VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA

Comentarios sobre la vacunación antirrábica

Introducción

La rabia es una zoonosis viral cuyos reservorios naturales son algunos carnívoros y especies de murciélagos. En humanos, la rabia es casi siempre mortal, una vez que aparecen los signos clínicos. Las mordeduras por perros domésticos rabiosos causan globalmente el 99% de las muertes. Más de 3,3 millones de personas viven en territorios enzoóticos. Aproximadamente 55.000 personas mueren cada año a causa de la rabia, la inmensa mayoría en Asia y Africa, aunque se cree que esta cantidad puede estar infraestimada. Los niños tienen un riesgo especial. Más de 10 millones de personas reciben anualmente profilaxis postexposición frente a la rabia.

La prevención de la rabia en humanos depende de una combinación de intervenciones que incluye la profilaxis postexposición en pacientes potencialmente expuestos, la inmunización preexposición de personas con riesgo por exposición habitual, el control de la infección en los reservorios animales (sobre todo perros domésticos) y el control de perros vagabundos.

Este documento se refiere a las vacunas utilizadas en humanos para la profilaxis pre y postexposición.

Desde hace muchos años las vacunas producidas en cultivos celulares (VCC), seguras y altamente eficaces, han estado disponibles comercialmente. En países enzoóticos, hay poca disponibilidad de VCC. Por el contrario, la administración intradérmica de VCCs se ha impuesto como alternativa eficaz y económica a los regímenes clásicos de administración intramuscular (IM).

En algunos países, sobre todo de Asia, hay poblaciones de alto riesgo que todavía dependen de las vacunas derivadas de cerebros animales (vacunas de tejido nervioso-VTN-) para la profilaxis postexposición, ya que se dispensan gratuitamente en los centros gubernamentales de rabia. Estas vacunas, comparadas con las VCC, son más reactógenas y pueden causar polineuritis y encefalitis graves e incluso mortales; además, son menos potentes y requieren numerosas dosis.

La prevención de la rabia humana tras una exposición a un animal sospechoso consiste en la limpieza inmediata de la herida, la administración de una VCC moderna y, en casos de exposición grave (categoría III), de inmunoglobulina antirrábica (IGR). Deberían eliminarse la producción y el uso de VTNs cuanto antes y ser reemplazadas por las modernas VCCs. La vacunación preexposición se recomienda a cualquier persona con riesgo elevado de exposición al virus de la rabia, por el tipo de residencia, ocupación o por motivo de un viaje. En zonas enzoóticas se recomienda el estudio de factibilidad e impacto de la introducción de la vacunación rutinaria en los programas de inmunización infantil, por el particular riesgo para este grupo de población. El coste-seguridad del uso de pequeñas cantidades de antigenos de VCCs por vía intradérmica en lugares donde la rabia supone un problema de salud pública y la disponibilidad de estas vacunas es escasa, es una alternativa aceptable para la profilaxis, tanto preexposición como postexposición.

El patógeno y la enfermedad

El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae.
Actualmente, este género comprende siete genotipos; el tipo I representa el virus clásico de la rabia. El ARN del virus codifica cinco proteínas, entre ellas la G-glycoproteina, responsable de la mayor parte de la antigenicidad.

SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN.

La rabia es una zoonosis y la infección en humanos ocurre tras una mordedura o arañazo, que atraviesan la piel, producidos por animales infectados. La transmisión también puede ocurrir si un material infeccioso, usualmente saliva, entra en contacto directo con mucosa o piel recientemente lesionada. Más raramente la transmisión puede ocurrir por inhalación de aerosoles que contengan el virus o por trasplante de órganos infectados. En casos humanos, el período de incubación típico va desde varias semanas hasta varios meses, pero puede variar desde menos de una semana hasta más de un año. Ello depende de factores como la cantidad de inoculación viral, el grado de inervación de la zona de entrada del virus, y la proximidad de la herida al sistema nervioso central. Una vez inoculado el virus, éste discurre desde los nervios periféricos hasta el sistema nervioso central. Al llegar al cerebro se replica y se disemina rápidamente, vía sistema nervioso, a diferentes tejidos, incluidas las glándulas salivares. El virus se disemina por todo el organismo a la vez que aparece el cuadro clínico de la rabia pero, habitualmente sin inducción de respuesta inmune detectable.

No existen en la actualidad pruebas que detecten la infección en humanos antes de la aparición clínica de la enfermedad. El diagnóstico de la rabia se basa en la historia clínica, los signos y síntomas y la información epizoótica. Los síntomas iniciales de la rabia son frecuentemente fiebre moderada y dolor o parestesia en el lugar de la herida; cuando el virus se disemina al sistema nervio central, se desarrolla encefalitis progresiva, caracterizada por hidrofobia o aerofobia, hiperactividad y consciencia fluctuante, convulsiones generalizadas y, en unos días, parada cardiorrespiratoria. La rabia paralítica, que puede representar un 30% de los casos humanos, tiene un curso menos dramático, aunque finalmente mortal, se diagnostica menos, lo que contribuye a la infranotificación de la enfermedad. Los agentes antivirales, interferón y las dosis masivas de IGR, utilizadas en el tratamiento de casos humanos, casi invariablemente no han podido prevenir la muerte. Aunque recientemente un caso de rabia transmitida por murciélago sobrevivió, después de un coma inducido y el tratamiento antiviral; el mismo protocolo de tratamiento intensivo falló después en otros pacientes infectados por murciélagos rabiosos.

Respuesta inmune

Durante la infección, el virus de la rabia es intraneuronal y los antígenos pueden estar ocultos para la detección inmunológica. Usualmente no se detecta respuesta de anticuerpos en humanos infectados antes de la segunda semana de enfermedad. Las modernas VCCs inducen una alta y rápida respuesta de anticuerpos neutralizantes del virus (ANV), frente a la proteína G. La inmunidad mediada por células puede también jugar un papel en la protección frente a la infección.

Con las vacunas de la rabia, no son posibles los ensayos o estudios de cohortes que incluyan grupos no tratados para la comparación; además, la información sobre eficacia de la vacuna se ha basado en la experiencia de campo de la profilaxis postexposición en humanos expuestos a perros con rabia confirmada por laboratorio. Se puede hacer una evaluación indirecta de la eficacia de la vacuna a través de estudios de inmunogenidad, comparando los títulos de ANV inducidos por el test de la vacuna con aquellos inducidos en el mismo estudio por una vacuna de referencia de conocida eficacia protectora. También se han utilizado modelos animales para este fin.
Aunque no se puede establecer en humanos una concentración protectora de ANV, se usa como indicador de protección un nivel mínimo de 0,5 UI/ML. En vacunados sanos, este nivel debería alcanzarse alrededor del día 14 después del régimen de inmunización postexposición, con o sin administración simultánea de IGR, indistintamente de la edad.

(*) Traducido y extractado de: Grupo de expertos de la OMS sobre inmunización y vacunas. WER Nº 49/50, 2007, 82 (425- 436).

Atención de mi amigo y colega mexicano Eliseo Hernández B