ACTUALIZACIÓN EN SARCOMAS ASOCIADOS AL SITIO DE INYECCIÓN EN FELINOS BETSABÉ JOHANNA MEDINA CASTILLO 2011

“ACTUALIZACIÓN EN SARCOMAS ASOCIADOS AL SITIO DE INYECCIÓN EN FELINOS”


Dra. BETSABÉ JOHANNA MEDINA CASTILLO
Medicina Veterinaria
Universidad Andrés Bello


1 INTRODUCCIÓN

Los sarcomas felinos asociados al sitio de inyección corresponden a neoplasias desarrolladas en tejido subcutáneo, muscular, o ambos; en sitios habituales de inyección (Couto, 2005). Estos sarcomas, fueron descritos por primera vez en Pennsylvania, por Hendrick y Goldschmidt, en 1991. En esa época su aparición se asoció fundamentalmente a los sitios donde se habían aplicado vacunas (Hendrick y Goldschmidt, 1991).

En los últimos años, la vacunación de animales de compañía ha recibido importante atención científica y pública, después de publicaciones que señalan que una serie de efectos adversos pueden surgir después de su aplicación. En la Medicina Felina, la más grave de estas consecuencias es el desarrollo de sarcomas invasivos en el sitio de inyección (Day y col., 2007).

Numerosos estudios han investigado la patogénesis de estos sarcomas, concluyendo que no solamente las vacunas pueden inducir su aparición, sino que también otras sustancias inyectadas en tejido subcutáneo o intramuscular, como antibióticos o corticoesteroides de larga acción (Kass y col., 2003), material de sutura no absorbible (Buracco y col., 2002) y probablemente la colocación de implantes de microchip (Daly y col., 2008). Por este motivo en la actualidad se hace referencia a Sarcomas en sitio de inyección y no a Sarcomas en sitio de vacunación (Kass y col., 2003; Martano y col., 2010).

Actualmente, las vacunas siguen siendo el factor de riesgo más relacionado con el origen de estos sarcomas, especialmente aquellas contra el virus de la Rabia y el virus de la Leucemia felina (Hendrick y Goldschmidt, 1991; McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008). Sin embargo, algunos estudios indican que junto con la reacción inflamatoria que se produce posterior a una inyección, factores genéticos podrían explicar el hecho de que sólo ciertos felinos desarrollen estos sarcomas (Morrison y Starr, 2001).

Estas neoplasias, han sido un constante motivo de discusión, ya que los felinos domésticos deben ser vacunados para la prevención de diversas enfermedades infectocontagiosas importantes para la especie como el virus de la Leucemia felina (FelV) (Luppin, 2005). Además en el caso de la prevención del virus de la Rabia, la vacunación de los animales domésticos ayuda a prevenir la enfermedad en los seres humanos, por lo cual es requerido por ley en diferentes estados y países. Por esta razón, diversas asociaciones avocadas a la salud animal (American Veterinary Medical Association, (AVMA), American Animal Hospital Association, (AAHA), American Association of Feline Practitioners, (AAFP), Veterinary Cancer Society, (VCS)) formaron un Grupo de Trabajo: Sarcomas Felinos Asociados a Vacuna (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma, VAFSTF) en noviembre de 1996, el cual desde entonces ha tenido como objetivo planificar y ejecutar una respuesta coordinada de investigación y educación para lo que se ha convertido en un importante problema para felinos, propietarios, y médicos veterinarios (Morrison y Star, 2001; VAFSTF- Roundtable Discussion, 2005).

Debido a estos antecedentes, en este seminario se presentan distintos datos relevantes y actualizados acerca de la etiopatogenia, epidemiología, características clínicas y manejo terapéutico de esta enfermedad tan particular en felinos domésticos, ayudando a su prevención, diagnóstico y tratamiento.


2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

El objetivo de este seminario es revisar y exponer antecedentes y estudios científicos actualizados acerca del origen, desarrollo y abordaje clínico de sarcomas felinos asociados al sitio de inyección; identificando además posibles puntos que podrían ser fuente de futuras investigaciones.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Describir los principales antecedentes de la etiopatogénesis de los sarcomas felinos asociados al sitio de inyección.
• Indicar el comportamiento epidemiológico de estos sarcomas, en poblaciones de felinos domésticos.
• Describir las distintas características clínicas e histopatológicas de estos sarcomas.
• Describir los principales métodos diagnósticos que han sido desarrollados.
• Analizar las diversas alternativas de tratamiento, señalando los resultados obtenidos por cada una de ellas.
• Describir el pronóstico y las distintas medidas adoptadas para la prevención de estos sarcomas.




3 DESARROLLO

3.1 ETIOPATOGÉNESIS DE LOS SARCOMAS ASOCIADOS AL SITIO DE INYECCIÓN

Los sarcomas asociados al sitio de inyección corresponden principalmente a fibrosarcomas (y otros tipos de sarcomas) que se desarrollan en tejido subcutáneo, y/o muscular, en sitios donde se ha colocado previamente una inyección (Doddy y col., 1996; Couto, 2005). En la etiopatogénesis de estos sarcomas, se han involucrado distintos factores que ayudarían a inducir su desarrollo, dentro de los cuales se encuentran un factor desencadenante que actúa como cuerpo extraño para el organismo (como: vacunas, inyecciones de medicamentos, material de sutura no absorbible e implantes de microchip), la respuesta inflamatoria e inmune desencadenada, y la predisposición genética de ciertos algunos felinos, entre otros factores (Buracco y col., 2002; Kass y col., 2003; Day y col., 2007).

3.1.1 Rol de las Vacunas

Desde que los sarcomas en sitio de inyección fueron descritos por primera vez en Pennsylvania, se comenzaron a realizar diversos estudios retrospectivos que buscaban conocer el origen de esta enfermedad (Morrison y Star, 2001. En el momento de las primeras descripciones, lo más interesante era la localización de estos sarcomas, la cual correspondía al sitio donde los felinos afectados habían sido previamente vacunados (Hendrick y Goldschmidt, 1991). Por otra parte, la aparición de estos sarcomas coincidía con la promulgación de una ley en el año 1987, en el estado de Pennsylvania, que obligaba a la vacunación de felinos domésticos contra el virus de la Rabia, debido a que un brote del virus en animales silvestres llevo al aumentó de la prevalencia de Rabia en felinos domésticos en la misma época (McEntee y Page, 2001).
Los primeros estudios indicaban que las vacunas mas relacionadas con la aparición de estos sarcomas, eran aquellas contra el virus de la Rabia y el virus de la Leucemia felina (FelV) (Hendrick y Goldschmidt, 1991). Sin embargo, hoy también se sabe, debido a la evidencia reportada, que la vacuna polivalente contra el Parvovirus, Herpes virus tipo-1 y Calicivirus felino, también es capaz de inducir el desarrollo de estos sarcomas, aunque es poco común que esto ocurra (De Man Vakdierenarts y Ducatelle, 2007).

Otro factor que involucra a las vacunas como causa de estas neoplasias es la presencia de aluminio en el análisis histológico de estos tumores. Este elemento, presente como hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio, es usado como adyuvante en vacunas felinas con antígeno “muerto inactivado” para favorecer la activación de la respuesta inflamatoria e inmune. (McEntee y Page, 2001; Morrison y Starr, 2001). Particularmente, además en los años en que se comenzaron a reportar estos sarcomas, también se había realizado la sustitución de vacunas felinas de antígeno “vivo atenuado”, por vacunas con antígeno “muerto inactivado” (McEntee y Page, 2001).
Por otra parte, en la actualidad se sabe que otras sustancias inyectadas en tejido subcutáneo o intramuscular, también pueden favorecer al desarrollo de estos sarcomas. Por ejemplo, se ha descrito que la administración de corticoesteroides y antibióticos de acción prolongada, en altas dosis y de manera repetitiva, también pueden contribuir al desarrollo de estos sarcomas en felinos. Sin embargo, se sugiere que su potencial oncogénico es algo más limitado, en comparación con las vacunas. (Doddy y col., 1996; Kass y col., 2003). Otros materiales, relacionados a la presencia de este tipo de sarcomas son el material de sutura no absorbible (Buracco y col., 2002) y probablemente la colocación de implantes de microchip (Daly y col., 2008); sin embargo, los reportes de estos casos son aislados.
En consecuencia, ya que actualmente se sabe que son varias las sustancias inyectadas relacionadas con el desarrollo de estos tumores hoy en día, se hace referencia a Sarcomas en sitio de inyección y no a Sarcomas en sitio de vacunación, como se planteaba en un inicio (Martano y col., 2010).


3.1.2 Implicancia de la Respuesta Inflamatoria y el Sistema Inmune
La explicación más convincente acerca de la patogénesis de los sarcomas asociados al sitio de inyección, parece involucrar múltiples factores; donde la repuesta inflamatoria y la respuesta inmune estimuladas por la inyección juegan un rol fundamental (Kirpeinsteijn, 2006).
En un estudio realizado por Doddy y col. (1996), se sugiere que los sarcomas asociados a vacuna y los no asociados a éstas, surgen como consecuencia de mecanismos oncogénicos diferentes. Específicamente, éstos demostraron que la patogénesis de fibrosarcomas inducidos por vacunación es secundaria a una inflamación crónica, la cual conlleva a transformación neoplásica de las células mesenquimales que participan en el proceso de reparación de una injuria en el tejido conectivo. Además, la respuesta inmunológica desencadenada por los antígenos presentes en una vacuna también potencia la respuesta inflamatoria. Por otra parte, este mismo estudio concluye que la presencia de tejido de granulación en la periferia de estos sarcomas es un fuerte apoyo al papel de la inflamación en el origen de estos tumores.
Se sabe que la estimulación de una inflamación crónica puede provocar, como consecuencia, la proliferación de fibroblastos y miofibroblastos a través de la acción de múltiples citoquinas y factores de crecimiento y además, puede estimular la sobreexpresión o mutación de oncogenes y genes supresores de tumores (Martano y col., 2010) llevando, a través de estos mecanismos a la transformación de un granuloma inflamatorio en una neoplasia (Morrison y Starr, 2001).
Los factores de crecimiento, son esenciales para la regulación celular durante la formación de tejido de granulación y reparación de una injuria. Varios estudios han identificado y localizado inmunohistoquímicamente factores de crecimiento y sus receptores en sarcomas asociados a vacuna (McEntee y Page, 2001; Martano y col., 2010). Se ha encontrado, por ejemplo, la presencia de inmunoreactividad para el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y su receptor, para el factor de crecimiento epidermal (EGF) y su receptor, y para el factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) y su receptor, en linfocitos y macrófagos de fibrosarcomas asociados a vacunación (Martano y col., 2010). Mientras que por otra parte, en fibrosarcomas no asociados a vacunas la imnumoreactividad para estos factores de crecimiento resulta ser negativa o débilmente positiva (McEntee y Page, 2001). Esto apoya la hipótesis de que los linfocitos y macrófagos de la repuesta inflamatoria, de los sarcomas asociados a vacunación, pueden secretar factores de crecimiento, causando la proliferación descontrolada de fibroblastos a diferencia de aquellos no asociados a vacunación. (Martano y col., 2010).
Haciendo referencia a esta respuesta inflamatoria originada por vacunación, en un estudio experimental llevado a cabo por Day y col. en el año 2007 se probó el potencial inflamatorio de las vacunas, para lo cual se inyectaron tres tipos de vacunas polivalentes a 45 felinos clínicamente sanos. La primera vacuna (contra el Parvovirus (FPV), Herpes virus tipo-1 (FHV), Calicivirus felino (FCV) y Chlamydophila felis) no contenía adyuvantes y se administró a 15 individuos, la segunda vacuna (contra los mismos agentes) con adyuvante se administró a 15 individuos y una tercera vacuna (contra FPV, FHV, FCV y virus de Leucemia felina (FeLV)) que también contenía adyuvante, se administró a otros 15 felinos. Los resultados de este estudio demostraron que la inflamación local producida por la vacuna sin adyuvante fue significativamente menor a la inflamación provocada por las vacunas con adyuvante. En estas últimas además, se evidenciaba una respuesta inflamatoria granulomatosa en el sitio de inyección, incluso 62 días después de la vacunación. Otros autores también concuerdan con que la inflamación local crónica que producen los adyuvantes se vincula directamente con el desarrollo de estos sarcomas (McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008).

Específicamente, en el caso de las vacunas contra el virus de la Rabia y la Leucemia felina, se ha demostrado que ambas son capaces de dar origen a granulomas inflamatorios crónicos en felinos (McEntee y Page, 2001). Además, ambas están hechas a base de virus muertos, por lo cual contienen adyuvantes para estimular y mejorar la respuesta inmune. Por otra parte, se sabe que el virus de la Rabia y la Leucemia propiamente tal, no desempeñan ningún papel en la patogénesis de estos sarcomas (Morrison y Starr, 2001).

Otros estudios han investigado el papel exacto del aluminio, comúnmente utilizado en vacunas “muertas inactivadas”, indicando que es precisamente la reacción inflamatoria crónica provocada por este tipo de adyuvantes en las vacunas y en otros medicamentos inyectables, la que predispone al desarrollo del tumor (McEntee y Page, 2001; Romanelli y col., 2008; Martano y col., 2010). Incluso, esto es evidenciado por la presencia de restos del adyuvante en el interior de linfocitos, macrófagos y material necrótico de estos sarcomas (Doddy y col., 1996).

Actualmente, aunque las vacunas siguen siendo el principal factor asociado, se ha demostrado que, cualquier sustancia que induzca una inflamación granulomatosa crónica puede causar la formación de sarcomas en felinos domésticos (Buracco y col., 2002). Esto explicaría por ejemplo que la penicilina de acción prolongada y el acetato de metilprednisolona, que son capaces de causar irritación crónica, si se administran de manera significativa y con alta frecuencia en felinos, puedan inducir el posterior desarrollo de estos sarcomas (Doddy y col., 1996).

3.1.3 Factores genéticos predisponentes
Se ha descrito que la presencia de una expresión anormal del gen p53, el cual está encargado de controlar el ciclo celular evitando la proliferación de células con mutaciones, también está involucrada con el desarrollo de estos sarcomas. A través de estudios de inmunohistoquímica se ha logrado identificar la ubicación intracelular de p53, haciéndose referencia de que felinos con un expresión citoplasmática de este gen están más predispuestos a desarrollar sarcomas asociados a inyección, que aquellos con expresión nuclear (McEntee y Page, 2001; Martano y col., 2010). Otros estudios también indican que la presencia de mutaciones genéticas de p53 juega un papel importante en el desarrollo de los sarcomas asociados a inyección, lo que explica además por qué sólo ciertos individuos desarrollan el tumor (Mayr y col., 2000; Hershey y col., 2005).

3.1.4 Otros factores de riesgo
Dentro de las teorías propuestas para la etiopatogenia de los sarcomas asociados a inyección otras variables han sido consideradas. Estas incluyen el empleo de agujas de gran calibre, la reutilización de jeringas, la temperatura de la vacuna al momento de ser inyectada, y masaje del sitio inyectado; aludiendo a que cualquiera de estas prácticas favorecen a una mayor inflamación en el sitio de inyección (McEntee y Page, 2001).

Otros autores como Kass y col. (2003), postulan que marcas específicas de vacuna, diferentes tipos de antígenos, prácticas como la reutilización de jeringas, una infección viral concomitante, o una historia de trauma, no aumentan ni disminuyen el riesgo de formación de un sarcoma asociado a vacunas. Sin embargo, estos autores concuerdan con que la temperatura fría de la vacuna al momento de ser inyectada, se correlaciona con una respuesta inflamatoria mayor, y por lo tanto con un mayor riesgo de desarrollar estos tumores.

3.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

Diversos estudios epidemiológicos han buscado determinar la prevalencia de esta enfermedad entre las poblaciones de felinos domésticos vacunados (McEntee y page, 2001; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010).

Autores postulan que la frecuencia global de esta neoplasia es relativamente baja, siendo de 0,63 individuos afectados por cada 10.000 individuos vacunados (Shaw y col., 2009). Por otro lado, también se plantea que la prevalencia de desarrollo es de aproximadamente 1 caso cada 10.000 vacunas administradas, y que incluso puede ser tan alto como 1 caso cada 1.000 vacunas administradas (McEntee y Page, 2001). Sin embargo, estudios recientes indican que cada vez son más los casos diagnosticados (Shaw y col., 2009). Estos resultados demuestran que no se ha podido determinar con exactitud la prevalencia de la enfermedad. A esto se suma una de las principales características del desarrollo de estos sarcomas; su variable periodo de latencia; que va desde 3 meses hasta 10 años, lo cual hace difícil el seguimiento de los individuos vacunados (McEntee y Page, 2001; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009).

Por otra parte, la mayoría de los estudios de epidemiología se basan en el análisis de muestras de sarcomas, comparadas con estimaciones de la población actual de felinos domésticos de EE.UU., por lo cual los resultados no son comparables a lo que ocurre en el resto de la población mundial (Morrison y Starr, 2001), ya que se sabe que existen diferencias en las políticas de vacunación y genética de las poblaciones entre felinos domésticos de EE.UU. y de otros países. Por ejemplo, la incidencia de sarcomas asociados a vacuna en los Países Bajos (que tienen una gran población de felina) es extremadamente baja, además la mayoría de los felinos de estos países no están vacunados contra la Leucemia felina o la Rabia (Kirpensteijn, 2006).
Se conoce también, que la probabilidad de desarrollar sarcomas aumenta con el número de vacunas administradas en el mismo sitio (Martano y col., 2010). Se observa que el riesgo de desarrollar esta neoplasia aumenta a un 50% con una inyección, a un 127% luego de dos inyecciones y a un 175% luego de tres o más inyecciones en el mismo sitio. Esto hace que la prevalencia de la enfermedad sea muy variable, según distintas políticas de vacunación que se aplican en los distintos países (Moore y col., 2007).
Se ha reportado, que la edad de presentación de los sarcomas por inyección es de 8 años promedio y los no asociados a ésta es de 11 años promedio. Por otro lado, el sexo y la esterilización son factores que no se relacionan con su presentación (Doddy y col., 1996).

3.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATÓLOGICAS DE LOS SARCOMAS ASOCIADOS A INYECCIÓN

Macroscópicamente, estos sarcomas se caracterizan por ser sólidos o quísticos, móviles o fijos a los tejidos adyacentes, y pueden llegar a medir más de 4 cm (Buracco y col, 2002). A menudo, desarrollan prolongaciones que se extienden más allá de la cápsula que los rodea y pueden presentarse en cualquier sitio anatómico (Dillon y col., 2005).
Un estudio retrospectivo realizado por Shaw y col. en el 2009, fue llevado a cabo para evaluar los cambios en la ubicación anatómica de estos sarcomas, antes y después de la publicación de las recomendaciones de la VAFSTF (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma) en 1996. Estas sugieren aplicar la vacuna contra Parvovirus felino, Herpesvirus- tipo1 y Calicivirus felino, con o sin antígenos de Chlamydophila felis, en el miembro anterior derecho lo más distal posible, la vacuna contra el virus de la Rabia, con o sin otros antígenos, en la extremidad posterior derecha, lo más distalmente posible, y la vacuna contra la Leucemia felina (FeLV), con o sin otro antígeno excepto el antígeno del virus de la Rabia, en la extremidad posterior izquierda, lo más distal posible (Morrison y Starr, 2001; VAFSTF-Roundtable Discussion, 2005). Este estudio concluyó que antes de las recomendaciones, la mayoría de los sarcomas en sitio de inyección se detectaron en la región inter escapular (53,4%), seguido por el miembro pélvico derecho (10,2%), la región lateral derecha del tórax (10,2%), la región lateral izquierda del tórax (9,1%), y el miembro pélvico izquierdo (8,0%,). Por el contrario, después de las recomendaciones, la proporción de los tumores en la región inter escapular, la región lateral derecho del tórax y la región lateral izquierda del tórax disminuyeron significativamente a 39,5%, 3,6%, y 1,3%, respectivamente. Los resultados de este estudio indican que una alta proporción de sarcomas asociados a inyección continúa siendo en la región inter escapular incluso después de las recomendaciones de la VAFSTF (Morrison y Starr, 2001; Shaw y col., 2009).
Otro resultado obtenido de este mismo estudio, señala que entre los años 2003 y 2005, el número total de tumores caudales al diafragma superaban el número de tumores craneales al diafragma. Esto se relaciona con el aumento de la proporción de sarcomas en las extremidades de los felinos a partir de las recomendaciones entregadas. Sin embargo, hubo un aumento significativo en la proporción de sarcomas que se detectaron en la región abdominal lateral de los felinos estudiados, lo cual se presume que fue causado por la colocación aberrante de las inyecciones dirigidas a los miembros pélvicos, ya que debido a la laxitud de la piel de los felinos la inyección puede ser fácilmente dirigida por error al tejido subcutáneo abdominal lateral (Shaw y col., 2009).
Histológicamente los sarcomas asociados a inyección son tumores de origen mesenquimal (Doddy y col., 1996), siendo el fibrosarcoma el tipo de neoplasia de más frecuente presentación. Dentro de los menos frecuentes se describen el histiocitoma fibroso maligno, el osteosarcoma, el condrosarcoma, el rabdomiosarcoma y el sarcoma no diferenciado (Tabla 1) (Doddy y col., 1996; Buracco y col., 2002; Martano y col., 2010).
Por otra parte histológicamente, es posible diferenciar los sarcomas asociados a vacunación de aquellos no se asocian a estas. En el caso de los Fibrosarcomas asociados a vacuna estos ocurren con mayor frecuencia en el tejido subcutáneo que en la dermis, mientras que los no asociados a vacuna son más frecuentes en el tejido dérmico. (Doddy y col., 1996). También, se ha descrito que algunos sarcomas asociados a vacuna no sólo se limitan a la piel, sino que también han sido reportados en tejido muscular (McEntee y col., 2001).

TABLA 1
Tipos de Sarcomas felinos asociados al sitio de inyección
Tipo de sarcoma Número de casos (%) en los que se produjo el tumor
AV AV dudosos NAV

Fibrosarcoma 104 (84.6) 5 (83.3) 61 (92.4)
Histiocitoma fibroso maligno 16 (13) 0 (0) 0 (0)
Osteosarcoma 0 (0) 1 (16.7) 2 (3)
Neurofibrosarcoma 0 (0) 0 (0) 1 (1.5)
Sarcoma no diferenciado 3 (2.4) 0 (0) 2 (3)

Total 123 (100) 6 (100) 66 (100)

AV, asociados a vacunación; NAV, no asociado a vacunación (Modificado de Doddy y col., 1996).


Los Sarcomas asociados a inyección, como se mencionó anteriormente, se desarrollan a partir de proliferaciones de fibroblastos y miofibroblastos en un sitio de inflamación crónica (Doddy y col., 1996; Morrison y Starr, 2001; Martano y col., 2010), ya que estos tipos celulares son fundamentales durante el proceso de reparación una injuria tisular, desarrollando tejido de granulación (Buracco y col., 2002; Jelinek, 2003).
Los granulomas que ocurren en el sitio de la vacunación son de estructura uniforme, con un área de necrosis central grande, rodeada por células inflamatorias como macrófagos, linfocitos y eosinófilos, los cuales forman agregados nodulares múltiples en la periferia del granuloma (McEntee y Page, 2001). Algunas células gigantes multinucleadas también están presentes (Jelinek, 2003). Esta estructura granulomatosa es la que precede a la formación del sarcoma en el sitio de inyección (McEntee y Page, 2001; Buracco y col., 2002; Romanelli y col., 2008).
Dentro de las características de estos sarcomas, se destacan su alto índice de actividad mitótica, marcado polimorfismo celular y grandes zonas centrales de necrosis debido a su rápido crecimiento (Figura 1) (Morrison y Starr, 2001; Martano y col., 2010).
Estos tumores también se caracterizan por tener una rápida invasión local hacia tejidos adyacentes. Sin embargo, se describe que las metástasis a distancia de estos sarcomas son raras (Doddy y col., 1996), variando entre un 5 a 25% (Cohen y col., 2001; Poirier y col., 2002), otros autores reportan incluso a un 28% (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001). Los sitios más comunes de metástasis son linfonodulos regionales, mediastino, pulmones y pericardio, cuando el sarcoma se localiza en la región inter escapular; el hígado junto con linfonodulos regionales cuando el sarcoma se localiza en la región abdominal lateral; y hueso pélvico cuando la ubicación de estos sarcomas es en una extremidad posterior (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001; Cohen y col., 2001; Macy y Couto, 2001; Poirier y col., 2002).

3.4 DIAGNÓSTICO

3.4.1 Historia clínica
El diagnóstico de los sarcomas en sitio de inyección se inicia con la anamnesis, con especial atención al historial de inyecciones. Estos sarcomas suelen ser de rápido crecimiento una vez que aparecen, alcanzando varios centímetros de diámetro dentro de un par de semanas, sin embargo, hay que tener en cuenta que el tiempo desde la inyección hasta la aparición del tumor es variable, y puede ir desde 3 meses a 10 años (McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003; Shaw y col., 2009).

3.4.2 Análisis histopatológico
Ante la sospecha de un sarcomas inducido por inyección el diagnóstico puede ser confirmado a través de aspiración con aguja fina y su evaluación citológica. Sin embargo, esto sólo diagnostica el 50% de los casos, por lo cual lo más recomendado es la biopsia (Jelínek, 2003).
En el caso de no realizar una biopsia ecsicional completa previa a diagnóstico, se prefiere la biopsia incisional antes que las biopsias Tru-cut (punción con pistola automática de aguja gruesa), ya que estos sarcomas poseen una estructura heterogénea y puede ser mal diagnosticado como un granuloma a partir de muestras pequeñas de tejido (Jelinek, 2003; Martano y col., 2010).
Como ya se mencionó, estos sarcomas se caracterizan por su infiltración periférica con células inflamatorias (linfocitos y macrófagos; Figura 1), tejido de granulación y células tumorales multinucleadas (Martano y col., 2010). Sus características de malignidad (como necrosis, elevado número de mitosis, polimorfismo celular) son más comunes en estos tumores en comparación con los sarcomas no vinculados a inyección (Doddy y col., 1996.
Histológicamente, pueden ser observados adyuvantes de vacunas como el aluminio, como partículas microscópicas de color gris-marrón en el centro necrótico del tumor y en el citoplasma de los macrófagos presentes en las muestras. (McEntee y Page, 2001; Morrison y Starr, 2001). Estos antecedentes ayudan a diferenciar si el sarcoma está asociado a inyección, dando un diagnóstico más certero (Doddy y col., 1996).
Además, la biopsia permite descartar diagnósticos deferenciales como: Granuloma inflamatorio, Lipoma, Fibroma benigno, Mastocitoma, y Hemangiosarcoma, entre otras masas tumorales (Vail and Withrow, 2001).
Por otra parte, la VAFST, realizó una guía de recomendaciones para el diagnóstico y manejo de sarcomas asociados al sitio de inyección, en la cual determinó lo siguiente:
1) Registrar de la ubicación anatómica, forma y tamaño (midiendo su espesor en 3 dimensiones) de toda masa desarrollada en el lugar de inyección.
2) Tratar cualquier masa que se desarrolla en un lugar de inyección como si fuera maligno hasta que se demuestre lo contrario. Una masa debe ser biopsiada y tratada agresivamente si cumple con cualquiera de las siguientes características:

• Persiste más de 3 meses después de una inyección.
• Tiene más de 2 cm de diámetro.
• Aumenta de tamaño en un mes después de la inyección (Morrison y Starr, 2001; VAFSTF-Roundtable Discussion, 2005).

3.4.3 Imágenes
Actualmente el uso de imágenes, es un complemento al diagnóstico histopatológico. El examen radiográfico puede revelar una opacidad de tejidos blandos infiltrados por el tumor y en ocasiones se puede mostrar el compromiso de tejido óseo, observado a través de lisis ósea (McEntee y Page, 2001).
La Tomografía Computarizada (TC) y/o la Resonancia Magnética (RM) también entregan información útil (Figura 2), ya que son los métodos más confiables para evaluar la extensión del tumor, mostrando con certeza el grado de invasión a otros tejidos y siendo de principal ayuda para una posterior resección quirúrgica completa (Morrison y Starr, 2001; Shaw y col, 2009; Martano y col., 2010) y/o radioterapia, ya que facilita la identificación del campo necesario a irradiar (McEntee y Page, 2001).


3.5 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Hasta el día de hoy no se ha encontrado un tratamiento efectivo contra los sarcomas asociados a inyección, sin embargo actualmente se reconoce que una terapia multimodal puede conducir a mejores resultados (Poirier y col., 2002; Martano y col., 2010). Una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia, puede llegar a ser el tratamiento más eficaz para estos sarcomas en felinos domésticos (Martano y col., 2010).

3.5.1 Escisión quirúrgica
La escisión quirúrgica radical o completa representa en la actualidad la principal opción terapéutica y la más usada en la mayoría de los casos debido a que es más accesible por la mayoría de los propietarios de felinos y es la única con potencial curativo (Hershey y col., 2000; Giudice y col., 2010). Los intentos de escisión simple o incompleta rara vez son curativos y conducen generalmente más rápido a la recurrencia local, necesitando de una o más cirugías posteriores (Séguin, 2002).
La cirugía ecsicional completa del tumor primario implica la extracción del tumor con un margen de 3-5 cm de tejido macroscópicamente sano en todos los planos del tumor. Esta escisión puede llegar a ser tan agresiva, por ejemplo en el caso de los sarcomas ubicados en la región inter escapular (Figura 3), donde puede incluir la amputación de las apófisis espinosas de vertebras involucradas, una escapulectomía parcial o total, y la resección de costillas comprometidas (Hershey y col., 2000; Cohem y col., 2001; Martano y col., 2010).

Realizar una escisión quirúrgica completa en felinos con tumores en la región abdominal lateral, puede ser igual o más compleja que la escisión de un sarcoma en la región inter escapular, ya que puede requerir la resección de una gran área de la pared abdominal, a menudo con la reconstrucción de esta y la extirpación de órganos internos o parte de estos afectados por la invasión tumoral (Séguin, 2002; Shaw y col., 2009).
Por otra parte, si el tumor está ubicado en un miembro pélvico, se realiza la amputación de la extremidad, siendo necesario en algunos casos, la amputación de parte del hueso pélvico, en caso de que la masa involucrara la parte proximal del muslo (Hershey y col., 2000; Kobayashi y col., 2002).
Como se describió anteriormente, con frecuencia estos sarcomas presentan largas prolongaciones que salen de la masa tumoral e infiltran los tejidos adyacentes, incluyendo el tejido muscular (Bregazzi y col., 2001; Kobayashi y col., 2002). Por este motivo después de la cirugía, los márgenes de la muestra completa deben ser marcados con tinta o sutura (Figura 4) y enviados a analizar histológicamente, con el fin de evaluar si la escisión completa de la masa se logró con éxito (Hershey y col., 2000; Kirpenstijn, 2006; Giudice y col., 2010).

3.5.2 Radioterapia
La combinación de la resección quirúrgica amplia y radioterapia con o sin quimioterapia ha sido evaluado por varios autores con conclusiones similares en su efectividad, indicando que los resultados más prometedores, han sido los obtenidos con esta terapia multimodal (Hershey y col., 2000; Cohen y col., 2001; Kobayashi y col., 2002).
Los tipos de radioterapia que han sido evaluados son el Ortovoltaje, el Megavoltaje (incluyendo la radioterapia de haz de electrones) y la Braquiterapia con cobalto-60 (implantación de material radioactivo directamente sobre el tumor) (Hauck, 2003). Asociándose todos estos, con efectos adversos mínimos (Cohem y col., 2001).
La radioterapia puede ser utilizada con éxito antes y después de la escisión quirúrgica (McEntee y Page, 2001). Sin embargo existen ventajas y desventajas para cada una éstas (Tabla 2) (Séguin, 2002).
Cuando la radioterapia se utiliza de manera post quirúrgica, se lleva a cabo 10 a 14 días después de la cirugía, aunque se puede iniciar sin problemas 24 horas después. Cuando se utiliza de manera pre quirúrgica, la cirugía se lleva a cabo tres a cuatro semanas después de finalizado el tratamiento de radiación (Séguin, 2002; Hauck, 2003).
Si el propósito es realizar una terapia curativa, la radioterapia por sí sola, no se recomienda. Sin embargo, se describe que puede ser útil como medida paliativa cuando la escisión quirúrgica no es posible, ya que ayuda a reducir el tamaño del tumor y favoreciendo la calidad de vida del paciente, pero sin aumentar su expectativa de vida (McEntee y Page, 2001).

3.5.3 Quimioterapia
Dentro del tratamiento multimodal de los sarcomas asociados al sitio de inyección también se incluye la quimioterapia. Varios agentes han sido utilizados, incluyendo el carboplatino, la doxorrubicina, la doxorrubicina encapsulada en liposomas, la mitoxantrona, la ciclofosfamida y la vincristina. Sin embargo, La quimioterapia como alternativa única no debe ser considerada como una terapia definitiva (Bregazzi y col., 2001; McEntee y Page, 2001; Novosad, 2003).
Un estudio realizado por Bregazzi y col. (2001), evaluó el uso en conjunto de la escisión quirúrgica, radioterapia, y quimioterapia con doxorrubicina (dos dosis de 1mg/kg IV, separadas por tres semanas) aplicada a 18 felinos, los cuales fueron comparados con siete felinos que sólo recibieron cirugía y radioterapia (sin quimioterapia), como tratamiento para sarcomas en sitio inyección. Los tiempos medios de supervivencia para los 18 individuos que recibieron doxorrubicina fueron 674 días, en comparación con 842 días para el grupo que fue tratado solamente con cirugía y radioterapia. Concluyendo la poca efectividad de la doxorrubicina como complemento de la cirugía y la radioterapia.
También se han descrito protocolos de combinación de doxorrubicina (1 mg / kg, IV, el día uno de un ciclo de 21 días) y ciclofosfamida (200-300 mg / m 2, PO, el día 10 del ciclo); la combinación de mitoxantrona (4-6 mg / m 2, IV, el primer día de un ciclo de 21 días) y ciclofosfamida (200 300 mg / m2, PO, el día 10 del ciclo) y el uso como quimioterapico único de carboplatino (250 mg/m2, IV, cada tres a cuatro semanas), obteniéndose resultados de remisión parcial y en algunos casos de remisión completa del tumor (Macy y Couto, 2001).
En cuanto al uso de doxorrubicina encapsulada en liposomas, en un estudio realizado por Poirier y col. en el 2002, se probó la eficacia de esta versus la doxorrubicina común. La encapsulación en liposomas de varios agentes quimioterapicos altera su perfil de toxicidad, disminuyéndola, y potencia su farmacocinética y biodistribución (Bregazzi y col., 2001). Sin embargo, los resultados indican que a pesar de que ambas drogas, doxorrubicina común y encapsulada, resultaron ser medianamente eficaces, no hubo una diferencia significativa en la tasa de respuesta. Por otro lado también se ha indicado que la doxorrubicina encapsulada en liposomas posee mayores efectos secundarios (Poirier y col., 2002).
Actualmente, un estudio experimental desarrollado por Cerruti y col. (2010) señala que la administración de un protocolo estándar de doxorrubicina (1mg/kg IV cada tres semanas por cuatro ciclos) fue incapaz de modular las funciones intracelulares de los proteosomas (organelos encargados de la degradación de proteínas implicadas en el ciclo celular, angiogénesis, producción de citoquinas y apoptosis) en los fibroblastos neoplásicos. Lo cual ayuda a explicar la escasa eficacia terapéutica de la doxorrubicina en el tratamiento de sarcomas felinos asociados al sitio de inyección (Bregazzi y col., 2001; Martano y col., 2005).
La quimioterapia ha sido usada como complemento de una terapia multimodal, sin embargo, ha sido señalada como el elemento menos crucial para el control de estas neoplasias, ya que en general no ha dado resultados satisfactorios (Bregazzi y col., 2001). A pesar de esto, autores señalan que su uso previo a una extracción quirúrgica puede ser útil, reduciendo notablemente el tamaño del tumor, y facilitando así su resección. Según reportes se pueden obtener resultados satisfactorios como la reducción del 50% del volumen del tumor primario (Barber y col., 2000). Además, resulta ser una buena opción como tratamiento paliativo para disminuir el tamaño del tumor, en el caso de que otro tratamiento no pueda ser llevado a cabo, mejorando la calidad de vida de pacientes afectados (Martano y col., 2005).

3.5.4 Inmunoterapia
Debido a la participación de mediadores inflamatorios en la patogénesis de los sarcomas asociados a inyección, se ha sugerido que la manipulación de la inflamación y de los mecanismos inmunológicos puede ayudar en el control y tratamiento de esta enfermedad (McEntee y Page, 2001).
El Mesilato de Imatinib, es un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI), y se ha demostrado que es capaz de bloquear eficazmente la vía de señalización del factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGF y su receptor, en cultivos celulares de sarcomas asociados a inyección, inhibiendo además el crecimiento de éstos en modelos murinos (Katayama y col., 2004; Martano y col., 2010).

3.6 PRONÓSTICO

El pronóstico para felinos con sarcomas en sitio de inyección en general se considera reservado y depende principalmente de las medidas terapéuticas realizadas (Martano y col., 2005; Guidice y col., 2010).
Varios autores concuerdan con que los felinos tratados con cirugía, radiación, y quimioterapia tienen un mayor intervalo libre de progresión de la enfermedad y mayor tiempo de supervivencia (Cohem y col., 2001; Bregazzi y col., 2001; McEntee y Page, 2001; Kobayashi y col., 2002; Dillon y col, 2005; Guidice y col., 2010).
Por otro lado, la ubicación anatómica del tumor también juega un papel importante en el pronóstico de la enfermedad. Por ejemplo, la amputación de las extremidades posteriores generalmente da lugar a una mayor tasa de curación, ya que es más factible la escisión completa del tumor, frente a la una cirugía de un sarcoma en el espacio inter escapular, donde es más difícil lograr un margen de seguridad ideal, ya que implicaría la resección de una gran área de la pared torácica, aumentando la posibilidad de recurrencia del tumor (Hershey y col., 2000).
A pesar de que una escisión quirúrgica radical sea recomendada como el pilar del tratamiento multimodal para estos sarcomas, un estudio realizado recientemente por Giudice y col. (2010), indica que después de la extracción de tumores con márgenes no infiltrados con células tumorales, existe un 19% de recurrencia, el cual a pesar de ser significativamente menor frente al 69% de recurrencia en las escisiones incompletas, no deja de ser preocupante.
Otro estudio realizado por Hershey y col. en el año 2000, evaluó el tiempo de recurrencia y la supervivencia global en 61 gatos tratados con escisión completa e incompleta. En general, la cirugía de escisión radical dio un tiempo de recurrencia significativamente mayor (325 días) que la cirugía de escisión incompleta (79 días). Además, los gatos con tumores localizados en una extremidad tenían un tiempo medio hasta la primera recurrencia mayor (325 días) en comparación con los gatos con tumores localizados en otros sitios (66 días), como la región inter escapular y abdominal lateral.
Con respecto al uso de otras terapias paliativas asociadas a la cirugía, Cohem y col. (2001) realizaron un estudio retrospectivo en 76 felinos con este tipo de sarcomas, con el fin de determinar el resultado terapéutico de una escisión quirúrgica incompleta seguida de radioterapia con haz de electrones. Diecinueve de estos pacientes fueron tratados con resección quirúrgica incompleta junto con radioterapia post quirúrgica con 4 a 8 meV, divididos en 13 fracciones de 4 Gy (unidad de radiación) emitidos tres días por semana. El tiempo medio de recurrencia para estos felinos fue de 405 días, con un tiempo medio de supervivencia de 469 días desde el inicio de la terapia de radiación. Estos resultados sugieren que la escisión quirúrgica incompleta puede ser una alternativa viable a la escisión completa cuando es seguida por radioterapia (Hershey y col., 2000).

3.7 MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Los sarcomas asociados al sitio de inyección representan un problema difícil de controlar. Es por eso que desde un comienzo, en 1996, se creó un Grupo de Trabajo: Sarcomas Felinos Asociados a Vacuna (Task Force: Vaccine-Associated Feline Sarcoma, VAFSTF), el cual ha recomendado una serie de medidas para la prevención de estos sarcomas (Tabla 3). Las recomendaciones incluyen un cambio en la ubicación del sitio de la vacunación, disminución del uso de vacunas polivalentes, la potenciación del uso de vacunas sin adyuvante, evitar el uso de adyuvantes a base de aluminio y también la vacunación innecesaria, entre otras medidas (VAFSTF- Roundtable Discussion, 2005).
El uso de vacunas innecesarias, parece ser una de las más importantes medidas de prevención, ya que se sabe por ejemplo que la inmunidad de la vacuna contra la Rabia tiene una duración de tres años, lo cual es una política a considerar en varios países donde por ley se obliga a la vacunación anual de felinos domésticos, no siendo beneficioso para la salud animal, si no que por el contrario, aumenta la posibilidad del desarrollo de este tipo de sarcomas (Macy y Couto, 2001).
Sin embargo, la mayoría de las recomendaciones han sido más bien pensadas en la obtención de un diagnóstico precoz, más que en la prevención propiamente tal (Dillon y col, 2005; Martano y col, 2005). Ya que por ejemplo, medidas como la estandarización de los sitios de inyección de las vacunas contra la el virus de la Rabia, la Leucemia felina y la vacuna polivalente contra el Parvovirus, Herpes virus tipo-1 y Calicivirus felino, apuntan fundamentalmente a facilitar la posterior resección quirúrgica completa del tumor a través de la amputación de la extremidad una vez que ya se ha desarrollado el sarcoma, pero no evitan el desarrollo de la enfermedad (Morrison y Star, 2001).

3.6 DISCUSIÓN

Cuando los sarcomas en el sitio de inyección fueron descritos, la única causa a la que se le atribuía esta enfermedad eran las vacunas, sin embargo gracias a los estudios desarrollados hoy en día se sabe que existen una serie de factores que participan en la etiopatogenia de estos sarcomas, los cuales predisponen a que sólo ciertos felinos en particular desarrollen la enfermedad (Morrison y Starr, 2001; Romanelli y col., 2008; Martano y col., 2010).
En general, el conjunto de causas de los sarcomas en sitio de inyección, se resume en la persistencia de un estímulo inflamatorio crónico; tal como puede ser el adyuvante de una vacuna o el de otro medicamento inyectable, u otros elementos como material de sutura y microchips de identificación, tal como se ha descrito (McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003). También se describe la predisposición genética, como por ejemplo la mutación o alteración de oncogenes y genes supresores de tumores. Finalmente, si a esto se le suma por ejemplo, la temperatura fría de la inyección, se obtiene como resultado un alto porcentaje de riesgo de que un felino desarrolle esta enfermedad (Doody y col., 1996; McEntee y Page, 2001; Kass y col., 2003).
A pesar de los estudios desarrollados, estimar el número exacto de la población felina que se ve afectada por esta enfermedad, se hace difícil, ya que el tiempo de desarrollo de estos sarcomas es muy variable, y va desde 3 meses a 10 años después de haber sido colocada una inyección (Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010), por lo que se requerirían estudios de seguimiento mayores a este plazo.
Por otra parte, a pesar de que estudios indican que la prevalencia de felinos afectados es baja, en la actualidad estos casos son cada vez más diagnosticados como lo demuestran gran parte de los artículos revisados (Morrison y Star, 2001; Buracco y col., 2002; Gobar y Kass, 2002; Kass y col., 2003; Hershey y col., 2005; Day y col., 2007; Moore y col., 2007; Daly y col., 2008; Romanelli y col., 2008; Shaw y col., 2009; Martano y col., 2010).
Hoy en día, las características histopatológicas de los sarcomas desarrollados en sitios de inyección están claramente definidas. Estos se caracterizan por ser altamente invasivos a nivel local y de rápido crecimiento una vez que aparecen en un sitio de inyección. Se describe que pueden desarrollar prolongaciones que salen de la capsula tumoral e infiltrar tejidos adyacentes, lo cual hace muy difícil la delimitación de sus bordes (Doddy y col., 1996). A pesar de esto se describe que poseen un bajo potencial metastasico; que va desde un 5 % a un 28 % según algunos autores (Hershey y col., 2000; Bregazzi y col., 2001; Cohen y col., 2001; Poirier y col., 2002), invadiendo principalmente en linfonódulos regionales, mediastino, pulmones, hígado y hueso pélvico, según la ubicación del tumor primario (Hershey y col., 2000; Poirier y col., 2002).
Por otra parte, gracias a los estudios realizados es posible diferenciar histopatológicamente estos sarcomas de aquellos que no son provocados por una inyección. Ya que en los primeros generalmente se puede ver la transición entre las células tumorales y el tejido granulomatoso que dio origen al tumor (Doddy y col., 1996). Además, en general los sarcomas asociados a inyección se ubican en el tejido subcutáneo llegando a tejido muscular en la mayoría de los casos, y aquellos no asociados a inyección se ubican principalmente en tejido dérmico (McEntee y col., 2001). Otros factores como la edad de presentación (8 años promedio en sarcomas por inyección y 11 años en aquellos no relacionados) y el sitio de ubicación anatómica pueden ayudar diferenciarlos (extremidades y región inter escapular generalmente en sarcomas por inyección y cuello, orejas y dígitos en los no asociados a inyección) (Dodyy y col., 1996).
El diagnóstico de esta enfermedad, se considera simple y se puede realizar mediante una citología, sin embargo esta no es tan certera, por lo cual se recomienda principalmente una biopsia, siendo más ideal aún un biopsia ecsicional completa del tumor, tomada además como opción terapéutica. Actualmente, tecnologías como la Tomografía computalizada y la Resonancia Magnética se recomiendan, ya que son extremadamente útiles para identificar al área que abarca el tumor, incluyendo los órganos y tejidos adyacentes que alcanza (Martano y col., 2010).
Para su tratamiento se han descrito diversas alternativas, sin embargo la escisión quirúrgica completa del sarcoma primario parece ser el pilar fundamental y la primera opción terapéutica (Bregazzi y col., 2001; Cohem y col., 2001; Kobayashi y col., 2002; Dillon y col., 2005; Guidice y col., 2010). A pesar de esto, se debe considerar que puede existir un 19% de recurrencia en estos casos, la cual podría ser explicada por el hecho de que el estímulo quirúrgico puede provocar en los tejidos la activación de la cascada de la coagulación, además de la liberación de varias citoquinas y factores de crecimiento por las células inflamatorias reclutadas en el sitio de la intervención quirúrgica. Algunos de estos factores, como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), derivado de las plaquetas factor de crecimiento (PDGF) o el factor de crecimiento transformante (TGF), ejercen una acción potenciadora en la proliferación de los fibroblastos llevando eventualmente a una nueva transformación neoplásica (McEntee y Page, 2001). Por otra parte, las células inflamatorias y enzimas líticas que participan en la hemostasia y los procesos de reparación pueden destruir células neoplásicas residuales, en última instancia, ejerciendo un efecto antitumoral que explica la ausencia de recurrencia de estos sarcomas en el resto de los casos (Giudice y col., 2010).
Según los artículos revisados, la asociación de otras medidas paliativas a la opción quirúrgica, como la Radioterapia y la Quimioterapia, han sido estudiadas, obteniéndose diversos resultados de remisión parcial y completa del tumor. Sin embargo, un protocolo de tratamiento estandarizado para este tipo de sarcomas no ha sido establecido.
Hasta el momento, la mayor parte de las medidas de prevención se enfocan más en obtener un diagnóstico temprano para facilitar el tratamiento, que en la prevención misma de la enfermedad. Medidas como evitar la colocación de inyecciones en áreas dorsales e inter escapulares y remitirse a la parte distal de las extremidades, favorecen una escisión completa y un mejor manejo de la enfermedad.
Sin embargo, una de las medidas más efectivas de prevención de esta enfermedad, es de evitar la vacunación e inyección de medicamentos de forma innecesaria, limitándose a sólo vacunar contra agentes que representan un verdadero riesgo de enfermedad en los felinos domésticos, lo cual destaca la importancia de establecer una calendarización de vacunas individual para cada paciente.

3.7 CONCLUSIÓN

Sin duda desde que fueron descritos por primera vez, los sarcomas asociados a inyección han representado una gran inquietud para los profesionales especialistas en Medicina Felina, creándose incluso un Grupo de Trabajo (VAFSTF) especializado en la materia.
A pesar de que han pasado alrededor de 20 años desde su descripción, uno de los principales problemas radica en que su tratamiento aún tiene un bajo porcentaje de éxito, por lo cual se hacen necesarias nuevas líneas de investigación para su mejora, como por ejemplo la Inmunoterapia.
Por otra parte, estos tumores tienen cierto componente iatrogénico dentro de su etiopatogenia. Por lo cual su prevención resulta ser en gran medida controversial, ya que no es posible dejar de vacunar a felinos domésticos contra enfermedades infecto contagiosas tan importantes, que pueden llegar a ser mortales para estos, como el virus de la Rabia y la Leucemia felina.
Actualmente, el Médico Veterinario juega un papel clave en el control y manejo de esta enfermedad, por lo cual es de suma importancia que estos sigan las recomendaciones establecidas de vacunación, con el objetivo de reducir el número de felinos afectados (evitando factores de riesgo como la vacunación innecesaria) y facilitar el tratamiento de aquellos felinos que lleguen a desarrollar el tumor; vacunando en las extremidades establecidas para cada vacuna y no en otras aéreas donde posteriormente resulta más difícil una escisión quirúrgica.
Finalmente, es necesario que ciertos países, consideren sus políticas de vacunación actual, como la vacunación obligatoria anual de felinos domésticos contra el virus de la Rabia, ya que se sabe una vacunación cada tres años sería igualmente efectiva para la prevención y control de este virus en felinos domésticos y por consecuencia en la población humana, y además disminuiría notablemente la posibilidad de que felinos desarrollen Sarcomas asociados al sitio inyección.

4 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Barber LG., Sorenmo KU., Cronin KL., and Shofer FS. (2000). Combined doxorubicin and cyclophosphamide chemotherapy for non-resectable feline fibrosarcoma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 36: 416–421.
Bregazzi VS., LaRue SM., McNiel E., Macy DW., Dernell WS., Powers BE., and Withrow SJ. (2001). Treatment with a combination of doxorubicin, surgery, and radiation versus surgery and radiation alone for cats with vaccine-associated sarcomas: 25 cases (1995–2000). J. Am. Vet. Med. Assoc., 218 (4): 547-550.
Buracco P., Martano M., Morello E., and Ratto A. (2002). Vaccine-associated-like Fibrosarcoma at the Site of a Deep Nonabsorbable Suture in a Cat. Vet. J., 163:105-107.
Cerruti F., Martano M., Morello E., Buracco P., and Cascio P. (2010). Proteasomes are not a Target for Doxorubicin in Feline Injection-Site Sarcoma. J. Comp. Path., 143: 164- 172.
Cohen M., Wright JC., Brawner WR., Smith AN., Henderson R., and Behrend EN. (2001). Use of surgery and electron beam irradiation, with or without chemotherapy, for treatment of vaccine-associated sarcomas in cats: 78 cases (1996–2000). J. Am. Vet. Med. Assoc., 219 (11): 1582-1589.
Couto, CG. (2005). Oncología. En Nelson RW y Couto CG., Medicina Interna de pequeños Animales (3ª ed.) (págs.1161-1223), Ed. Inter-Médica.
Daly MK., Saba CF., Crochik SS., Howerth EW., Kosarek CE., Cornell KK., Roberts RE., and Northrup NC. (2008). Fibrosarcoma adjacent to the site of microchip implantation in a cat. J. Feline Med. Surg., 10: 202-205.
Day MJ., Schoon HA., Magnol JP., Saik J., Devauchelle P., Truyen U., Gruffydd-Jones TJ., Cozette V., Jas D., Poulet H., Pollmeier M., and Thibaul JC. (2007). A kinetic study of histopathological changes in the subcutis of cats injected with non-adjuvanted and adjuvanted multi-component vaccines. Vaccine. 25:4073–4084.
De Man Vakdierenarts MMG., and Ducatelle RV. (2007). CASE REPORT: Bilateral subcutaneous fibrosarcomas in a cat following feline parvo-, herpes- and calicivirus vaccination. J. Feline Med. Surg., 9: 432-434.
Dillon CJ., Mauldin Gn., and Baer KE. (2005). Outcome following surgical removal of nonvisceral soft tissue sarcomas in cats: 42 cases (1992–2000). J. Am. Vet. Med. Assoc., 227 (12): 1955-1957.
Doddy ED., Glickman LT., Glickman NW., and Janovitz EB. (1996). Feline Fibrosarcomas at Vaccination Sites and Non-vaccination Sites. J. Comp. Path., 114: 165-174.
Giudice C., Stefanello D., Sala M., Cantatore M., Russo F., Romussi S., Travetti O., Giancamillo M., and Grieco V. (2010). Feline injection-site sarcoma: Recurrence, tumour grading and surgical margin status evaluated using the three-dimensional histological technique. Vet. J., 186: 84–88.
Gobar GM., and Kass PH. (2002). World Wide Web-based survey of vaccination practices, postvaccinal reactions, and vaccine site-associated sarcomas in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc., 220 (10): 1477-1482.
Hauck M. (2003). Feline injection site sarcomas. Vet. Clin. N. Am.- Small Anim. Pract., 33: 553–571.
Hendrick MJ., and Goldschmid MH. (1991). Do injection site reactions induce fibrosarcomas in cats?. J. Am. Vet. Med. Assoc., 199: 968.
Hershey AE., Dubielzig RR., Padilla ML., and Helfand SC., (2005). Aberrant p53 expression in feline vaccine-associated sarcomas and correlation with prognosis. Vet. Pathol., 42: 805–811.
Hershey AE., Sorenmo KU., Hendrick MJ., Shofer FS., and Vail DM. (2000). Prognosis for presumed feline vaccine-associated sarcoma after excision: 61 cases (1986–1996). J. Am. Vet. Med. Assoc., 216 (1): 58- 61.
Jelínek F. (2003). Postinfammatory sarcoma in cats. Ex.Toxicol. Pathol., 55: 167-172.
Kass PH., Spangler WL., Hendrick MJ., McGill LD., Esplin DG., Lester S., Slater M., Meyer EK., Boucher F., Peters EM., Gobar GG., Htoo T., and Decile K. (2003). Multicenter case-control study of risk factors associated with development of vaccine-associated sarcomas in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc., 223 (9): 1283-1292.
Katayama R., Huelmeyer MK., Marr AK., Kurzman ID., Thamm DH., and Vail DM. (2004). Imatinib mesylate inhibits platelet-derived growth factor activity and increases chemosensitivity in feline vaccine-associated sarcoma. Cancer Chemother. Pharmacol., 54: 25–33.
Kirpensteijn J. (2006). Feline injection site-associated sarcoma: Is it a reason to critically evaluate our vaccination policies?. Vet. Microbiol., 117: 59–65.
Kobayashi T., Hauckd ML., Dodge R., Page RL., Prince S., Williams LE., Hardie EM., Mathews KG., and Thrall DE. (2002). Preoperative radiotherapy for vaccine associated sarcoma in 92 cats. Vet. Radiol. Ultrasound, 43 (5): 473-479.
Lappin, MR. (2005). Enfermedades Infecciosas. En Nelson RW y Couto CG., Medicina Interna de pequeños Animales (3ª ed.) (págs.1307-1401), Ed. Inter-Médica.
Macy DW., and Couto CG. (2001). Prevention and treatment of injection-site sarcomas. J. Feline Med. Surg., 3: 169–170
Martano M., Morello E., and Buracco P. (2010). Feline injection- site sarcoma: Past, present and futures perspectives. Vet. J., doi:10.1016/j.tvjl.2010.04.025.
Martano M., Morello E., Ughetto M., Iussich S., Petterino C., Cascio P., and Buracco P. (2005). Surgery alone versus surgery and doxorubicin for the treatment of feline injection-site sarcomas: a report on 69 cases. Vet. J., 170: 84–90.
Mayr B., Blauensteiner J., Edlinger A., Reifinger M., Alton K., Schaffner G.,and Brem G. (2000). Presence of p53 mutations in feline neoplasms. Res. Vet. Sci., 68: 63–70.
McEntee MC., and Page RL. (2001). Feline Vaccine-Associated Sarcomas. J. Vet. Intern. Med., 15: 176–182.
Moore GE., DeSantis-Kerr AC., Guptil LF., Glickman NW., Lewis HB., and Glickman LT. (2007). Adverse events after vaccine administration in cats: 2,560 cases (2002–2005). J. Am. Vet. Med. Assoc., 231 (1): 94-100.
Morrison WB. and Starr RM. (2001) Vaccine- associated feline sarcomas. J. Am. Vet. Med. Assoc., 218 (5): 697-702.
Novosad CA. (2003). Principles of Treatment for Vaccine-Associated Sarcomas. Clin. Tech. Small Anim. Pract., 18 (2): 115-117.
Poirier VJ., Thamm DH., Kurzman ID., Jeglum KA., Chun R., Obradovich JE., O’Brien M., Fred RM., Phillips BS., and Vail DM. (2002). Liposome-Encapsulated Doxorubicin (Doxil) and Doxorubicin in the Treatment of Vaccine-Associated Sarcoma in Cats. J. Vet. Intern. Med., 16: 726–731.
Romanelli G., Marconato L., Olivero D., and Massari F. (2008). Analysis of prognostic factors associated with injection-site sarcomas in cats: 57 cases (2001 2007). J. Am. Vet. Med. Assoc., 232 (8): 1193-1199.
Séguin B. (2002). Injection Site Sarcomas in Cats. Clin. Tech. Small Anim. Pract., 17(4): 168-173.
Shaw SC., Kent MS., Gordon IK., Collins CJ., Greasby TA., Beckett LA., Hammond GM., and Skorupski KA. (2009). Temporal changes in characteristics of injection-site sarcomas in cats: 392 cases (1990–2006). J. Am. Vet. Med. Assoc., 234 (3): 376-380.
VAFSTF—Roundtable Discussion (2005). J. Am. Vet. Med. Assoc., 226 (11): 1821- 1842.
Vail DH., and Withrow SJ. (2001).Tumors of the Skin and Subcutaneous Tissues. In Withrow SJ., and Mac Ewen EG., Small Animal Clinical Oncology. (3ª ed) (pp 233-259), Ed. Saunders.