suma importancia que estos sigan las recomendaciones establecidas de vacunación, con el objetivo de reducir el número de felinos afectados (evitando factores de riesgo como la vacunación innecesaria) y facilitar el tratamiento de aquellos felinos que lleguen a desarrollar el tumor; vacunando en las extremidades establecidas para cada vacuna y no en otras aéreas donde posteriormente resulta más difícil una escisión quirúrgica.
Finalmente, es necesario que ciertos países, consideren sus políticas de vacunación actual, como la vacunación obligatoria anual de felinos domésticos contra el virus de la Rabia, ya que se sabe una vacunación cada tres años sería igualmente efectiva para la prevención y control de este virus en felinos domésticos y por consecuencia en la población humana, y además disminuiría notablemente la posibilidad de que felinos desarrollen Sarcomas asociados al sitio inyección.
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Dra. BETSABÉ JOHANNA MEDINA CASTILLO
Medicina Veterinaria
Universidad Andrés Bello
1 INTRODUCCIÓN
Los sarcomas felinos asociados al sitio de inyección corresponden a neoplasias desarrolladas en tejido subcutáneo, muscular, o ambos; en sitios habituales de inyección (Couto, 2005). Estos sarcomas, fueron descritos por primera vez en Pennsylvania, por Hendrick y Goldschmidt, en 1991. En esa época su aparición se asoció fundamentalmente a los sitios donde se habían aplicado vacunas (Hendrick y Goldschmidt, 1991).
En los últimos años, la vacunación de animales de compañía ha recibido importante atención científica y pública, después de publicaciones que señalan que una serie de efectos adversos pueden surgir después de su aplicación. En la Medicina Felina, la más grave de estas consecuencias es el desarrollo de sarcomas invasivos en el sitio de inyección (Day y col., 2007).
Numerosos estudios han investigado la patogénesis de estos sarcomas, concluyendo que no solamente las vacunas pueden inducir su aparición, sino que también otras sustancias inyectadas en tejido subcutáneo o intramuscular, como antibióticos o corticoesteroides de larga acción (Kass y col., 2003), material de sutura no absorbible (Buracco y col., 2002) y probablemente la colocación de implantes de microchip (Daly y col., 2008). Por este motivo en la actualidad se hace referencia a Sarcomas en sitio de inyección y no a Sarcomas en sitio de vacunación (Kass y col., 2003; Martano y col., 2010).
Actualmente, las vacunas siguen siendo el factor de riesgo más relacionado con el origen de estos sarcomas, especialmente aquellas contra el virus de la Rabia y el virus de la Leucemia felina (Hendrick y Goldschmidt, 1991; McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008). Sin embargo, algunos estudios indican que junto con la reacción inflamatoria que se produce posterior a una inyección, factores genéticos podrían explicar el hecho de que sólo ciertos felinos desarrollen estos sarcomas (Morrison y Starr, 2001).
Estas neoplasias, han sido un constante motivo de discusión, ya que los felinos domésticos deben ser vacunados para la prevención de diversas enfermedades infectocontagiosas importantes para la especie como el virus de la Leucemia felina (FelV) (Luppin, 2005). Además en el caso de la prevención del virus de la Rabia, la vacunación de los animales domésticos ayuda a prevenir la enfermedad en los seres humanos, por lo cual es requerido por ley en diferentes estados y países. Por esta razón, diversas asociaciones avocadas a la salud animal (American Veterinary Medical Association, (AVMA), American Animal Hospital Association, (AAHA), American Association of Feline Practitioners, (AAFP), Veterinary Cancer Society, (VCS)) formaron un Grupo de Trabajo: Sarcomas Felinos Asociados a Vacuna (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma, VAFSTF) en noviembre de 1996, el cual desde entonces ha tenido como objetivo planificar y ejecutar una respuesta coordinada de investigación y educación para lo que se ha convertido en un importante problema para felinos, propietarios, y médicos veterinarios (Morrison y Star, 2001; VAFSTF- Roundtable Discussion, 2005).
Debido a estos antecedentes, en este seminario se presentan distintos datos relevantes y actualizados acerca de la etiopatogenia, epidemiología, características clínicas y manejo terapéutico de esta enfermedad tan particular en felinos domésticos, ayudando a su prevención, diagnóstico y tratamiento.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
El objetivo de este seminario es revisar y exponer antecedentes y estudios científicos actualizados acerca del origen, desarrollo y abordaje clínico de sarcomas felinos asociados al sitio de inyección; identificando además posibles puntos que podrían ser fuente de futuras investigaciones.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Describir los principales antecedentes de la etiopatogénesis de los sarcomas felinos asociados al sitio de inyección.
• Indicar el comportamiento epidemiológico de estos sarcomas, en poblaciones de felinos domésticos.
• Describir las distintas características clínicas e histopatológicas de estos sarcomas.
• Describir los principales métodos diagnósticos que han sido desarrollados.
• Analizar las diversas alternativas de tratamiento, señalando los resultados obtenidos por cada una de ellas.
• Describir el pronóstico y las distintas medidas adoptadas para la prevención de estos sarcomas.
3 DESARROLLO
3.1 ETIOPATOGÉNESIS DE LOS SARCOMAS ASOCIADOS AL SITIO DE INYECCIÓN
Los sarcomas asociados al sitio de inyección corresponden principalmente a fibrosarcomas (y otros tipos de sarcomas) que se desarrollan en tejido subcutáneo, y/o muscular, en sitios donde se ha colocado previamente una inyección (Doddy y col., 1996; Couto, 2005). En la etiopatogénesis de estos sarcomas, se han involucrado distintos factores que ayudarían a inducir su desarrollo, dentro de los cuales se encuentran un factor desencadenante que actúa como cuerpo extraño para el organismo (como: vacunas, inyecciones de medicamentos, material de sutura no absorbible e implantes de microchip), la respuesta inflamatoria e inmune desencadenada, y la predisposición genética de ciertos algunos felinos, entre otros factores (Buracco y col., 2002; Kass y col., 2003; Day y col., 2007).
3.1.1 Rol de las Vacunas
Desde que los sarcomas en sitio de inyección fueron descritos por primera vez en Pennsylvania, se comenzaron a realizar diversos estudios retrospectivos que buscaban conocer el origen de esta enfermedad (Morrison y Star, 2001. En el momento de las primeras descripciones, lo más interesante era la localización de estos sarcomas, la cual correspondía al sitio donde los felinos afectados habían sido previamente vacunados (Hendrick y Goldschmidt, 1991). Por otra parte, la aparición de estos sarcomas coincidía con la promulgación de una ley en el año 1987, en el estado de Pennsylvania, que obligaba a la vacunación de felinos domésticos contra el virus de la Rabia, debido a que un brote del virus en animales silvestres llevo al aumentó de la prevalencia de Rabia en felinos domésticos en la misma época (McEntee y Page, 2001).
Los primeros estudios indicaban que las vacunas mas relacionadas con la aparición de estos sarcomas, eran aquellas contra el virus de la Rabia y el virus de la Leucemia felina (FelV) (Hendrick y Goldschmidt, 1991). Sin embargo, hoy también se sabe, debido a la evidencia reportada, que la vacuna polivalente contra el Parvovirus, Herpes virus tipo-1 y Calicivirus felino, también es capaz de inducir el desarrollo de estos sarcomas, aunque es poco común que esto ocurra (De Man Vakdierenarts y Ducatelle, 2007).
Otro factor que involucra a las vacunas como causa de estas neoplasias es la presencia de aluminio en el análisis histológico de estos tumores. Este elemento, presente como hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio, es usado como adyuvante en vacunas felinas con antígeno “muerto inactivado” para favorecer la activación de la respuesta inflamatoria e inmune. (McEntee y Page, 2001; Morrison y Starr, 2001). Particularmente, además en los años en que se comenzaron a reportar estos sarcomas, también se había realizado la sustitución de vacunas felinas de antígeno “vivo atenuado”, por vacunas con antígeno “muerto inactivado” (McEntee y Page, 2001).
Por otra parte, en la actualidad se sabe que otras sustancias inyectadas en tejido subcutáneo o intramuscular, también pueden favorecer al desarrollo de estos sarcomas. Por ejemplo, se ha descrito que la administración de corticoesteroides y antibióticos de acción prolongada, en altas dosis y de manera repetitiva, también pueden contribuir al desarrollo de estos sarcomas en felinos. Sin embargo, se sugiere que su potencial oncogénico es algo más limitado, en comparación con las vacunas. (Doddy y col., 1996; Kass y col., 2003). Otros materiales, relacionados a la presencia de este tipo de sarcomas son el material de sutura no absorbible (Buracco y col., 2002) y probablemente la colocación de implantes de microchip (Daly y col., 2008); sin embargo, los reportes de estos casos son aislados.
En consecuencia, ya que actualmente se sabe que son varias las sustancias inyectadas relacionadas con el desarrollo de estos tumores hoy en día, se hace referencia a Sarcomas en sitio de inyección y no a Sarcomas en sitio de vacunación, como se planteaba en un inicio (Martano y col., 2010).
3.1.2 Implicancia de la Respuesta Inflamatoria y el Sistema Inmune
La explicación más convincente acerca de la patogénesis de los sarcomas asociados al sitio de inyección, parece involucrar múltiples factores; donde la repuesta inflamatoria y la respuesta inmune estimuladas por la inyección juegan un rol fundamental (Kirpeinsteijn, 2006).
En un estudio realizado por Doddy y col. (1996), se sugiere que los sarcomas asociados a vacuna y los no asociados a éstas, surgen como consecuencia de mecanismos oncogénicos diferentes. Específicamente, éstos demostraron que la patogénesis de fibrosarcomas inducidos por vacunación es secundaria a una inflamación crónica, la cual conlleva a transformación neoplásica de las células mesenquimales que participan en el proceso de reparación de una injuria en el tejido conectivo. Además, la respuesta inmunológica desencadenada por los antígenos presentes en una vacuna también potencia la respuesta inflamatoria. Por otra parte, este mismo estudio concluye que la presencia de tejido de granulación en la periferia de estos sarcomas es un fuerte apoyo al papel de la inflamación en el origen de estos tumores.
Se sabe que la estimulación de una inflamación crónica puede provocar, como consecuencia, la proliferación de fibroblastos y miofibroblastos a través de la acción de múltiples citoquinas y factores de crecimiento y además, puede estimular la sobreexpresión o mutación de oncogenes y genes supresores de tumores (Martano y col., 2010) llevando, a través de estos mecanismos a la transformación de un granuloma inflamatorio en una neoplasia (Morrison y Starr, 2001).
Los factores de crecimiento, son esenciales para la regulación celular durante la formación de tejido de granulación y reparación de una injuria. Varios estudios han identificado y localizado inmunohistoquímicamente factores de crecimiento y sus receptores en sarcomas asociados a vacuna (McEntee y Page, 2001; Martano y col., 2010). Se ha encontrado, por ejemplo, la presencia de inmunoreactividad para el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y su receptor, para el factor de crecimiento epidermal (EGF) y su receptor, y para el factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) y su receptor, en linfocitos y macrófagos de fibrosarcomas asociados a vacunación (Martano y col., 2010). Mientras que por otra parte, en fibrosarcomas no asociados a vacunas la imnumoreactividad para estos factores de crecimiento resulta ser negativa o débilmente positiva (McEntee y Page, 2001). Esto apoya la hipótesis de que los linfocitos y macrófagos de la repuesta inflamatoria, de los sarcomas asociados a vacunación, pueden secretar factores de crecimiento, causando la proliferación descontrolada de fibroblastos a diferencia de aquellos no asociados a vacunación. (Martano y col., 2010).
Haciendo referencia a esta respuesta inflamatoria originada por vacunación, en un estudio experimental llevado a cabo por Day y col. en el año 2007 se probó el potencial inflamatorio de las vacunas, para lo cual se inyectaron tres tipos de vacunas polivalentes a 45 felinos clínicamente sanos. La primera vacuna (contra el Parvovirus (FPV), Herpes virus tipo-1 (FHV), Calicivirus felino (FCV) y Chlamydophila felis) no contenía adyuvantes y se administró a 15 individuos, la segunda vacuna (contra los mismos agentes) con adyuvante se administró a 15 individuos y una tercera vacuna (contra FPV, FHV, FCV y virus de Leucemia felina (FeLV)) que también contenía adyuvante, se administró a otros 15 felinos. Los resultados de este estudio demostraron que la inflamación local producida por la vacuna sin adyuvante fue significativamente menor a la inflamación provocada por las vacunas con adyuvante. En estas últimas además, se evidenciaba una respuesta inflamatoria granulomatosa en el sitio de inyección, incluso 62 días después de la vacunación. Otros autores también concuerdan con que la inflamación local crónica que producen los adyuvantes se vincula directamente con el desarrollo de estos sarcomas (McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008).
Específicamente, en el caso de las vacunas contra el virus de la Rabia y la Leucemia felina, se ha demostrado que ambas son capaces de dar origen a granulomas inflamatorios crónicos en felinos (McEntee y Page, 2001). Además, ambas están hechas a base de virus muertos, por lo cual contienen adyuvantes para estimular y mejorar la respuesta inmune. Por otra parte, se sabe que el virus de la Rabia y la Leucemia propiamente tal, no desempeñan ningún papel en la patogénesis de estos sarcomas (Morrison y Starr, 2001).
Otros estudios han investigado el papel exacto del aluminio, comúnmente utilizado en vacunas “muertas inactivadas”, indicando que es precisamente la reacción inflamatoria crónica provocada por este tipo de adyuvantes en las vacunas y en otros medicamentos inyectables, la que predispone al desarrollo del tumor (McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008; Martano y col., 2010). Incluso, esto es evidenciado por la presencia de restos del adyuvante en el interior de linfocitos, macrófagos y material necrótico de estos sarcomas (Doddy y col., 1996).
Actualmente, aunque las vacunas siguen siendo el principal factor asociado, se ha demostrado que, cualquier sustancia que induzca una inflamación granulomatosa crónica puede causar la formación de sarcomas en felinos domésticos (Buracco y col., 2002). Esto explicaría por ejemplo que la penicilina de acción prolongada y el acetato de metilprednisolona, que son capaces de causar irritación crónica, si se administran de manera significativa y con alta frecuencia en felinos, puedan inducir el posterior desarrollo de estos sarcomas (Doddy y col., 1996).
3.1.3 Factores genéticos predisponentes
Se ha descrito que la presencia de una expresión anormal del gen p53, el cual está encargado de controlar el ciclo celular evitando la proliferación de células con mutaciones, también está involucrada con el desarrollo de estos sarcomas. A través de estudios de inmunohistoquímica se ha logrado identificar la ubicación intracelular de p53, haciéndose referencia de que felinos con un expresión citoplasmática de este gen están más predispuestos a desarrollar sarcomas asociados a inyección, que aquellos con expresión nuclear (McEntee y Page, 2001; Martano y col., 2010). Otros estudios también indican que la presencia de mutaciones genéticas de p53 juega un papel importante en el desarrollo de los sarcomas asociados a inyección, lo que explica además por qué sólo ciertos individuos desarrollan el tumor (Mayr y col., 2000; Hershey y col., 2005).
3.1.4 Otros factores de riesgo
Dentro de las teorías propuestas para la etiopatogenia de los sarcomas asociados a inyección otras variables han sido consideradas. Estas incluyen el empleo de agujas de gran calibre, la reutilización de jeringas, la temperatura de la vacuna al momento de ser inyectada, y masaje del sitio inyectado; aludiendo a que cualquiera de estas prácticas favorecen a una mayor inflamación en el sitio de inyección (McEntee y Page, 2001).
Otros autores como Kass y col. (2003), postulan que marcas específicas de vacuna, diferentes tipos de antígenos, prácticas como la reutilización de jeringas, una infección viral concomitante, o una historia de trauma, no aumentan ni disminuyen el riesgo de formación de un sarcoma asociado a vacunas. Sin embargo, estos autores concuerdan con que la temperatura fría de la vacuna al momento de ser inyectada, se correlaciona con una respuesta inflamatoria mayor, y por lo tanto con un mayor riesgo de desarrollar estos tumores.
3.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
Diversos estudios epidemiológicos han buscado determinar la prevalencia de esta enfermedad entre las poblaciones de felinos domésticos vacunados (McEntee y page, 2001; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010).
Autores postulan que la frecuencia global de esta neoplasia es relativamente baja, siendo de 0,63 individuos afectados por cada 10.000 individuos vacunados (Shaw y col., 2009). Por otro lado, también se plantea que la prevalencia de desarrollo es de aproximadamente 1 caso cada 10.000 vacunas administradas, y que incluso puede ser tan alto como 1 caso cada 1.000 vacunas administradas (McEntee y Page, 2001). Sin embargo, estudios recientes indican que cada vez son más los casos diagnosticados (Shaw y col., 2009). Estos resultados demuestran que no se ha podido determinar con exactitud la prevalencia de la enfermedad. A esto se suma una de las principales características del desarrollo de estos sarcomas; su variable periodo de latencia; que va desde 3 meses hasta 10 años, lo cual hace difícil el seguimiento de los individuos vacunados (McEntee y Page, 2001; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009).
Por otra parte, la mayoría de los estudios de epidemiología se basan en el análisis de muestras de sarcomas, comparadas con estimaciones de la población actual de felinos domésticos de EE.UU., por lo cual los resultados no son comparables a lo que ocurre en el resto de la población mundial (Morrison y Starr, 2001), ya que se sabe que existen diferencias en las políticas de vacunación y genética de las poblaciones entre felinos domésticos de EE.UU. y de otros países. Por ejemplo, la incidencia de sarcomas asociados a vacuna en los Países Bajos (que tienen una gran población de felina) es extremadamente baja, además la mayoría de los felinos de estos países no están vacunados contra la Leucemia felina o la Rabia (Kirpensteijn, 2006).
Se conoce también, que la probabilidad de desarrollar sarcomas aumenta con el número de vacunas administradas en el mismo sitio (Martano y col., 2010). Se observa que el riesgo de desarrollar esta neoplasia aumenta a un 50% con una inyección, a un 127% luego de dos inyecciones y a un 175% luego de tres o más inyecciones en el mismo sitio. Esto hace que la prevalencia de la enfermedad sea muy variable, según distintas políticas de vacunación que se aplican en los distintos países (Moore y col., 2007).
Se ha reportado, que la edad de presentación de los sarcomas por inyección es de 8 años promedio y los no asociados a ésta es de 11 años promedio. Por otro lado, el sexo y la esterilización son factores que no se relacionan con su presentación (Doddy y col., 1996).
3.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATÓLOGICAS DE LOS SARCOMAS ASOCIADOS A INYECCIÓN
Macroscópicamente, estos sarcomas se caracterizan por ser sólidos o quísticos, móviles o fijos a los tejidos adyacentes, y pueden llegar a medir más de 4 cm (Buracco y col, 2002). A menudo, desarrollan prolongaciones que se extienden más allá de la cápsula que los rodea y pueden presentarse en cualquier sitio anatómico (Dillon y col., 2005).
Un estudio retrospectivo realizado por Shaw y col. en el 2009, fue llevado a cabo para evaluar los cambios en la ubicación anatómica de estos sarcomas, antes y después de la publicación de las recomendaciones de la VAFSTF (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma) en 1996. Estas sugieren aplicar la vacuna contra Parvovirus felino, Herpesvirus- tipo1 y Calicivirus felino, con o sin antígenos de Chlamydophila felis, en el miembro anterior derecho lo más distal posible, la vacuna contra el virus de la Rabia, con o sin otros antígenos, en la extremidad posterior derecha, lo más distalmente posible, y la vacuna contra la Leucemia felina (FeLV), con o sin otro antígeno excepto el antígeno del virus de la Rabia, en la extremidad posterior izquierda, lo más distal posible (Morrison y Starr, 2001; VAFSTF-Roundtable Discussion, 2005). Este estudio concluyó que antes de las recomendaciones, la mayoría de los sarcomas en sitio de inyección se detectaron en la región inter escapular (53,4%), seguido por el miembro pélvico derecho (10,2%), la región lateral derecha del tórax (10,2%), la región lateral izquierda del tórax (9,1%), y el miembro pélvico izquierdo (8,0%,). Por el contrario, después de las recomendaciones, la proporción de los tumores en la región inter escapular, la región lateral derecho del tórax y la región lateral izquierda del tórax disminuyeron significativamente a 39,5%, 3,6%, y 1,3%, respectivamente. Los resultados de este estudio indican que una alta proporción de sarcomas asociados a inyección continúa siendo en la región inter escapular incluso después de las recomendaciones de la VAFSTF (Morrison y Starr, 2001; Shaw y col., 2009).
Otro resultado obtenido de este mismo estudio, señala que entre los años 2003 y 2005, el número total de tumores caudales al diafragma superaban el número de tumores craneales al diafragma. Esto se relaciona con el aumento de la proporción de sarcomas en las extremidades de los felinos a partir de las recomendaciones entregadas. Sin embargo, hubo un aumento significativo en la proporción de sarcomas que se detectaron en la región abdominal lateral de los felinos estudiados, lo cual se presume que fue causado por la colocación aberrante de las inyecciones dirigidas a los miembros pélvicos, ya que debido a la laxitud de la piel de los felinos la inyección puede ser fácilmente dirigida por error al tejido subcutáneo abdominal lateral (Shaw y col., 2009).
Histológicamente los sarcomas asociados a inyección son tumores de origen mesenquimal (Doddy y col., 1996), siendo el fibrosarcoma el tipo de neoplasia de más frecuente presentación. Dentro de los menos frecuentes se describen el histiocitoma fibroso maligno, el osteosarcoma, el condrosarcoma, el rabdomiosarcoma y el sarcoma no diferenciado (Tabla 1) (Doddy y col., 1996; Buracco y col., 2002; Martano y col., 2010).
Por otra parte histológicamente, es posible diferenciar los sarcomas asociados a vacunación de aquellos no se asocian a estas. En el caso de los Fibrosarcomas asociados a vacuna estos ocurren con mayor frecuencia en el tejido subcutáneo que en la dermis, mientras que los no asociados a vacuna son más frecuentes en el tejido dérmico. (Doddy y col., 1996). También, se ha descrito que algunos sarcomas asociados a vacuna no sólo se limitan a la piel, sino que también han sido reportados en tejido muscular (McEntee y col., 2001).
TABLA 1
Tipos de Sarcomas felinos asociados al sitio de inyección
Tipo de sarcoma Número de casos (%) en los que se produjo el tumor
AV AV dudosos NAV
Fibrosarcoma 104 (84.6) 5 (83.3) 61 (92.4)
Histiocitoma fibroso maligno 16 (13) 0 (0) 0 (0)
Osteosarcoma 0 (0) 1 (16.7) 2 (3)
Neurofibrosarcoma 0 (0) 0 (0) 1 (1.5)
Sarcoma no diferenciado 3 (2.4) 0 (0) 2 (3)
Total 123 (100) 6 (100) 66 (100)
AV, asociados a vacunación; NAV, no asociado a vacunación (Modificado de Doddy y col., 1996).
Los Sarcomas asociados a inyección, como se mencionó anteriormente, se desarrollan a partir de proliferaciones de fibroblastos y miofibroblastos en un sitio de inflamación crónica (Doddy y col., 1996; Morrison y Starr, 2001; Martano y col., 2010), ya que estos tipos celulares son fundamentales durante el proceso de reparación una injuria tisular, desarrollando tejido de granulación (Buracco y col., 2002; Jelinek, 2003).
Los granulomas que ocurren en el sitio de la vacunación son de estructura uniforme, con un área de necrosis central grande, rodeada por células inflamatorias como macrófagos, linfocitos y eosinófilos, los cuales forman agregados nodulares múltiples en la periferia del granuloma (McEntee y Page, 2001). Algunas células gigantes multinucleadas también están presentes (Jelinek, 2003). Esta estructura granulomatosa es la que precede a la formación del sarcoma en el sitio de inyección (McEntee y Page, 2001; Buracco y col., 2002; Romanelli y col., 2008).
Dentro de las características de estos sarcomas, se destacan su alto índice de actividad mitótica, marcado polimorfismo celular y grandes zonas centrales de necrosis debido a su rápido crecimiento (Figura 1) (Morrison y Starr, 2001; Martano y col., 2010).
Estos tumores también se caracterizan por tener una rápida invasión local hacia tejidos adyacentes. Sin embargo, se describe que las metástasis a distancia de estos sarcomas son raras (Doddy y col., 1996), variando entre un 5 a 25% (Cohen y col., 2001; Poirier y col., 2002), otros autores reportan incluso a un 28% (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001). Los sitios más comunes de metástasis son linfonodulos regionales, mediastino, pulmones y pericardio, cuando el sarcoma se localiza en la región inter escapular; el hígado junto con linfonodulos regionales cuando el sarcoma se localiza en la región abdominal lateral; y hueso pélvico cuando la ubicación de estos sarcomas es en una extremidad posterior (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001; Cohen y col., 2001; Macy y Couto, 2001; Poirier y col., 2002).
3.4 DIAGNÓSTICO
3.4.1 Historia clínica
El diagnóstico de los sarcomas en sitio de inyección se inicia con la anamnesis, con especial atención al historial de inyecciones. Estos sarcomas suelen ser de rápido crecimiento una vez que aparecen, alcanzando varios centímetros de diámetro dentro de un par de semanas, sin embargo, hay que tener en cuenta que el tiempo desde la inyección hasta la aparición del tumor es variable, y puede ir desde 3 meses a 10 años (McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009).
3.4.2 Análisis histopatológico
Ante la sospecha de un sarcomas inducido por inyección el diagnóstico puede ser confirmado a través de aspiración con aguja fina y su evaluación citológica. Sin embargo, esto sólo diagnostica el 50% de los casos, por lo cual lo más recomendado es la biopsia (Jelínek, 2003).
En el caso de no realizar una biopsia ecsicional completa previa a diagnóstico, se prefiere la biopsia incisional antes que las biopsias Tru-cut (punción con pistola automática de aguja gruesa), ya que estos sarcomas poseen una estructura heterogénea y puede ser mal diagnosticado como un granuloma a partir de muestras pequeñas de tejido (Jelinek, 2003; Martano y col., 2010).
Como ya se mencionó, estos sarcomas se caracterizan por su infiltración periférica con células inflamatorias (linfocitos y macrófagos; Figura 1), tejido de granulación y células tumorales multinucleadas (Martano y col., 2010). Sus características de malignidad (como necrosis, elevado número de mitosis, polimorfismo celular) son más comunes en estos tumores en comparación con los sarcomas no vinculados a inyección (Doddy y col., 1996.
Histológicamente, pueden ser observados adyuvantes de vacunas como el aluminio, como partículas microscópicas de color gris-marrón en el centro necrótico del tumor y en el citoplasma de los macrófagos presentes en las muestras. (McEntee y Page, 2001; Morrison y Starr, 2001). Estos antecedentes ayudan a diferenciar si el sarcoma está asociado a inyección, dando un diagnóstico más certero (Doddy y col., 1996).
Además, la biopsia permite descartar diagnósticos deferenciales como: Granuloma inflamatorio, Lipoma, Fibroma benigno, Mastocitoma, y Hemangiosarcoma, entre otras masas tumorales (Vail and Withrow, 2001).
Por otra parte, la VAFST, realizó una guía de recomendaciones para el diagnóstico y manejo de sarcomas asociados al sitio de inyección, en la cual determinó lo siguiente:
1) Registrar de la ubicación anatómica, forma y tamaño (midiendo su espesor en 3 dimensiones) de toda masa desarrollada en el lugar de inyección.
2) Tratar cualquier masa que se desarrolla en un lugar de inyección como si fuera maligno hasta que se demuestre lo contrario. Una masa debe ser biopsiada y tratada agresivamente si cumple con cualquiera de las siguientes características:
• Persiste más de 3 meses después de una inyección.
• Tiene más de 2 cm de diámetro.
• Aumenta de tamaño en un mes después de la inyección (Morrison y Starr, 2001; VAFSTF-Roundtable Discussion, 2005).
3.4.3 Imágenes
Actualmente el uso de imágenes, es un complemento al diagnóstico histopatológico. El examen radiográfico puede revelar una opacidad de tejidos blandos infiltrados por el tumor y en ocasiones se puede mostrar el compromiso de tejido óseo, observado a través de lisis ósea (McEntee y Page, 2001).
La Tomografía Computarizada (TC) y/o la Resonancia Magnética (RM) también entregan información útil (Figura 2), ya que son los métodos más confiables para evaluar la extensión del tumor, mostrando con certeza el grado de invasión a otros tejidos y siendo de principal ayuda para una posterior resección quirúrgica completa (Morrison y Starr, 2001; Shaw y col, 2009; Martano y col., 2010) y/o radioterapia, ya que facilita la identificación del campo necesario a irradiar (McEntee y Page, 2001).
3.5 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Hasta el día de hoy no se ha encontrado un tratamiento efectivo contra los sarcomas asociados a inyección, sin embargo actualmente se reconoce que una terapia multimodal puede conducir a mejores resultados (Poirier y col., 2002; Martano y col., 2010). Una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia, puede llegar a ser el tratamiento más eficaz para estos sarcomas en felinos domésticos (Martano y col., 2010).
3.5.1 Escisión quirúrgica
La escisión quirúrgica radical o completa representa en la actualidad la principal opción terapéutica y la más usada en la mayoría de los casos debido a que es más accesible por la mayoría de los propietarios de felinos y es la única con potencial curativo (Hershey y col., 2000; Giudice y col., 2010). Los intentos de escisión simple o incompleta rara vez son curativos y conducen generalmente más rápido a la recurrencia local, necesitando de una o más cirugías posteriores (Séguin, 2002).
La cirugía ecsicional completa del tumor primario implica la extracción del tumor con un margen de 3-5 cm de tejido macroscópicamente sano en todos los planos del tumor. Esta escisión puede llegar a ser tan agresiva, por ejemplo en el caso de los sarcomas ubicados en la región inter escapular (Figura 3), donde puede incluir la amputación de las apófisis espinosas de vertebras involucradas, una escapulectomía parcial o total, y la resección de costillas comprometidas (Hershey y col., 2000; Cohem y col., 2001; Martano y col., 2010).
Realizar una escisión quirúrgica completa en felinos con tumores en la región abdominal lateral, puede ser igual o más compleja que la escisión de un sarcoma en la región inter escapular, ya que puede requerir la resección de una gran área de la pared abdominal, a menudo con la reconstrucción de esta y la extirpación de órganos internos o parte de estos afectados por la invasión tumoral (Séguin, 2002; Shaw y col., 2009).
Por otra parte, si el tumor está ubicado en un miembro pélvico, se realiza la amputación de la extremidad, siendo necesario en algunos casos, la amputación de parte del hueso pélvico, en caso de que la masa involucrara la parte proximal del muslo (Hershey y col., 2000; Kobayashi y col., 2002).
Como se describió anteriormente, con frecuencia estos sarcomas presentan largas prolongaciones que salen de la masa tumoral e infiltran los tejidos adyacentes, incluyendo el tejido muscular (Bregazzi y col., 2001; Kobayashi y col., 2002). Por este motivo después de la cirugía, los márgenes de la muestra completa deben ser marcados con tinta o sutura (Figura 4) y enviados a analizar histológicamente, con el fin de evaluar si la escisión completa de la masa se logró con éxito (Hershey y col., 2000; Kirpenstijn, 2006; Giudice y col., 2010).
3.5.2 Radioterapia
La combinación de la resección quirúrgica amplia y radioterapia con o sin quimioterapia ha sido evaluado por varios autores con conclusiones similares en su efectividad, indicando que los resultados más prometedores, han sido los obtenidos con esta terapia multimodal (Hershey y col., 2000; Cohen y col., 2001; Kobayashi y col., 2002).
Los tipos de radioterapia que han sido evaluados son el Ortovoltaje, el Megavoltaje (incluyendo la radioterapia de haz de electrones) y la Braquiterapia con cobalto-60 (implantación de material radioactivo directamente sobre el tumor) (Hauck, 2003). Asociándose todos estos, con efectos adversos mínimos (Cohem y col., 2001).
La radioterapia puede ser utilizada con éxito antes y después de la escisión quirúrgica (McEntee y Page, 2001). Sin embargo existen ventajas y desventajas para cada una éstas (Tabla 2) (Séguin, 2002).
Cuando la radioterapia se utiliza de manera post quirúrgica, se lleva a cabo 10 a 14 días después de la cirugía, aunque se puede iniciar sin problemas 24 horas después. Cuando se utiliza de manera pre quirúrgica, la cirugía se lleva a cabo tres a cuatro semanas después de finalizado el tratamiento de radiación (Séguin, 2002; Hauck, 2003).
Si el propósito es realizar una terapia curativa, la radioterapia por sí sola, no se recomienda. Sin embargo, se describe que puede ser útil como medida paliativa cuando la escisión quirúrgica no es posible, ya que ayuda a reducir el tamaño del tumor y favoreciendo la calidad de vida del paciente, pero sin aumentar su expectativa de vida (McEntee y Page, 2001).
3.5.3 Quimioterapia
Dentro del tratamiento multimodal de los sarcomas asociados al sitio de inyección también se incluye la quimioterapia. Varios agentes han sido utilizados, incluyendo el carboplatino, la doxorrubicina, la doxorrubicina encapsulada en liposomas, la mitoxantrona, la ciclofosfamida y la vincristina. Sin embargo, La quimioterapia como alternativa única no debe ser considerada como una terapia definitiva (Bregazzi y col., 2001; McEntee y Page, 2001; Novosad, 2003).
Un estudio realizado por Bregazzi y col. (2001), evaluó el uso en conjunto de la escisión quirúrgica, radioterapia, y quimioterapia con doxorrubicina (dos dosis de 1mg/kg IV, separadas por tres semanas) aplicada a 18 felinos, los cuales fueron comparados con siete felinos que sólo recibieron cirugía y radioterapia (sin quimioterapia), como tratamiento para sarcomas en sitio inyección. Los tiempos medios de supervivencia para los 18 individuos que recibieron doxorrubicina fueron 674 días, en comparación con 842 días para el grupo que fue tratado solamente con cirugía y radioterapia. Concluyendo la poca efectividad de la doxorrubicina como complemento de la cirugía y la radioterapia.
También se han descrito protocolos de combinación de doxorrubicina (1 mg / kg, IV, el día uno de un ciclo de 21 días) y ciclofosfamida (200-300 mg / m 2, PO, el día 10 del ciclo); la combinación de mitoxantrona (4-6 mg / m 2, IV, el primer día de un ciclo de 21 días) y ciclofosfamida (200 300 mg / m2, PO, el día 10 del ciclo) y el uso como quimioterapico único de carboplatino (250 mg/m2, IV, cada tres a cuatro semanas), obteniéndose resultados de remisión parcial y en algunos casos de remisión completa del tumor (Macy y Couto, 2001).
En cuanto al uso de doxorrubicina encapsulada en liposomas, en un estudio realizado por Poirier y col. en el 2002, se probó la eficacia de esta versus la doxorrubicina común. La encapsulación en liposomas de varios agentes quimioterapicos altera su perfil de toxicidad, disminuyéndola, y potencia su farmacocinética y biodistribución (Bregazzi y col., 2001). Sin embargo, los resultados indican que a pesar de que ambas drogas, doxorrubicina común y encapsulada, resultaron ser medianamente eficaces, no hubo una diferencia significativa en la tasa de respuesta. Por otro lado también se ha indicado que la doxorrubicina encapsulada en liposomas posee mayores efectos secundarios (Poirier y col., 2002).
Actualmente, un estudio experimental desarrollado por Cerruti y col. (2010) señala que la administración de un protocolo estándar de doxorrubicina (1mg/kg IV cada tres semanas por cuatro ciclos) fue incapaz de modular las funciones intracelulares de los proteosomas (organelos encargados de la degradación de proteínas implicadas en el ciclo celular, angiogénesis, producción de citoquinas y apoptosis) en los fibroblastos neoplásicos. Lo cual ayuda a explicar la escasa eficacia terapéutica de la doxorrubicina en el tratamiento de sarcomas felinos asociados al sitio de inyección (Bregazzi y col., 2001; Martano y col., 2005).
La quimioterapia ha sido usada como complemento de una terapia multimodal, sin embargo, ha sido señalada como el elemento menos crucial para el control de estas neoplasias, ya que en general no ha dado resultados satisfactorios (Bregazzi y col., 2001). A pesar de esto, autores señalan que su uso previo a una extracción quirúrgica puede ser útil, reduciendo notablemente el tamaño del tumor, y facilitando así su resección. Según reportes se pueden obtener resultados satisfactorios como la reducción del 50% del volumen del tumor primario (Barber y col., 2000). Además, resulta ser una buena opción como tratamiento paliativo para disminuir el tamaño del tumor, en el caso de que otro tratamiento no pueda ser llevado a cabo, mejorando la calidad de vida de pacientes afectados (Martano y col., 2005).
3.5.4 Inmunoterapia
Debido a la participación de mediadores inflamatorios en la patogénesis de los sarcomas asociados a inyección, se ha sugerido que la manipulación de la inflamación y de los mecanismos inmunológicos puede ayudar en el control y tratamiento de esta enfermedad (McEntee y Page, 2001).
El Mesilato de Imatinib, es un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI), y se ha demostrado que es capaz de bloquear eficazmente la vía de señalización del factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGF y su receptor, en cultivos celulares de sarcomas asociados a inyección, inhibiendo además el crecimiento de éstos en modelos murinos (Katayama y col., 2004; Martano y col., 2010).
3.6 PRONÓSTICO
El pronóstico para felinos con sarcomas en sitio de inyección en general se considera reservado y depende principalmente de las medidas terapéuticas realizadas (Martano y col., 2005; Guidice y col., 2010).
Varios autores concuerdan con que los felinos tratados con cirugía, radiación, y quimioterapia tienen un mayor intervalo libre de progresión de la enfermedad y mayor tiempo de supervivencia (Cohem y col., 2001; Bregazzi y col., 2001; McEntee y Page, 2001; Kobayashi y col., 2002; Dillon y col, 2005; Guidice y col., 2010).
Por otro lado, la ubicación anatómica del tumor también juega un papel importante en el pronóstico de la enfermedad. Por ejemplo, la amputación de las extremidades posteriores generalmente da lugar a una mayor tasa de curación, ya que es más factible la escisión completa del tumor, frente a la una cirugía de un sarcoma en el espacio inter escapular, donde es más difícil lograr un margen de seguridad ideal, ya que implicaría la resección de una gran área de la pared torácica, aumentando la posibilidad de recurrencia del tumor (Hershey y col., 2000).
A pesar de que una escisión quirúrgica radical sea recomendada como el pilar del tratamiento multimodal para estos sarcomas, un estudio realizado recientemente por Giudice y col. (2010), indica que después de la extracción de tumores con márgenes no infiltrados con células tumorales, existe un 19% de recurrencia, el cual a pesar de ser significativamente menor frente al 69% de recurrencia en las escisiones incompletas, no deja de ser preocupante.
Otro estudio realizado por Hershey y col. en el año 2000, evaluó el tiempo de recurrencia y la supervivencia global en 61 gatos tratados con escisión completa e incompleta. En general, la cirugía de escisión radical dio un tiempo de recurrencia significativamente mayor (325 días) que la cirugía de escisión incompleta (79 días). Además, los gatos con tumores localizados en una extremidad tenían un tiempo medio hasta la primera recurrencia mayor (325 días) en comparación con los gatos con tumores localizados en otros sitios (66 días), como la región inter escapular y abdominal lateral.
Con respecto al uso de otras terapias paliativas asociadas a la cirugía, Cohem y col. (2001) realizaron un estudio retrospectivo en 76 felinos con este tipo de sarcomas, con el fin de determinar el resultado terapéutico de una escisión quirúrgica incompleta seguida de radioterapia con haz de electrones. Diecinueve de estos pacientes fueron tratados con resección quirúrgica incompleta junto con radioterapia post quirúrgica con 4 a 8 meV, divididos en 13 fracciones de 4 Gy (unidad de radiación) emitidos tres días por semana. El tiempo medio de recurrencia para estos felinos fue de 405 días, con un tiempo medio de supervivencia de 469 días desde el inicio de la terapia de radiación. Estos resultados sugieren que la escisión quirúrgica incompleta puede ser una alternativa viable a la escisión completa cuando es seguida por radioterapia (Hershey y col., 2000).
3.7 MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Los sarcomas asociados al sitio de inyección representan un problema difícil de controlar. Es por eso que desde un comienzo, en 1996, se creó un Grupo de Trabajo: Sarcomas Felinos Asociados a Vacuna (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma, VAFSTF), el cual ha recomendado una serie de medidas para la prevención de estos sarcomas (Tabla 3). Las recomendaciones incluyen un cambio en la ubicación del sitio de la vacunación, disminución del uso de vacunas polivalentes, la potenciación del uso de vacunas sin adyuvante, evitar el uso de adyuvantes a base de aluminio y también la vacunación innecesaria, entre otras medidas (VAFSTF- Roundtable Discussion, 2005).
El uso de vacunas innecesarias, parece ser una de las más importantes medidas de prevención, ya que se sabe por ejemplo que la inmunidad de la vacuna contra la Rabia tiene una duración de tres años, lo cual es una política a considerar en varios países donde por ley se obliga a la vacunación anual de felinos domésticos, no siendo beneficioso para la salud animal, si no que por el contrario, aumenta la posibilidad del desarrollo de este tipo de sarcomas (Macy y Couto, 2001).
Sin embargo, la mayoría de las recomendaciones han sido más bien pensadas en la obtención de un diagnóstico precoz, más que en la prevención propiamente tal (Dillon y col, 2005; Martano y col, 2005). Ya que por ejemplo, medidas como la estandarización de los sitios de inyección de las vacunas contra la el virus de la Rabia, la Leucemia felina y la vacuna polivalente contra el Parvovirus, Herpes virus tipo-1 y Calicivirus felino, apuntan fundamentalmente a facilitar la posterior resección quirúrgica completa del tumor a través de la amputación de la extremidad una vez que ya se ha desarrollado el sarcoma, pero no evitan el desarrollo de la enfermedad (Morrison y Star, 2001).
3.6 DISCUSIÓN
Cuando los sarcomas en el sitio de inyección fueron descritos, la única causa a la que se le atribuía esta enfermedad eran las vacunas, sin embargo gracias a los estudios desarrollados hoy en día se sabe que existen una serie de factores que participan en la etiopatogenia de estos sarcomas, los cuales predisponen a que sólo ciertos felinos en particular desarrollen la enfermedad (Morrison y Starr, 2001; Romanelli y col., 2008; Martano y col., 2010).
En general, el conjunto de causas de los sarcomas en sitio de inyección, se resume en la persistencia de un estímulo inflamatorio crónico; tal como puede ser el adyuvante de una vacuna o el de otro medicamento inyectable, u otros elementos como material de sutura y microchips de identificación, tal como se ha descrito (McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003). También se describe la predisposición genética, como por ejemplo la mutación o alteración de oncogenes y genes supresores de tumores. Finalmente, si a esto se le suma por ejemplo, la temperatura fría de la inyección, se obtiene como resultado un alto porcentaje de riesgo de que un felino desarrolle esta enfermedad (Doody y col., 1996; McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003).
A pesar de los estudios desarrollados, estimar el número exacto de la población felina que se ve afectada por esta enfermedad, se hace difícil, ya que el tiempo de desarrollo de estos sarcomas es muy variable, y va desde 3 meses a 10 años después de haber sido colocada una inyección (Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010), por lo que se requerirían estudios de seguimiento mayores a este plazo.
Por otra parte, a pesar de que estudios indican que la prevalencia de felinos afectados es baja, en la actualidad estos casos son cada vez más diagnosticados como lo demuestran gran parte de los artículos revisados (Morrison y Star, 2001; Buracco y col., 2002; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Hershey y col., 2005; Day y col., 2007; Moore y col., 2007; Daly y col., 2008; Romanelli y col., 2008; Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010).
Hoy en día, las características histopatológicas de los sarcomas desarrollados en sitios de inyección están claramente definidas. Estos se caracterizan por ser altamente invasivos a nivel local y de rápido crecimiento una vez que aparecen en un sitio de inyección. Se describe que pueden desarrollar prolongaciones que salen de la capsula tumoral e infiltrar tejidos adyacentes, lo cual hace muy difícil la delimitación de sus bordes (Doddy y col., 1996). A pesar de esto se describe que poseen un bajo potencial metastasico; que va desde un 5 % a un 28 % según algunos autores (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001; Cohen y col., 2001; Poirier y col., 2002), invadiendo principalmente en linfonódulos regionales, mediastino, pulmones, hígado y hueso pélvico, según la ubicación del tumor primario (Hershey y col., 2000; Poirier y col., 2002).
Por otra parte, gracias a los estudios realizados es posible diferenciar histopatológicamente estos sarcomas de aquellos que no son provocados por una inyección. Ya que en los primeros generalmente se puede ver la transición entre las células tumorales y el tejido granulomatoso que dio origen al tumor (Doddy y col., 1996). Además, en general los sarcomas asociados a inyección se ubican en el tejido subcutáneo llegando a tejido muscular en la mayoría de los casos, y aquellos no asociados a inyección se ubican principalmente en tejido dérmico (McEntee y col., 2001). Otros factores como la edad de presentación (8 años promedio en sarcomas por inyección y 11 años en aquellos no relacionados) y el sitio de ubicación anatómica pueden ayudar diferenciarlos (extremidades y región inter escapular generalmente en sarcomas por inyección y cuello, orejas y dígitos en los no asociados a inyección) (Dodyy y col., 1996).
El diagnóstico de esta enfermedad, se considera simple y se puede realizar mediante una citología, sin embargo esta no es tan certera, por lo cual se recomienda principalmente una biopsia, siendo más ideal aún un biopsia ecsicional completa del tumor, tomada además como opción terapéutica. Actualmente, tecnologías como la Tomografía computalizada y la Resonancia Magnética se recomiendan, ya que son extremadamente útiles para identificar al área que abarca el tumor, incluyendo los órganos y tejidos adyacentes que alcanza (Martano y col., 2010).
Para su tratamiento se han descrito diversas alternativas, sin embargo la escisión quirúrgica completa del sarcoma primario parece ser el pilar fundamental y la primera opción terapéutica (Bregazzi y col., 2001; Cohem y col., 2001; Kobayashi y col., 2002; Dillon y col., 2005; Guidice y col., 2010). A pesar de esto, se debe considerar que puede existir un 19% de recurrencia en estos casos, la cual podría ser explicada por el hecho de que el estímulo quirúrgico puede provocar en los tejidos la activación de la cascada de la coagulación, además de la liberación de varias citoquinas y factores de crecimiento por las células inflamatorias reclutadas en el sitio de la intervención quirúrgica. Algunos de estos factores, como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), derivado de las plaquetas factor de crecimiento (PDGF) o el factor de crecimiento transformante (TGF), ejercen una acción potenciadora en la proliferación de los fibroblastos llevando eventualmente a una nueva transformación neoplásica (McEntee y Page, 2001). Por otra parte, las células inflamatorias y enzimas líticas que participan en la hemostasia y los procesos de reparación pueden destruir células neoplásicas residuales, en última instancia, ejerciendo un efecto antitumoral que explica la ausencia de recurrencia de estos sarcomas en el resto de los casos (Giudice y col., 2010).
Según los artículos revisados, la asociación de otras medidas paliativas a la opción quirúrgica, como la Radioterapia y la Quimioterapia, han sido estudiadas, obteniéndose diversos resultados de remisión parcial y completa del tumor. Sin embargo, un protocolo de tratamiento estandarizado para este tipo de sarcomas no ha sido establecido.
Hasta el momento, la mayor parte de las medidas de prevención se enfocan más en obtener un diagnóstico temprano para facilitar el tratamiento, que en la prevención misma de la enfermedad. Medidas como evitar la colocación de inyecciones en áreas dorsales e inter escapulares y remitirse a la parte distal de las extremidades, favorecen una escisión completa y un mejor manejo de la enfermedad.
Sin embargo, una de las medidas más efectivas de prevención de esta enfermedad, es de evitar la vacunación e inyección de medicamentos de forma innecesaria, limitándose a sólo vacunar contra agentes que representan un verdadero riesgo de enfermedad en los felinos domésticos, lo cual destaca la importancia de establecer una calendarización de vacunas individual para cada paciente.
3.7 CONCLUSIÓN
Sin duda desde que fueron descritos por primera vez, los sarcomas asociados a inyección han representado una gran inquietud para los profesionales especialistas en Medicina Felina, creándose incluso un Grupo de Trabajo (VAFSTF) especializado en la materia.
A pesar de que han pasado alrededor de 20 años desde su descripción, uno de los principales problemas radica en que su tratamiento aún tiene un bajo porcentaje de éxito, por lo cual se hacen necesarias nuevas líneas de investigación para su mejora, como por ejemplo la Inmunoterapia.
Por otra parte, estos tumores tienen cierto componente iatrogénico dentro de su etiopatogenia. Por lo cual su prevención resulta ser en gran medida controversial, ya que no es posible dejar de vacunar a felinos domésticos contra enfermedades infecto contagiosas tan importantes, que pueden llegar a ser mortales para estos, como el virus de la Rabia y la Leucemia felina.
Actualmente, el Médico Veterinario juega un papel clave en el control y manejo de esta enfermedad, por lo cual es de suma importancia que estos sigan las recomendaciones establecidas de vacunación, con el objetivo de reducir el número de felinos afectados (evitando factores de riesgo como la vacunación innecesaria) y facilitar el tratamiento de aquellos felinos que lleguen a desarrollar el tumor; vacunando en las extremidades establecidas para cada vacuna y no en otras aéreas donde posteriormente resulta más difícil una escisión quirúrgica.
Finalmente, es necesario que ciertos países, consideren sus políticas de vacunación actual, como la vacunación obligatoria anual de felinos domésticos contra el virus de la Rabia, ya que se sabe una vacunación cada tres años sería igualmente efectiva para la prevención y control de este virus en felinos domésticos y por consecuencia en la población humana, y además disminuiría notablemente la posibilidad de que felinos desarrollen Sarcomas asociados al sitio inyección.
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