RABIA

   RABIA (Hidrofobia)

   I n t r o d u c c i ó n e h i s t o r i a. Es una infección aguda
    del sistema nervioso central que puede ocurrir en cualquier animal
    de sangre caliente y que se transmite al hombre. Es enfermedad fatal
    prácticamente en el ciento por ciento de los casos. La transmisión
    ocurre exclusivamente por inoculación traumática.

    Existe evidencia de que la rabia es muy antigua en la historia
    humana. Imágenes de perros rabiosos aparecen en la mitología griega
    y grabados de Roma, Grecia, Egipto. En textos bíblicos anteriores a
    la ley Mosaica y en descripciones de Demócrito, Aristóteles y Celso,
    se hace mención a una enfermedad que sin duda corresponde a rabia.

    Presenta una distribución mundial, ajena a clima o cualquier otra
    característica local. Países tan distantes entre sí como Malaya,
    Israel, Rodesia del Sur y Honduras han sido víctimas de epizootias
    de rabia que han constituido un grave problema de Salud Pública. Sin
    embargo, existen ejemplos de países que han logrado erradicar
    definitivamente la enfermedad por períodos prolongados. Dinamarca
    está libre de rabia desde 1815 y Suecia desde 1824. Inglaterra
    constituye otro ejemplo interesante. La rabia era prevalente hasta
    1903, año en que fue erradicada de las Islas Británicas. En 1918, se
    introdujo un perro rabioso, pero después de una activa campaña de
    nuevo quedó erradicada definitivamente desde 1921 hasta hoy día.

    Es una enfermedad enzoótica, es decir, que se presenta en forma
    continua en diversas especies animales, y con brotes epizoóticos que
    a veces pueden adquirir caracteres muy importantes. En Estados
    Unidos mueren unas 25 a 50 personas al año con diagnóstico de rabia
    y reciben trata, miento unas 30.000 personas anualmente.

    Se advierte una tendencia estacional con una elevación de la
    incidencia en los meses de verano, probablemente debido a una mayor
    pululación animal en esos meses.

    M a g n i t u d d e l d a ñ o . Es difícil medir los daños que
    ocasiona la rabia sobre la comunidad. Los datos sobre rabia humana
    arrojan un saldo de muertes que habitualmente no reflejan su
    verdadera magnitud. Una decena de muertes, por lo general, no
    constituye argumento suficientemente fuerte para defender la
    prioridad de un programa.

    En rabia existen otros índices para revelar la porción oculta del
    problema, que se refieren a daños económicos y evitables que recaen
    sobre los Servicios de Salud y, por lo tanto, sobre la comunidad.
    Estos gastos son:

    a) Rabia animal. Pérdidas causadas a la ganadería por muertes de
    reses, caballares, caprinos, ovejunos y otros;

    b) Tratamiento de mordidos: La vigilancia permanente de los mordidos
    por perros rabiosos o sospechosos, el despliegue de acciones a fin
    de administrar tratamientos prolongados, representan en conjunto una
    distracción cuantiosa de personal y recursos, y

    c) Control de perros callejeros. La captura de perros, mantención
    durante un periodo de rescate, operaciones esporádicas de
    exterminio, representan otro drenaje cuantioso de recursos. Esto se
    discute más adelante.

    Estos y otros gastos representan el volumen real del problema. Si el
    epidemiólogo tiene cuidado de computarlos, podrá comprobar que
    dispone de buenos elementos de juicio para justificar un programa de
    control.

    Enfermedad en el perro. Después de un período de incubación que
    fluctúa entre 21 a 60 días en la mayoría de los casos, pero que
    puede ser tan corto como 10 días, el perro presenta la enfermedad,
    que puede adoptar una de las dos formas siguientes:

    1) R a b i a f u r i o s a : Los primeros síntomas consisten en un
    cambio de carácter en el perro, cuya actitud general se observa
    alterada. El animal se pone irritable, muerde y tiende a la fuga a
    veces a distancias considerables. Otro signo es que come objetos
    extraños, por ejemplo trozos de madera, papeles, paja, tierra. Lanza
    mordiscos a las moscas y otros animales y se pone agresivo incluso
    para sus propios dueños. Luego se desarrolla una parálisis del tren
    posterior y la muerte ocurre en un máximo de 11 días.

    2) R a b i a m u d a o t r a n q u i l a: En esta forma el perro cae
    en un estado de somnolencia y de apatía, rápidamente aparece una
    parálisis del maxilar y de los músculos de la faringe, que le dan
    una expresión característica, con el hocico abierto y la lengua
    flácida. La gente tiende a interpretar esta sintomatología como
    ocasionada porque el perro haya ingerido un hueso o espina que se le
    clavó en la faringe e incluso se multiplican las maniobras dentro
    del hocico del perro para tratar de extraer el pretendido cuerpo
    extraño. En estos casos de rabia muda, la muerte ocurre en un plazo
    máximo de tres días.

    La rabia en animales silvestres como el lobo, chacal y otras
    especies carnívoras, experimenta síntomas parecidos y estos animales
    tienden a invadir los sitios poblados o las viviendas humanas, donde
    atacan a las personas y animales domésticos.

    3) T r a n s m i s i ó n : Se ha dicho que la transmisión se hace
    exclusivamente a través de inoculación traumática. Esto quiere decir
    contacto de saliva infectada de virus rábico con tejidos lesionados.
    Esta transmisión puede operarse a través de mordedura y menos
    frecuentemente de lameduras.

    Como se puede observar, la transmisión depende de varios factores:

    a) Dosis suficiente de virus en la saliva del animal agresor;

    b) Situación o localización de la mordedura;

    c) Cantidad de tejido lesionado y profundidad de la herida, y d)
    Cantidad y clase de ropa que cubre la herida.

    Zinke en 1809 presentó la primera prueba para demostrar la
    transmisión de la rabia por mordeduras de un perro rabioso, a un
    perro sano. El virus se encuentra en la saliva al comienzo de los
    síntomas prodrómicos y se ha aislado entre 4 y 14 días antes de los
    primeros síntomas. También se han relatado algunos casos abortivos
    de rabia en perro, pero no se han registrado jamás perros portadores
    sanos.

    Respecto a la mordedura hay una serie de factores a considerar. En
    general se estima que la mordedura por animales carnívoros es más
    grave que la mordedura por animales herbívoros. El sitio de la
    mordedura tiene mucha importancia y aquí entran en juego la
    distancia hasta el sistema nervioso central y la cantidad de
    ramilletes nerviosos periféricos. En un estudio de Dobert,
    fallecieron de rabia doce personas de 118 mordidas en la cabeza; 24
    personas de 1.225 mordidas en los brazos; falleció sólo una persona
    de 564 mordidas en las piernas y no ocurrió ningún caso entre 72
    mordidas en el tronco. La profundidad de la mordedura y la
    destrucción de tejidos importan mucho por la mayor probabilidad de
    que la saliva se ponga en contacto con terminaciones nerviosas. La
    cantidad y tipo de ropa que lleva encima el mordido importa mucho
    porque puede amortiguar en forma muy importante el efecto de la
    mordedura y detener o absorber la saliva. Lo mismo ocurre en
    animales de mucho pelo o mucha lana, en que estos fanerios le sirven
    en cierta manera de protección.

    Debido a la cantidad de variables que intervienen en la transmisión
    de la rabia °s difícil conocer la tasa de ataque. Algunos estudios
    hechos anteriormente al tratamiento antirrábico permiten tener una idea:

    Autor    
    Nº mordidos
       
    Casos Rabia
       
    Tasa de ataque %
    Faber     597     36     6
    Kirshner     1.453     38     3
    Schuder     14.959     1.325     9
    TOTAL    

    17.009

        1.399     8,2

    Estos estudios, hechos antes del tratamiento antirrábico, son
    difíciles de evaluar porque agrupan a todas clases de mordeduras,
    diversos . tipos de animal agresor y una cantidad de variables que
    hacen de los grupos un todo muy heterogéneo. De todas maneras la
    tasa de ataque parece ser muy baja, inferior a 10%.

    R a b i a e n e l h o m b r e . El virus rábico se cita como un
    ejemplo de virus neurotropo en condiciones naturales, pero se
    concentra en la glándula submaxilar a niveles tan altos casi como el
    sistema nervioso central.

    Así como las posibilidades de transmisión están sujetas a las
    numerosas variables relativas a la mordedura, el periodo de
    incubación en cierta manera puede fluctuar en relación con las
    mismas variables ya discutidas, con un promedio de 42 días pero en
    ocasiones llega a 90 ó 100 días. Periodos de incubación más largos
    de 100 días son raros. En general en los niños, el periodo de
    incubación es más breve.

    La enfermedad en el hombre se dice que es un cuadro típico
    caracterizado por la hidrofobia, es decir, la repulsión a todos los
    líquidos. El enfermo no sólo rechaza los líquidos, sino que el ver o
    el oír líquidos le provocan crisis convulsivas. Sin embargo, en
    nuestra experiencia este signo, que es característico puede faltar.
    La enfermedad adquiere carácter de una encefalitis, con un cuadro
    infeccioso y síntomas neurológicos. No es raro comprobar errores de
    diagnóstico, en que rabia ha sido una sorpresa de autopsia en
    enfermos que fallecieron con diagnóstico de poliomielitis, etilismo
    agudo, estado infeccioso indeterminado y otros. A no mediar la
    autopsia y exámenes de laboratorio estos casos pueden quedar
    definitivamente rotulados con otros diagnósticos. Esto nos lleva a
    pensar que en la mayoría de los países de Latinoamérica no se tenga
    una idea exacta de la magnitud del problema cuando se miran las
    estadísticas de casos humanos de rabia.

    La enfermedad es rápidamente fatal y ordinariamente el paciente
    muere en condiciones indescriptibles alrededor de 48 horas después
    de los primeros síntomas. Para el diagnóstico, los elementos
    clínicos son los menos importantes. Son los antecedentes
    epidemiológicos y las pruebas de laboratorio las que pueden orientar
    y confirmar el diagnóstico de rabia.

    El diagnóstico post mórtem se basa en el estudio del cerebro y
    especialmente las astas de Amón. Existen diferentes métodos de
    tinción para buscar corpúsculos de Negri, pero en general esta
    prueba tiene valor cuando es positiva, porque es muy específica de
    rabia y ahorra considerablemente el tiempo. Cuando la prueba es
    negativa se ha encontrado que entre un 10 a 20% de los casos
    resultaron después positivos al practicar la inoculación
    experimental en el ratón. Esta prueba consiste en la inoculación
    intracerebral del material sospechoso en ratones, los cuales deben
    desarrollar la enfermedad en un plazo entre 5 y hasta 8 días. Es el
    test llamado de Webster.

    Para la prevención de la enfermedad, tiene muchísimo más importancia
    conocer las pruebas de laboratorio para el diagnóstico en animales,
    En general, son las mismas ya descritas, pero se insistirá en
    algunos aspectos prácticos.

    R e s e r v o r i o . Las estadísticas de diversas partes del mundo
    revelan que por lo menos en un 70 a 80 ó de los casos de personas
    mordidas, el animal agresor ha sido un perro. El perro aparece como
    el animal reservorio de mayor importancia y distribución universal,
    pero no es el único, porque existe una variedad de animales
    domésticos que también pueden enfermar de rabia: gatos, animales
    vacunos, cerdos, caballares, ovejunos, caprinos, etc. El problema
    más complejo está en que una variedad de animales silvestres o
    salvajes enferman de rabia constituyéndose en reservorios locales.
    En los Estados de Nueva York y Georgia, Estados Unidos, la rabia del
    zorro ha llegado a constituir un problema de Salud Pública e
    igualmente en Australia, Alemania, Yugoeslavia y la Unión Soviética.
    El chacal constituye un reservorio silvestre de importancia en
    África, Sudeste de Asia y países del Mediterráneo Oriental (Israel).
    El lobo es un animal de importancia en Canadá, Europa Oriental,
    Turquía e Irán. La mangosta es otro reservorio de importancia en
    África Meridional y países del Caribe. Existen más de 2.000 especies
    de murciélagos, de los cuales la mayoría son habitantes de países
    tropicales y varias de estas especies actúan como reservorios y
    transmisores de rabia, en México y otros países de América Latina.
    En los Estados de Florida y Pennsylvania, Estados Unidos, desde
    1953, se ha señalado también la importancia de murciélagos en la
    transmisión de la rabia.

    En resumen, la rabia ataca una inmensa variedad de animales en
    condiciones naturales. Unos son animales silvestres, otros animales
    domésticos, donde el perro aparece interpuesto entre estos dos
    importantes grupos y el hombre, constituyendo de todos los animales
    el reservorio y el transmisor de mayor importancia. El perro puede
    recibir la rabia de cualquier otro animal silvestre o puede
    transmitirla a animales silvestres o vacunos, gatos y otros animales
    domésticos. El esquema resume la transmisión de la rabia, en que se
    puede observar la posición muy importante que ocupa el perro en la
    cadena natural de transmisión (Véase esquema).

    Respecto a la rata, en la literatura se ha informado de casos de
    rabia natural en estos roedores. Pero solamente en octubre de 1955,
    por primera vez se demostró rabia natural en un ratón por pruebas de
    laboratorio. Existe la sospecha epidemiológica de que la rata pueda
    contribuir en algunas áreas al reservorio de la enfermedad

    Vacuna antirrábica. Desde Pasteur en 1881, se han hecho notables
    progresos en el desarrollo de vacunas tanto para uso humano como
    para uso veterinario. Recordaremos que en rabia se reconocen dos
    tipos de virus: El llamado virus calle, o sea, el que se aísla de
    cualquier caso de rabia ocurrido espontáneamente, y el llamado virus
    fijo, que en cierta manera es un artificio de laboratorio. Se han
    usado diversas técnicas para llevar un virus calle hasta virus fijo,
    pero todas ellas se basan en el pasaje repetido de una cepa de virus
    calle a través de un animal susceptible hasta conseguir dos cosas
    importantes: una, que es un alto grado de adaptación del virus para
    ese animal susceptible, con pérdida de su virulencia para otros
    animales; segundo, un considerable acortamiento del periodo de
    incubación, que para el virus calle es de 14 a 21 días. El virus
    fijo tiene un período de incubación de 6 a 7 días para el conejo.
    Esta virulencia queda constante para el conejo pero pierde su
    potencia para el perro y se hace avirulento para el hombre. Los
    animales de laboratorio empleados y las técnicas varían, pero el
    principio es siempre el mismo. En el caso de la cepa Flury, Leach y
    Johnson la aislaron del cerebro de una niña que se llamaba así y la
    inocularon en pollitos de un día. El primer pollito tuvo un período
    de incubación de 30 días, pero después de 136 pasajes el período de
    incubación se redujo a 6 días. El virus se hizo más virulento para
    tejidos aviarios y avirulento para mamíferos, incluso inoculado
    directamente en el sistema nervioso central. Koprowski y Cox
    cultivaron esta cepa en embrión de pollos. Estudios en gran escala
    con perros han demostrado la eficacia de la cepa Flury después de
    haberse inmunizado varios millones de perros en el mundo.

    El virus rábico es inactivado fácilmente por la luz solar, radiación
    ultravioleta, formalina, ácidos fuertes, etc. Se han utilizado
    diversos medios para inactivar vacunas. La vacuna Semple está
    inactivada en presencia de fenol, la vacuna Remblinger es inactivada
    en presencia de éter, pero cualquiera que sea la vacuna, el material
    de partida es médula nerviosa y otros tejidos nerviosos infectados
    con el virus rábico. De aquí deriva un grave inconveniente y es que
    al parecer la materia nerviosa incorporada a la vacuna contiene
    algún factor específico que actúa sobre el tejido nervioso, capaz de
    sensibilizar y de producir una encefalomielitis desmielinizante con
    parálisis temporal o permanente. Por esto numerosos investigadores
    se han esforzado por conseguir vacunas con el mínimo posible de
    substancia nerviosa. Recientemente se ha hecho el esfuerzo de usar
    otros medios de cultivos, como en el caso de Koprowski, quien ha
    logrado cultivar virus rábico en embrión de pollo.

    La incidencia de parálisis desarrollada después de la vacunación
    antirrábica no sólo se ha visto después de tratamiento a personas
    mordidas, sino también en animales, particularmente perros
    vacunados. En personas que reciben tratamiento antirrábico, es muy
    difícil hacer una estimación de la frecuencia de estos accidentes.
    Greenwood y Mc Kendrick estiman para la encefalitis alérgica una
    frecuencia de 1 por 5.814 y de estos casos murieron aproximadamente
    uno de cada 4, o sea, en último término, que murió una persona por
    encefalitis alérgica de cada 23.256 tratadas. Sellers registró 7
    casos de encefalitis alérgica en un total de 50.000 personas
    tratadas. Los datos no son comparables debido a las modificaciones
    introducidas a la vacuna en el curso del tiempo, de manera que el
    conjunto de observaciones no constituye un material homogéneo.

    En cuanto a las parálisis en perros vacunados, esta incidencia varía
    muchísimo. En Yugoslavia se ha observado una frecuencia de 5 por
    cada 10.000 perros vacunados, pero en otros países europeos la
    incidencia ha llegado hasta 3,5%, con inyecciones repetidas.

    CONTROL DE LA RABIA

    En todas las enfermedades hay que considerar dos situaciones prácticas:

    1) Qué hacer frente al foco, y

    2) Medidas de control permanente o general.

    M e d i d a s f r e n t e a l f o c o (Conducta frente a personas
    mordidas) . Las medidas que se adopten frente al foco, es decir,
    frente al caso de una persona mordida, tienen importancia decisiva
    porque se está jugando la vida de esa persona y de aquí nace una
    enorme responsabilidad para el administrador sanitario que está
    manejando el problema. Lo que se haga con la persona mordida y lo
    que se haga con el perro u otro animal agresor tiene muchísima
    importancia porque cualquier evidencia de rabia en el .animal
    agresor va a significar o va a determinar la conducta a seguir con
    la persona mordida.

    Toda vez que sea posible someter a observación al animal agresor,
    deberá hacerse por un periodo de unos 10 días o por lo menos una
    semana para vigilar la aparición de cualquier síntoma sospechoso (le
    rabia. Jamás se deberá matar (le inmediato al animal, que es
    precisamente la primera reacción de la gente, con lo cual se
    destruye prematuramente el único material de evidencia disponible.
    El sacrificio deberá reservarse para aquellos casos que el animal
    presente síntomas evidentes de rabia y haya en lo posible testimonio
    de un veterinario. Desgraciadamente, en la gran mayoría de los casos
    no es posible observar el animal en la forma descrita..En
    Latinoamérica existe una alta población canina. Se estima que hay un
    perro por cada 10 habitantes y de esta población canina sólo una
    pequeña proporción, tal vez un 10 ó 20% son perros que tienen un
    dueño definido y responsable del animal. Hay un 60-80°0 de perros
    con dueño, pero que no se preocupan del animal, no lo cuidan ni son
    suficientemente responsables. Existe otro 10 a 20% de perros que son
    absolutamente vagos, sin dueños responsables. La conducta a seguir
    en las infinitas cantidades de casos están sistematizadas en el
    cuadro que se ha hecho con arreglo a las normas sobre la materia
    elaborada por comités de expertos de la Organización Mundial de la
    Salud. La persona mordida deberá recibir un tratamiento de la herida
    y un tratamiento profiláctico contra la rabia. En el tratamiento de
    la herida es importante un aseo prolijo y hay quienes han usado y
    postulan el uso de ácido nítrico fumante para cauterizarla.

    En cuánto al tratamiento profiláctico humano, se sigue usando
    vacunas preparadas en substancias nerviosas, porque las vacunas
    desarrolladas en

    INDICACIONES PARA TRATAMIENTO ANTIRRABICO (O. M. S.)

          /

    Condiciones del animal mordedor

    /    
    Tipo de exposición     Al tiempo de morder     Durante período observación
    10 días    

    Indicaciones

    1. Sin lesiones,

    solamente contacto indirecto    

    Sano o enfermo de rabia

        Sano o enfermo de rabia     Ninguna

    2. Lameduras

    A. Piel sana     sano o enfermo     sano o enfermo    

    Ninguna

    B. Escoraciones     a) Sano     sano     Ninguna
          b) Sano     Rabia confirmada o sospechosa clínica     Iniciar
    tratamiento al primer signo sospechoso
          c) Sospechoso     Sano     Iniciar tratamiento inmediatamente.
          d) Animalrabioso que huyó, muerto o desconocido.           Suspender si
    el anímal se mantiene sano 3 días seguidos. Iniciar tratamiento
    inmediatamente.
    3. Alordeduras     a) Sano     b) Sano     Ningún tratamiento, excepto:
    mordeduras múltiples; cara, cuello o cráneo (Estos casos tratar como
    ,3 (c) ) .
          b) Sano     Rabia confirmada o sospecha clínica     Iniciar tratamiento
    al primer signo sospechoso
          c) Sospechoso     Sano     Igual a 2 (c) .
          d) Animal rabioso;que huyó, muerto o desconocido. Cualquier
    mordedura chacal, lobo, zorro,otro animal silvestre           Iniciar
    tratamiento ínmediatamente.

    embrión de pollo y otros medios de cultivo todavía se encuentran en
    la etapa experimental en animales y será preciso reunir una
    larguísima experiencia antes de incorporarla al hombre. En el caso
    de la vacuna Flury, que hemos mencionado, se han desarrollado
    campañas de vacunación canina en Estados Unidos, Israel, Malaya y
    Rodesia del Sur con un marcado éxito en cuanto a reducción de la
    rabia canina. El riesgo o la probabilidad de que el virus fijo
    recupere su virulencia para el hombre es todavía un problema
    abierto, aunque remoto. En un total de 1.700.000 animales inoculados
    se han descrito solamente dos casos de rabia: un perro joven y un
    gato. Un principio importante es que el tratamiento con vacuna
    antirrábica en el hombre debe instituirse precozmente y completar un
    número de dosis adecuado en relación con el sitio de la mordedura,
    según el esquema que se adjunta. Ya se ha hecho mención a algunos de
    los inconvenientes de la vacuna, como la probabilidad de parálisis
    transitoria. Otra complicación postvacunal de muy baja incidencia es
    la encefalitis alérgica, que también se ha mencionado, y reacciones
    locales que tienen escasa importancia y ninguna gravedad. Se estima
    que la inmunidad se establece aproximadamente dos semanas después de
    terminado el tratamiento y dura alrededor de 1 año. No existe ningún
    estudio controlado y se comprende que así sea, puesto que un estudio
    controlado humano implica riesgo mortal para los testigos. La
    sección de Salud de la Liga de las Naciones, en manos de Greenwood,
    hizo una evaluación en 1945-1946 y se registró un total de 483
    muertes de rabia en un conjunto de 228.051 tratados (0,21 por
    ciento), pero hay tantas variables envueltas en esta masa en estudio
    que la evaluación es casi imposible.

//

    S u e r o h i p e r i n m u n e : Koprowski y colaboradores
    desarrollaron un suero hiperinmune que se puede administrar en dosis
    de 0,5 cc por kg. de peso precozmente dentro de las 72 horas de la
    mordedura. Se estima que una combinación de suero y vacuna confiere
    una máxima protección.

    Hasta hace poco, el valor del suero hiperinmune estuvo en discusión.
    La experiencia recogida en Sahané, Irán, a raíz de un episodio único
    en que un lobo rabioso agredió y mordió 29 personas (1954) , ha sido
    de positiva utilidad. Todos sufrieron mordeduras graves, incluso un
    niño que recibió una dentellada que penetró hasta la duramadre.
    Aquellos mordidos en cara y cráneo fueron divididos en 3 grupos:

    a) Recibieron vacuna solamente;

    b) vacuna más 1 dosis de suero, y

    c) vacuna más 2 dosis de suero.

    En el primer grupo murieron 3 de 5 individuos; en el segundo murió 1
    de 7; en el grupo que recibió vacuna y 2 dosis de suero hiperinmune
    sobrevivieron los 5. El niño víctima de inoculación intracerebral
    recibió 6 dosis de suero y sobrevivió. En cuanto a 11 mordidos en
    tronco y extremidades, no se observó ninguna diferencia y
    sobrevivieron todos.

    Se empleó suero antirrábico preparado en conejos en dosis aproximada
    de 65 centigramos por kg. de peso, sin exceder de 50 cc. Se podría
    concluir de esta experiencia que parece conveniente usar suero
    hiperinmune en todo caso de mordedura grave en cráneo o cara, cuando
    haya epizootia o fuerte sospecha de rabia en el animal agresor.
    Parece recomendable también usar 2 dosis espaciadas en 5 días.

    Q u é h a c e r c o n l o s a n i m a l e s: El administrador local
    de salud con mucha frecuencia es consultado sobre urgentes problemas
    relacionados con rabia. Uno de ellos se refiere a qué hacer con
    perros, gatos y otros animales que hayan sido mordidos por un perro
    rabioso. El comité de expertos de la OMS, recomienda su eliminación
    inmediata. Pero a veces el dueño desea conservar el animal, o se
    trata de un ejemplar valioso. En esos casos se recomienda:

    a) Aislamiento absoluto por 6 meses, si no ha sido vacunado nunca
    contra rabia;

    b) Si no ha sido vacunado el último año solamente, aislamiento por 6
    meses, y

    c) Si fue vacunado durante el último año, revacunar y encerrar por
    30 días.

    M e d i d a s d e c o n t r o l p e r m a n e n t e: Las medidas
    generales están destinadas a rebajar a un mínimo el riesgo de
    enfermedad para el hombre. La experiencia de Inglaterra, Dinamarca y
    Suecia demuestran que es posible conseguir la erradicación de la
    enfermedad. En esos países el control ha estado centrado en eliminar
    la rabió del perro.

    Después de haber discutido el reservorio natural de rabia, el perro
    se destaca como el animal de mayor importancia en la transmisión y
    perpetuación de la enfermedad. Además, de todos los animales,
    posiblemente envueltos, el perro ofrece el acceso más fácil. Se
    comprende que si se logra proteger a este animal significa
    interceptar el camino del virus desde los demás animales hasta el
    hombre.

    Debe recordarse que la rabia se transmite por animales que corren o
    vuelan. En las áreas donde existe un extenso reservorio en especies
    silvestres (zorro, chacal, murciélago) el problema de su
    erradicación es muy complicado o imposible, pero un sólido programa
    dirigido a la protección del perro puede reducir el problema a un
    mínimo, ya que el hombre contrae la enfermedad fundamentalmente a
    partir de este animal, en forma mucho menos frecuente por agresión
    de otros animales domésticos y sólo excepcionalmente por agresión
    directa de animales salvajes.

    El control del perro se puede formular en 2 acciones: vacunar y
    eliminar perros vagos.

    La vacuna avianizada Flury ha dado excelentes resultados en perros
    mayores de 6 meses. La protección de cachorros es más dudosa, pero
    puede intentarse la vacunación. También ha dado buenos resultados
    para proteger vacunos, pero el producto empleado requiere un mayor
    número de pasajes en embrión de pollo que la vacuna usada en perros.
    Se ha empleado en escala importante para vacunar en Honduras
    (Schreder, Koprowski y otros) . . En Sao Paulo, Brasil, Carneiro ha
    usado un tipo llamado HEP (High Egg Passage). También se puede usar
    para inmunizar gatos. La protección conferida en todos estos
    animales dura por lo menos 3 años.

    El comité de expertos de OMS, recomienda las siguientes medidas
    generales:

    1) Registro y patente municipal de perros;

    2) Eliminación de perros vagos;

    3) Vacunación gratuita y masiva;

    4) Proveer facilidades adecuadas para diagnóstico (veterinario,
    laboratorio) ;

    5) Reducir especies silvestres donde sean reservorios de rabia, y

    6) Publicidad y educación continuadas.

    C o n t r o l d e l a p o b l a c i ó n c a n i n a. Constituye un
    aspecto básico del control o erradiación en rabia, sobre el cual se
    habla, pero existen pocos planes sólidos en ejecución.

    La tarea no es simple, porque incide en patrones culturales
    profundamente arraigados en la población y porque cualquier
    planteamiento técnico está destinado a chocar con las sociedades
    protectoras de animales.

    En primer lugar, la idea de matar perros resulta antiestética y
    ofende los sentimientos populares. En segundo lugar, las técnicas de
    eliminación no están absolutamente desprovistas de riesgos o
    brutalidad y se exponen a la condenación pública. Por otra parte,
    hemos visto que se descuidan importantes aspectos relativos a la
    dinámica (le población, lo que expone a un drenaje de los recursos
    en acciones esporádicas o campañas de discutible efecto permanente.

    Según estudios del Dr. Mora, en Santiago de Chile, la población
    canina tiene un promedio de vida de aproximadamente tres años. En
    cada ciclo de 3-5 años se renueva esta población casi completamente.

    La experiencia recogida en la captura de perros callejeros ha
    demostrado el valor de varias estimaciones importantes, a saber:

    a) Aproximadamente un diez por ciento de los perros tienen dueño
    responsable que los cuida y los mantiene en la casa. En el otro
    extremo, un diez por ciento carecen de dueño y son perros vagos en
    forma absoluta. Ninguno de los dos grupos constituye problema,
    porque el perro con dueño responsable está vacunado y no causa
    mordeduras; el perro vago definido puede eliminarse sin obstáculo.
    El problema lo constituye el 80 por ciento restante, de perros
    callejeros con dueño descuidado, que solo aparece cuando se trata de
    rescatar el animal capturado, y

    b) La población canina ha podido estimarse en 1 perro por cada 10
    habitantes, hecho que presenta fluctuaciones para las diferentes
    áreas. En todo caso, constituye una referencia útil como hipótesis
    de trabajo.

    Otro dato muy importante que debería tomarse en cuenta al planear un
    programa de control canino, es la distribución por sexo, tanto en la
    población callejera como en animales capturados y rescatados. Un
    programa a largo plazo debería considerar la esterilización (le
    machos, hembras, o ambos.

    También es básico estimar la tasa de crecimiento de la población
    canina. Mientras la tasa de eliminación no la sobrepase, será
    imposible efectuar una reducción real de los perros en una comunidad.

    Los métodos clásicos de eliminación consisten en: a) Administración
    de veneno, generalmente estricnina en dosis de 0,10-0,20 grs. en
    píldoras incorporadas a trozos de carne; b) Captura mediante lazos y
    colección de animales en la llamada "perrera", seguida de transporte
    a un establecimiento para observación y período de rescate. Los
    animales no rescatados se sacrifican en una cámara de gas o mediante
    inyecciones de cianuro de potasio, y c) Uso de pistolas de aire
    comprimido, con un alcance de hasta 50 metros, para matar perros a
    campo libre.

    La administración de venenos tiene que estar a cargo de personal muy
    responsable. Debe recogerse cuidadosamente el veneno excedente para
    evitar su ingestión por otros animales o incluso niños. Esta
    operación, hecha en las calles, se expone a la condenación pública y
    a la agresividad de la gente. Además, el espectáculo de un perro
    moribundo por la estrictina es sumamente desagradable.

    El uso de pistolas resulta todavía más arriesgado y sus
    consecuencias pueden ser fatales. El sistema de captura y rescate
    resulta oneroso y difícil. En Santiago, los laceadores son a menudo
    agredidos por la población. Se han ideado sistemas de pagar primas
    según el número de animales capturados, pero aún de este modo es
    difícil mejorar el rendimiento. No menos de un 30 por ciento de los
    perros son rescatados y restituidos a la población canina callejera.

    Otro sistema que vale la pena considerar es la compra de perros en
    sitios determinados. El aliciente económico puede estimular a lo,3
    necesitados de dinero a capturar perros callejeros y llevarlos al
    centro comprador. En este caso se suprime la máquina administrativa
    de la "perrera" y laceadores para reemplazarla por un esquema simple
    de adquisiciones. Pero algunos critican que podría estimularse así
    el robo de perros de las casas.

    Como puede verse, todas las medidas aisladamente ofrecen aspectos
    discutibles. Así se explica que muchos individuos que han manejado
    estos programas hayan salido un tanto desalentados.

    Nosotros creemos que la programación debe considerar todos los
    factores arriba analizados y combinar las varias técnicas hasta
    encontrar la más operante para la comunidad donde se trabaje. En
    resumen, el programa debe partir de las siguientes bases:

    -Estimación de la población canina actual.

    -Distribución por sexo.

    -Tasa de reproducción, tasa de desaparición y duración media de la
    vicia canina.

    Luego debe fijarse objetivos precisos en cuanto a:

    -Límite de población canina deseado.

    -Objetivos numéricos de eliminación por etapa, en plazos anuales y a
    largo plazo.

    De aquí surgirán las técnicas a poner en práctica, por sectores de
    la ciudad y por etapas, así como la organización de recursos de
    acuerdo a los objetivos prefijados.

    DERRIENGUE

    Con respecto a Derriengue (Mal de Caderas, Rabia paralítica
    transmitida por murciélagos), se trata de una enfermedad sometida
    todavía a controversia. Existe inmunidad cruzada con el virus calle,
    pero se han observado algunas diferencias en el cuadro clínico que
    hicieron pensar en una enfermedad distinta de la rabia transmitida
    por el perro. De hecho, es una enfermedad fatal en el ciento por
    ciento de los casos, que se caracteriza por parálisis de las
    extremidades. Se mantiene en forma enzoótica y eventualmente se
    transmite al hombre por mordedura de varias especies de vampiros
    hematófagos y algunas especies insectívoras. La mayoría de los casos
    han sido informados en Trinidad y México, pero hasta la fecha
    aparecen solamente 116 casos humanos relatados en la literatura.

    Si bien el cuadro clínico se ha caracterizado por parálisis, también
    se ha encontrado el signo típico de la hidrofobia, con espasmos de
    la glotis provocados por la presencia de agua. Además, se ha
    descrito aerofobia. En base a toda la evidencia clínica,
    epidemiológica y de laboratorio, se tiende a admitir que esta rabia
    transmitida por vampiros o murciélagos es absolutamente idéntica a
    la forma transmitida por el perro.

    

ASPECTOS QUE INCIDEN EN LA REEMERGENCIA DE LOS VIRUS INFLUENZA María O. Celedón V.

ASPECTOS QUE INCIDEN EN LA REEMERGENCIA DE LOS

VIRUS INFLUENZA

MARIA O. CELEDON V. MV., MSc.

Departamento Medicina Preventiva Animal

Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias

Universidad de Chile

INTRODUCCION

La influenza, una enfermedad respiratoria, aguda y altamente contagiosa se

describe como tal desde los tiempos de Hipócrates (412 AC). Datos históricos registran

presentaciones similares en la Edad Media, donde las epidemias de esta enfermedad

eran de presentación relativamente frecuente, a intervalos irregulares y eventualmente

la enfermedad tendía a desaparecer por periodos, la severidad era variable pero

generalmente causaban mortalidad en la población humana de mayor edad. Esta

descripción no tiene mayor diferencia con lo que acontece actualmente, ya que en el

siglo recién pasado epidemias de influenza en humanos produjeron la muerte de

millones de personas, la más severa, la influenza española produjo la muerte por sobre

30 millones de personas entre los años 1918 y 1919, y en la actualidad todos los años

surgen nuevos brotes epidémicos de variable intensidad que tratan de controlarse

mediante el uso de vacunas. Los animales no escapan a esta situación y se han visto

afectadas las especies equina, porcina, poblaciones de aves domésticas (pollos y pavos)

y mamíferos marinos.

Aspectos que permiten la permanencia y reemergencia de los virus influenza

serán tratados a continuación.

EL AGENTE

La familia viral Orthomyxoviridae encierra 2 géneros virales, el género Influenza

A, B, que comprende el virus influenza A (VIA) y el virus influenza B (VIB), y el género

Influenza C en el que se ubica el virus influenza C (VIC).

Las tres especies virales -VIA, VIB y VIC- son patógenas para el hombre. El VIA

infecta, además del hombre, a cerdos, caballos, mamíferos marinos, aves de corral, y

muchas especies de aves silvestres. El VIB sólo infecta al hombre y el VIC, además del

hombre, en algunas ocasiones se ha aislado desde cerdos.

Morfológicamente los virus influenza son esféricos pleomórficos, con un tamaño

de 80 a 120 nm de diámetro. Contienen una envoltura lipídica en las que se insertan

glicoproteínas denominadas hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA), y una

proteína de membrana (M2). Al interior de la envoltura se ubica la proteína matriz (M1)

que está asociada con otra proteína estructural (NS2). El centro del virión está ocupado

por la ribonucleoproteína, que está conformada por el genoma viral, proteínas de la

nucleocápside (NP) y tres proteínas con actividad de polimerasa (PA, PB1 y PB2).

La glicoproteína HA, es una estructura importante de destacar debido a que en

los VIA cumple un rol fundamental en el inicio del proceso de multiplicación del virus y

en ella radica, en gran parte, la especificidad de infección, de especie y de tejido; la

secuencia de aminoácidos de regiones de su estructura está asociada con la virulencia

de la cepa viral; y es el principal antígeno neutralizable del virus y las epidemias de

influenza están asociadas con cambios en esta estructura antigénica.

El genoma viral está constituido por 8 segmentos de ARN de una sola hebra de

sentido negativo. Cada segmento contiene la información para cada una de las

proteínas mencionadas, a excepción del segmento 7 que codifica para M1 y M2 y el

segmento 8, para NS1 y NS2.

Las mayores diferencias que distinguen a los tres virus influenza, además de la

especificidad de infección en las distintas especies de animales, están dadas por:

- las diferencias antigénicas entre las proteínas NP y M.

- el grado de variabilidad antigénica en sus glicoproteínas de superficie – el VIA

presenta una alta variabilidad en la HA y en la NA-.

- el número de segmentos del ARN - el VIC sólo contiene 7 segmentos-.

- la presencia de glicoproteínas de superficie – el VIC carece de NA-.

El VIA, se ha clasificado en subtipos en función del carácter antigénico de las

glicoproteínas de superficie, HA y NA. Existen 15 HA y 9 NA, denominadas

correlativamente como H1 a H15 y N1 a N9. En la naturaleza se ha detectado la

presencia de las 15 HA y las 9 NA en las aves silvestres (patos y aves acuáticas), un

número considerable de ellas en infecciones de aves de corral (pollos y pavos), sólo

algunos en la especie humana, un menor número en el cerdo y sólo dos HA y dos NA

han sido responsables de infecciones virales en el equino.

Además de la diferencia aportada por la generación de subtipos, se describe la

existencia de variantes, que corresponde a diferencias antigénicas menores que no

permiten un cambio total de la HA o de NA para clasificarla en subtipos diferentes, pero

que tienen gran importancia por que son los mayores responsables de producir los

frecuentes quiebre de inmunidad en la población con la consiguiente aparición de

brotes epidémicos.

VIRULENCIA

Los diferentes subtipos y variantes antigénicas de los VIA presentan diferente

grado de virulencia dependiendo de la especie animal que estén infectando.

- Las aves silvestres infectadas con VIA no presentan signos clínicos (a excepción

de un brote de influenza que produjo alta mortalidad en golondrinas (Sterna hirundo) en

Sudáfrica el año 1961).

- Las aves de corral, principalmente pollos y pavos, pueden sufrir desde

infecciones asintomáticas, hasta cuadros clínicos graves con mortalidad sobre un 75%,

dependiendo de la virulencia de la cepa actuante.

- Los mamíferos, a pesar de presentarse infecciones con un menor número de

subtipos de VIA, que las aves, pueden presentar dede infecciones subclínicas hasta

brotes epidémicos con alta mortalidad, asociándose estas presentaciones con la

participación de cepas avirulentas y cepas altamente virulentas, respectivamente.

- Ante el hecho que algunas cepas de virus influenza pueden cruzar la barrera de

especie, también se ha observado que cepas avirulentas para una especie, se

comportan de forma muy virulenta en la especie invadida.

La razón de la virulencia diferente para las diferentes cepas estudiadas parece

estar asociada con la glicoproteína HA, donde se ha observado que la adquisición de

aminoácidos básicos en el sitio de clivaje de esta proteína (clivaje necesario para

disociar la HA0 en HA1 y HA2 y hacer posible el proceso de liberación de la

ribonucleoproteína en el ciclo de multiplicación viral) está muy asociada con una mayor

virulencia. Al parecer también tendría un grado de participación, pero menor, la

presencia de sitios de glicosilación adicional en sitios cercanos al sitio receptor de la HA.

TRANSMISION

Los VIA pueden ser transmitidos a otros animales de la misma especie o cruzar

barreras de especie y este factor es independiente de la virulencia de cada cepa en

particular. En general los virus influenza se adaptan a una especie transmitiéndose con

mayor frecuencia dentro de la especie. La frecuencia de transmisión entre especies es

baja y ocurre mayormente entre especies más estrechamente relacionadas como pollo

y pavo, pero también puede ocurrir cruzando diferentes órdenes dentro de la misma

clase como de pato silvestre (orden Anseriformes) a pavos (orden Galliformes) o de

cerdos a humanos. La transmisión entre huéspedes pertenecientes a clases diferentes

es menos frecuente aún, y sólo se tienen antecedentes de transmisión esporádica entre

patos silvestres y cerdos y entre pollos y hombre. Una excepción lo constituye el

antecedente de la facilidad y frecuencia de transmisión de un virus de cerdo a pavos.

RESERVORIO

El principal reservorio lo constituyen las aves acuáticas, ya que de ellas se ha

aislado VIA con las 15 HA y 9 NA en un gran número de combinaciones. En patos

silvestres, el virus se multiplica preferentemente en las células que cubren el tracto

intestinal sin causar daño aparente y son excretados en altas concentraciones en las

heces, aislándose el virus directamente desde las heces frescas, como de las aguas

contaminadas.

La naturaleza avirulenta de infección por virus influenza en patos y aves acuáticas

puede resultar de la adaptación del virus a su huésped por muchos siglos, con lo cual

crea un reservorio que asegura la perpetuación del virus. De antemano patos y aves

acuáticas ocupan una posición importante en la historia natural de los virus influenza ya

que virus influenza de origen aviar se han implicado en brotes de influenza en

mamíferos tales como focas, ballenas, cerdos y aves domésticas.

También se describe como especie reservorio al cerdo, ya que se ha detectado

VIA (H1N1 y H3N2) en condición endémica en poblaciones de cerdos.

EVOLUCION

Aunque el VIA puede infectar a una amplia variedad de aves y mamíferos, son

las aves silvestres acuáticas los huéspedes naturales donde el VIA se ha adaptado. Las

otras especies, aves domésticas, cerdos, equinos, mamíferos marinos y hombre se

considera que son huéspedes aberrantes donde el VIA está en proceso de evolución

acelerada.

Se plantea la hipótesis que todos los VIA de mamíferos derivan de un reservorio

aviar. Esta, se fundamenta en el análisis de secuencias de ácidos nucleicos de los

segmentos más conservados de VIA obtenidos de una variedad de huéspedes, de

diferentes regiones geográficas y subtipos virales. Los resultados demuestran que los

VIA han evolucionado en 5 linajes huéspedes específicos denominados como equino

antiguo, equino nuevo, gaviota, cerdo y humano.

Para la especie de virus de aves se describen 2 sublinajes de VIA, “Eurasia” y

“Americas” y estarían dados por las rutas migratorias longitudinales de las aves

silvestres.

Lo más trascendentes de estos análisis es que las cepas virales que causaron las

pandemias de influenza humana en el siglo pasado (virus de la influenza española, en

1918, cepa Asia/1957 y Hong-Kong/1968) se encuentran circulando en las aves que

sirven de reservorio, con nula o escasas mutaciones.

CAMBIOS GENETICOS

Los VIA en su proceso evolutivo están sometidos a cambios genéticos que están

definidos como:

Pequeños cambios, “drift”o derivas antigénicas. Se presentan con alta frecuencia

y ocurren cuando en el proceso de multiplicación viral en la etapa de lectura del

genoma, producto de la baja fidelidad de la enzima ARN polimerasa, se produce una o

varias mutaciones puntuales que pueden o no tener una expresión en el fenotipo. La

ventaja de la lectura del genoma con un alto grado de error se expresa en la habilidad

del virus para adaptarse rápidamente a un nuevo ambiente.

Generalmente, el producto resultante de la mutación no proporciona una ventaja

para la permanencia del virus en la naturaleza y éstos se pierden, pero por azar puede

surgir una mutante con ventajas sobre la cepa nativa, expresada, por ejemplo, en un

escape a la respuesta inmune generada por la cepa nativa, en la facilidad para

multiplicarse en otro tipo de células, y en el mayor o menor grado de virulencia de la

cepa. A pesar que todas las proteínas virales están sujetas a este tipo de cambio, estos

se acumulan mas rápidamente en la superficie de las glicoproteínas, especialmente en la

HA

Si el cambio surgido en la cepa variante es muy ventajoso, el nuevo virus puede

desplazar a la especie silvestre, o de lo contrario la nueva variante puede circular junto

con la cepa preexistente.

Grandes cambios, “shift” o reordenamientos. Estos cambios son de muy baja

frecuencia, pero cuando ocurren son de alto significado. Se presentan cuando 2 VIA

diferentes hacen infección simultanea en una misma célula, generándose segmentos de

genomas de progenie para los dos virus infectantes. En el proceso de ensamblaje del

nuevo virus pueden incluirse segmentos genómicos procedentes de los dos virus

parentales, constituyendo nuevas partículas virales con varias combinaciones de los

ocho segmentos aportados por las cepas parentales. Estas cepas híbridas han generado

la emergencia de nuevas cepas dominantes de VIA con una HA y/o NA diferente a la

cepa preliminarmente circulante.

Se considera al cerdo como el mayor “vaso mezclador” de VIA en virtud que las

células de su epitelio respiratorio contienen sitios receptores para VIA de las aves y

sitios receptores para VIA de mamíferos. Además el cerdo es un gran reservorio de VIA

(H1N1 y H3N2). Estos dos antecedentes hacen considerar a esta especie como de gran

relevancia para la generación de cepas que ocasionen pandemias.

CONCLUSIONES

De acuerdo a los antecedentes antes señalados, la influenza es una enfermedad

imposible de erradicar del planeta, y mientras no alcance un equilibrio del virus en las

especies animales que ellas afecta, se tendrá que considerar como una enfermedad en

constante emergencia.

Las alteraciones del medio ambiente que afectan el tamaño y distribución de

ciertas especies animales, el aumento de la población humana aumentando el nivel de

contacto entre los individuos, los manejos productivos intensivos especialmente de las

especies comprometidas con el VIA y el aumento del movimiento de personas y

animales (mascotas) recorriendo grandes distancias en cortos periodos, entre otros,

hacen que la influenza siga siendo una de las enfermedades de mayor amenaza para

las poblaciones.

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