GUÍA PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIRUS DEL OESTE DEL NILO. MÉXICO.

GUÍA PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIRUS DEL OESTE DEL NILO.MÉXICO.

1. INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas, se han descrito nuevos virus asociados con síndromes severos en los seres humanos y se ha observado un aumento marcado en la incidencia de muchas enfermedades infecciosas ya conocidas en todo el mundo. La re-emergencia de padecimientos que se han situado como principales problemas de salud pública, tiene su origen en la combinación de muchos factores; sin embargo, posiblemente uno de los puntos más importantes para su resurgimiento es la carencia de recursos para la prevención. La forma más adecuada para regular la re-emergencia de enfermedades es a través del reforzamiento de las prácticas de salud pública en cada país, incluyendo una mejora de la vigilancia, la preparación y el control (Saluzzo y Dodet, 1997; Heymann, 1997).

Durante muchos años el trabajo realizado por los virólogos en el área de los arbovirus consistió principalmente en estudiar las grandes epidemias producidas por éstos, como la fiebre amarilla o el dengue; y en hacer un inventario de los nuevos virus circulantes entre los vectores (mosquitos y garrapatas) y/o entre los reservorios (roedores y aves) de las regiones tropicales. A partir de la década de 1980, con el reconocimiento de las enfermedades emergentes y re-emergentes, surgió un nuevo método para el estudio de las enfermedades producidas por arbovirus, a través del cual se establecen los mecanismos de emergencia y la posible distribución de estos virus desde su fuente tropical, donde se pueden mantener en un ciclo enzoótico (Saluzzo y Dodet, 1997). Actualmente se sabe que el grupo de los arbovirus contiene más de 500 nuevas especies, de las cuales alrededor del 25% se han asociado con enfermedad en los seres humanos.

Las alteraciones ecológicas y las perturbaciones climáticas producidas por el hombre no son los únicos factores que explican la emergencia o re-emergencia de enfermedades, ya que la evolución molecular de los virus, particularmente los virus de ARN, proporcionan una fuente constante de agentes que pueden causar enfermedades nuevas. Por lo tanto el establecimiento de un sistema de vigilancia para estos virus es indispensable.

Enzootias, epizootias y epidemias

El ciclo de transmisión enzoótica puede darse a baja intensidad entre ciertos hospederos vertebrados y especies vectoras, focalizado en hábitats específicos en ambientes rurales y semiurbanos. Si algunos factores externos ocurren simultáneamente (baja inmunidad en hospederos, abundancia de hospederos y especies vectoras, condiciones climatológicas favorables), el alcance y la intensidad del ciclo de transmisión se acentúan, produciendo una epizootia. Si la epizootia sé da al inicio de la temporada de transmisión y si el foco se extiende a centros urbanos con vectores y hospederos adecuados, el riesgo de contagio humano (brote o epidemia) aumenta.


La prevención y control de arbovirosis depende de la identificación y monitoreo de las especies que funcionan como hospederos y vectores del virus y el análisis de una serie de factores que pueden desencadenar epizootias y epidemias. Las especies vectores y hospederos involucrados en el ciclo de transmisión enzoótica pueden ser los mismos involucrados en una epidemia (CDC, 1993).

2. Antecedentes
El Virus del Oeste del Nilo (VON) se transmite por artrópodos. Fue aislado por primera vez en el distrito del Oeste del Nilo en Uganda. Pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviviridae y es miembro del serocomplejo de la Encefalitis Japonesa (JE), en el que se incluyen también, los virus de la JE, de la Encefalitis de San Luis (SLE) y de la Encefalitis del Valle Murray.

La partícula que envuelve al virión mide entre 45 y 50 nm de diámetro, presenta un núcleo icosahédrico que posee en su interior un genoma de RNA de una sola banda y de sentido positivo de aproximadamente 11.000 nucleótidos (Petersen 2001) (Figura 1).

2.1 Epidemiología y datos históricos de la infección causada por VON.
El Virus del Oeste del Nilo circula en ciclos de transmisión natural involucrando especies de aves y mosquitos, principalmente del género Culex, mientras que los humanos y una variedad importante de vertebrados son hospederos incidentales (Lanciotti et al, 2000). Aunque las infecciones humanas en áreas endémicas de VON son comunes, la mayoría de éstas son generalmente leves o subclínicas, mientras que la enfermedad severa se relaciona generalmente con personas de la tercera edad (CDC, 2001; Lanciotti et al, 2000).

La infección por el VON puede causar mortalidad entre equinos, así como en ciertas aves domésticas y silvestres. El VON ha circulado durante mucho tiempo en diferentes partes del mundo, principalmente en África, Asia, sur de Europa y Australia, siendo el responsable de epidemias importantes, entre las que destacan las ocurridas en: Israel (en los años 1950’s), Francia (1962), Sudáfrica (1974) y Rumania (1996). En 1999 el VON fue responsable de dos epidemias importantes, una en Belgrado, Rusia y la otra en la Ciudad de Nueva York, EUA, en donde se confirmaron 62 casos humanos, con 6 fallecimientos (Lanciotti et al, 2000).

Durante el periodo de verano-otoño en 1999 y 2000 ocurrieron dos epidemias de encefalitis humana causadas por el VON en la región este de los EUA. A pesar de que la vigilancia epidemiológica en aves demostró actividad viral desde la frontera con Canadá hasta Carolina del Norte, solamente en tres estados de la Unión Americana se reportaron casos humanos: Nueva York, Connecticut y Nueva Jersey (Emerging Infectous Diseases, 2001).

Se sospecha que las aves migratorias son los principales huéspedes introductorios del virus, pues los brotes en las regiones templadas ocurren en general durante el fin del verano y principios del otoño, coincidiendo con la llegada de grandes grupos de aves migratorias. Los brotes a menudo ocurren entre los seres humanos que habitan cerca de zonas pantanosas, donde se establece contacto entre concentraciones de aves con gran número de mosquitos, que a su vez son capaces de infectar a los humanos (Rappole et al, 2000). Además de las aves migratorias, los viajes internacionales de personas infectadas hacia Nueva York y la importación de aves o de mosquitos son otras posibles fuentes de introducción del virus del VON a Norteamérica (CDC, 2001). Se ha sugerido también, que las aves predadoras pueden haberse infectado al alimentarse a su vez de presas infectadas (otras aves, ranas, pequeños mamíferos) (Environmental Risk Analysis Program, 2002).

Por otra parte, la migración de diferentes especies de aves provenientes de regiones del norte de los EUA a distintos estados del territorio mexicano durante la temporada invernal, hace suponer que nuestro país está en riesgo potencial de presentar en algún momento brotes de esta arbovirosis. Además, en México existen especies del género Culex, principal género de mosquitos involucrados en los ciclos epizoóticos reportados en el noreste de EUA y en los brotes reportados en el Viejo Mundo. La diversidad climática y de ecosistemas en México, facilita las condiciones adecuadas para que el virus logre amplificarse en hospederos vertebrados susceptibles.

En resumen, nuestro país (México) presenta condiciones climáticas adecuadas, a niveles locales, presencia de especies de vectores y vertebrados susceptibles a VON; por lo cual, es necesario iniciar actividades enfocadas a una vigilancia epidemiológica adecuada para detectar oportunamente, si es el caso, la introducción del virus en territorio mexicano. Es necesario establecer este sistema antes y durante la temporada de hibernación de las especies migratorias en nuestro país (garzas, gaviotas, palomas, cuervos y gorriones), las cuales podrían arribar infectadas a los estados donde acostumbran llegar (Peterson, 1989).

En México en noviembre del 2002 se confirmó la presencia del Virus del Oeste del Nilo, en dos estados de la frontera norte: Tamaulipas (un equino) y Coahuila (diecisiete equinos). Al cierre del 2002 se registraron 36 casos en humanos de encefalitis atribuible a VON, todos se descartaron; dos aves positivas por serología y 21 con serología positiva en equinos.

Hasta el 20 de agosto del 2003, se ha confirmado infección por VON en 12 estados y 57municipios. Durante este periodo de han registrado 623 casos en equinos por serología y un casos de enfermedad en el cual se logro aislamiento viral. En aves se han registrado 25 casos por serología, involucrando 23 especies, entre las que predominan aves residentes.

3. Objetivos

3.1 Generales
Establecer y desarrollar un sistema de vigilancia epidemiológica del virus del Oeste del Nilo en México.
Desarrollo de un modelo de prevención con participación comunitaria

3.2 Específicos
Establecer procedimientos y criterios homogéneos para la vigilancia epidemiológica y control de la enfermedad asociada al Virus del Oeste del Nilo.
Definir y establecer los mecanismos para la búsqueda y detección viral en las poblaciones de vectores, equinos y población humana (poblaciones hospederas).
Conformar grupos interdisciplinarios que permitan evaluar en forma permanente las medidas de vigilancia, prevención y control de la enfermedad.
Identificar oportunamente grupos y áreas de riesgo y promover la difusión y uso de la información epidemiológica para la toma de decisiones.
Establecer una red interinstitucional de unidades centinela para el diagnóstico oportuno de casos y brotes de Encefalitis por Virus del Oeste del Nilo.
Garantizar la calidad de la notificación con apoyo del laboratorio.
Identificar la distribución geográfica y temporal del Virus del Oeste del Nilo en el territorio mexicano.
Contribuir al desarrollo de un cuadro regional de la distribución geográfica e incidencia de los arbovirus con importancia clínica y epidemiológica en México.

4. Metodología

4.1 Estrategias
Las estrategias para fortalecer la vigilancia epidemiológica, se deberán instrumentar en forma oportuna mediante la participación de todas las instituciones del Sector Salud, las cuales comprenden:
Integración de un Grupo Intersectorial para la Vigilancia, Prevención y Control el Virus del Oeste del Nilo. Este grupo coordinará la instrumentación, seguimiento y evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control. El grupo deberá estar integrado por autoridades y profesionales de las especialidades de epidemiología, infectología, neurología, laboratorio, salud pública, salud veterinaria, entomología, ornitología y otras afines, de acuerdo a las necesidades de operación del sistema.

Cada Grupo contribuirá al garantizar el funcionamiento del sistema vigilancia y de la Red de Unidades Centinela en las entidades federativas y en todas las jurisdicciones sanitarias, de los Servicios Estatales de Salud, particularmente en grupos de riesgo y áreas geográficas con potencial de ocurrencia de casos. Además, de la SAGARPA y Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT), con otros sectores de interés como instituciones académicas y de investigación (UNAM, IPN, UAM, UADY, UANL etc.), Secretaria de Turismo, entre otras.

Establecimiento de una Red de Unidades Centinela, constituida por unidades representativas del segundo y tercer nivel de atención del Sistema Estatal de Salud, particularmente de la RHOVE. Su selección deberá atender preferentemente a los siguientes criterios:


2.1.Accesibilidad geográfica.
2.2.Localidades con alta concentración de población.
2.3. Disponibilidad de recursos básicos para la vigilancia epidemiológica, en particular de epidemiólogo y personal de enfermería, así como de la logística para la toma y envío de muestras.
2.4. Contar con teléfono, fax u otro medio de comunicación para la notificación inmediata y semanal de casos y defunciones.
2.5.Ubicación en zonas de importancia comercial, turística o de índole fronteriza.

Fortalecimiento de la capacidad de laboratorio. Simultáneamente, se deberán identificar las necesidades de recursos (humanos, materiales, financieros, técnicos) para la obtención y el procesamiento de las muestras, o en su caso, para el envío de las mismas al InDRE u otro centro especializado de diagnóstico. Asimismo, deberán identificarse y resolverse las necesidades de capacitación del personal de laboratorio.
Vigilancia activa de casos y defunciones. Tiene como propósito asegurar la detección oportuna de casos. Se llevará a cabo ante la presencia de un caso, o el incremento poco común de casos, o de defunciones compatibles con EVON, en una área geográfica donde existe sospecha o evidencia de la circulación del agente causal. La presencia de brotes epidémicos deberá ser objeto de estudio inmediato y análisis en los Comités Estatales de Vigilancia Epidemiológica (CEVE's) o los grupos multidisciplinarios que para este efecto se establezcan en cada entidad o jurisdicción sanitaria.
También se deben considerar las fuentes no formales de información para la identificación de casos y defunciones, en las cuales participa activamente la comunidad.
Notificación, se llevara a cabo de acuerdo en los dispuesto en la NOM 017 para la Vigilancia Epidemiológica.

4.2 Áreas de estudio.

Estados de Baja California, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, Quintana Roo, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Yucatán representan áreas a las cuales llegan al menos 11 diferentes especies de aves provenientes de Nueva York (Rapppole et al, 2000) y que podrían funcionar como transporte del VON directamente a nuestro país, por lo que deben considerarse áreas prioritarias para establecimiento de unidades centinela y monitoreo.

Las entidades de Coahuila, Chihuahua y Nuevo León, también serán incluidas como áreas prioritarias para el establecimiento de unidades centinela y monitoreo por la relevancia que tienen como parte de la región fronteriza y el importante movimiento migratorio de México a Estados Unidos.

Esta priorización obedece a la presencia de distintas especies de aves migratorias (garzas, gaviotas, palomas, cuervos, gorriones, entre otras) que se relacionan con la presencia del Virus del Oeste del Nilo en Estados Unidos y por los antecedentes de enzootias y epizootias.(Peterson y Chalif 2001).

Se seleccionarán áreas de refugio de aves migratorias que tengan antecedentes de epizootias por arbovirus como puntos para iniciar la búsqueda del virus en muestras entomológicas, de mamíferos, aves domésticas y silvestres, y en humanos.

Organización de un sistema de vigilancia epidemiológica a nivel nacional

Se establecerá una coordinación estrecha y el intercambio de datos entre los Servicios de Salud Pública federal, estatal y local, la Dirección de Enfermedades Transmitidas por Vector, la Dirección General Adjunta de Epidemiología, la Secretar

4.3 Investigaciones epidemiológicas

a) Elaboración de formularios estándar y preparación de cuestionarios para la población expuesta, con prueba piloto previa.

b) Realización de encuestas de corta duración sobre las epizootias o epidemias para determinar la presencia de la enfermedad y evaluar la magnitud del problema (determinar fuente, incidencia, prevalencia y riesgo de propagación), con especial énfasis en áreas de proximidad a zonas endémicas y en puertos marítimos y aeropuertos, áreas de transportes de carga y regiones de comercio proveniente de zonas enzoóticas.

c) Investigaciones epidemiológicas en poblaciones afectadas por arbovirosis. La principal actividad de vigilancia del VON, será el estudio de factores epizoóticos involucrados para determinar casos humanos, examinar reservorios, huéspedes y vectores.
ía de Agricultura, Ganadería y Pesca, y la Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales, además de la colaboración entre países vecinos con antecedente de la presencia del Virus del Oeste del Nilo, para la delimitación de focos y el estudio del ciclo dinámico de transmisión mediante:

Capacidad de respuesta funcional: Laboratorio de referencia adecuadamente equipado, con personal adiestrado y capacidad de análisis veterinario y entomológico.
Organización de un grupo móvil de trabajo de campo integrado por epidemiólogo, ecólogo, clínico, mastozoólogo, ornitólogo y entomólogo.

4.4 Diagnóstico de casos en humanos
a) Diagnóstico clínico.
Estudio detallado de las manifestaciones de encefalitis por VON. En humanos los síntomas de infección por VON incluyen fiebre, cefalea y mialgias, ocasionalmente erupción cutánea y edema de ganglios linfáticos. La infección más grave se caracteriza por cefalea, fiebre alta, rigidez de cuello, estupor, desorientación, coma, temblor, convulsiones, debilidad muscular, parálisis e inclusive la muerte. La meningoencefalitis es una complicación ocasional de esta enfermedad.
Las definiciones de caso probable y confirmado han sido desarrolladas por el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos.

Se deberá incluir en este estudio condiciones de la vivienda a fin de determinar la fuente huésped-vector de la infección.
Además del estudio de actividades humanas, sociales y económicas tanto personales como del área que puedan facilitar la transmisión y su dispersión: movimientos humanos, presencia de vectores y hospederos infectados (aves domesticas, aves residentes silvestres y aves migratorias).

b. Diagnóstico serológico.

1.Demostrar la presencia de anticuerpos IgM e IgG en sueros pareados (inicio de la enfermedad y convalecencia) o LCR por ELISA.
2.Aislamiento del agente en cultivo celular a partir de suero, LCR, tejido cerebral o médula espinal.
3.Identificación del agente por inmunofluorescencia indirecta
4.Identificación de ácido nucléico del VON por RT-PCR

Para dar cumplimiento al objetivo de “Desarrollar un cuadro regional completo de la distribución geográfica e incidencia de otros arbovirus clínicamente importantes en México”, se buscará con los reactivos disponibles para las diferentes arbovirosis: Encefalitis de San Luis, Encefalitis Equina Venezolana, Encefalitis Equina del Este y Encefalitis Equina del Oeste. Las pruebas a realizar serán: aumento del título de anticuerpos IgG, aislamiento viral en la sangre o en liquido cefalorraquídeo (LCR), detección de anticuerpos IgM o antígenos virales mediante pruebas serológicas.

4.5 Lineamientos de laboratorio, toma, manejo y envío de muestras.
4.5.1 Toma de muestra para serología
Las muestras se obtendrán de pacientes con diagnóstico clínico que se ajuste a la definición de caso probable. Las muestras sanguíneas serán obtenidas por venopunción, como sigue:

Usar prácticas de bioseguridad estándar (uso de bata, guantes, mascarilla y protección para los ojos).
Tomar 5 ml de sangre total para cultivo (vacutainer heparinizado o con anticoagulante).
Tomar 5 ml de sangre para detección de anticuerpos (sin anticoagulante).
La muestra de sangre será centrifugada, para separar el suero, durante 10 minutos, a una velocidad de 3,000 a 6,000 r.p.m. (de acuerdo a la capacidad de la centrífuga).
El suero obtenido será repartido en al menos 2 críotubos de 2 ml cada uno (a fin de conservar el agente etiológico y lograr su aislamiento congelar inmediatamente en hielo seco).
Cada críotubo será previamente etiquetado con nombre del paciente, tipo de muestra y fecha de muestreo (día/mes/año).

La primera muestra de suero deberá tomarse entre el día 9 y 21 de iniciado el cuadro clínico (fase aguda); si es posible se tomará una segunda muestra de suero después de 22 días de iniciado el padecimiento (fase de convalecencia), con el propósito de confirmar seroconversión de cuatro veces el título de anticuerpos IgG específicos para VON, con respecto a la muestra inicial del mismo paciente.

4.5.2 Toma de muestra para líquido cefalorraquídeo:

Se tomará una muestra de LCR, entre el día 9 y 21 de iniciado el cuadro clínico (fase aguda); si es posible se tomará una segunda muestra de suero después de 22 días de iniciado el padecimiento (fase de convalecencia).

Las muestras, en críotubos perfectamente etiquetados, deberán enviarse al laboratorio para su análisis. Deberán congelarse inmediatamente en hielo seco si se busca el aislamiento del virus.

Tanto de las muestras de suero como de LCR deberán enviarse al menos 2.0 mililitros.

4.5.3 Toma de muestra en cadáver:

Tomar muestras de tejido de diferentes zonas del cerebro (incluyendo corteza, tallo cerebral y cerebro medio) Las muestras deberán congelarse (si es posible a -70 °C), en críotubos perfectamente etiquetados.

4.5.4 Envío de la muestra:

Las muestras recolectadas serán enviadas al laboratorio centinela más cercano o al InDRE, vía servicio de mensajería en contenedores portátiles con hielo seco bajo las normas IATA para transportación aérea de muestras biológicas. Las muestras serán almacenadas en el laboratorio en congelación a una temperatura de -70oC hasta su análisis.
Embalaje: Debe usarse un sistema de triple embalaje que cumpla con las especificaciones de la Agencia Internacional de Transporte Aéreo (IATA) bien sellado y con la información del destinatario.
Las muestras congeladas deberán enviarse con suficiente hielo seco.
Tiempo de envío: Lo más pronto posible (evitar enviarlas en viernes o en días festivos).
Datos requeridos: Las muestras de cada paciente deberán incluir los datos que se solicitan en el formato anexo.

4.6 Actividades a realizar en los laboratorios centinelas, según nivel de bioseguridad disponible (ver anexo 3):

4.6.1 Laboratorios estatales sin nivel de bioseguridad 2
•Funcionar como centro de acopio de muestras humanas y animales.
•Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio con Gabinete de Bioseguridad Nivel 2.
•Orientar a la población en general sobre el manejo de animales muertos.

4.6.2 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 2
Manejar el material contaminado de acuerdo a las normas de Bioseguridad nivel 2 (BSL 2) (uso de bata, guantes, mascarillas con careta, gabinete de bioseguridad 2).
Llevar a cabo diagnóstico serológico (bajo las recomendaciones hechas en el apartado de bioseguridad).

4.6.3 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 3

Manejar el material contaminado de acuerdo a las normas de Bioseguridad nivel 3 (BSL 3) (uso de bata, guantes, gabinete de bioseguridad 3).
Llevar a cabo diagnóstico serológico, aislamiento viral y RT-PCR.

4.7 Diagnóstico en vectores, huéspedes y reservorios.

4.7.1 Aislamiento viral en mosquitos.

El aislamiento viral en mosquitos se llevará a cabo con el fin de identificar las especies vectores que participan en el ciclo de transmisión y enfocar las actividades de vigilancia, y llegado el caso de control hacia las formas larvarias y adultas de estas especies.

4.7.2 Aislamiento viral en ganado equino

El ganado equino es en especial un huésped muy importante en la permanencia de esta enfermedad y su calidad como amplificador es conocida, por lo que es de suma importancia la vigilancia sobre esta especie.

Un diagnóstico de presunción puede basarse en los signos clínicos, la historia, y la ocurrencia estacional (el aumento de casos ocurre generalmente en verano), y es apoyado por el conocimiento de áreas endémicas o de una actividad epidémica conocida del virus.

Por lo que para la detección del virus en los caballos y en diferentes especies, se propone la recolección de muestras sanguíneas en los estados mencionados como de mayor riesgo, que a su vez cuentan con la presencia de aves migratorias, antecedentes históricos de brote de encefalitis y presencia del vector.

Las muestras recolectadas se analizarán con serología, se procesarán por el método de ELISA para buscar anticuerpos IgM. Una de las características más útiles de este método es la de proveer un diagnóstico rápido con una muestra. Entre 6 y 10 días después de haberse iniciado la enfermedad la detección de positivos es de más del 90%.

Aunado a esto se recolectarán muestras de animales visiblemente enfermos y que reúnan los signos más comunes en esta patología.


Signos de presunta encefalitis:

Fiebre
Alteración de la visión
Marcha irregular
Andar de un lado para otro
Reflejos reducidos
Dar vueltas en círculos
Incoordinación
Bostezo
Rechinar de dientes
Somnolencia
Incapacidad de deglutir
Incapacidad de levantarse desde una posición acostada.

Así mismo se propone la ubicación de cebos centinelas en las áreas de muestreo para aumentar la diversificación del muestreo.

En las entidades donde el riesgo es menor la recolección de muestras estará sujeta a la disposición de insumos y personal, pero el muestreo en los animales sospechosos por enfermedad deberá ser de forma obligatoria.

Involucrar el Sistema de Vigilancia en el funcionamiento de las de Clínicas Centinelas de febriles en la vigilancia del VON.

4.8 Vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica es el estudio permanente y dinámico del estado de salud en la población y tiene como propósito presentar alternativas para la toma de decisiones. Desde el punto de vista operativo incluye la recopilación, procesamiento y análisis de los daños y riesgos en salud.

La vigilancia de VON ofrece la oportunidad de utilizar el enfoque de riesgo en epidemiología desde el contexto de la historia natural de la enfermedad, ya que su frecuencia, distribución y características están condicionadas por la participación de factores de riesgo específicos en la comunidad. Con el propósito de sistematizar los componentes involucrados en la transmisión del VON y facilitar su estudio, se pueden clasificar como clínicos, entomológicos, virológicos y de factores de riesgo.

Para cada uno de estos componentes se han diseñado procedimientos específicos que, analizados de manera integral, permiten establecer el riesgo global de la enfermedad.

4.8.1 Vigilancia Clínica

La vigilancia clínica de VON incluye la detección, notificación, estudio, seguimiento y clasificación de casos y defunciones.

Para la vigilancia epidemiológica de VON se han elaborado definiciones operacionales de caso, a efecto de unificar los criterios para la su detección, notificación y clasificación. Las definiciones se caracterizan por tener elevada sensibilidad, es decir que permiten detectar la mayoría de los casos a través de los signos y síntomas más frecuentes de la enfermedad.

La especificidad del diagnóstico está dada por los estudios de laboratorio, por lo que es fundamental el contar con los resultados de laboratorio.

4.8.1.1 Caso probable.

Paciente que presenta fiebre igual o mayor a 380 acompañada de signos y síntomas neurológicos (encefálicos y/o meníngeos) y con resultados de LCR compatibles con infección viral.

4.8.1.2 Caso confirmado.

Paciente que presenta fiebre igual o mayor a 380 acompañada de signos y síntomas neurológicos (encefálicos o meníngeos) y con resultado de LCR compatibles con infección viral. Además, resultados positivos a técnicas específicas de Hemaglutinación y PCR.

4.8.1.3 Acciones:

Ante un caso probable de VON
Ante la presencia de casos probables de VON:Notificación inmediata de casos, defunciones y brotes a los diferentes niveles. Envío de formatos de estudio clínico epidemiológico de casos, estudio de brote o certificado de defunción.
Notificación de brotes a través del formato SUIVE-3-2000.
Realizar búsqueda de casos en: la comunidad, unidades de salud, registros de mortalidad y, fuentes adicionales.
Toma y envío de muestra sanguínea para efectuar diagnóstico serológico
Realizar la vigilancia clínica, entomológica, virológica y epizootiológica, canalizando la información.

Ante un caso confirmado de VON
Notificación a los niveles correspondientes
Intensificar las acciones integrales de vigilancia, prevención y control con participación de los comités jurisdiccionales y estatales de Vigilancia Epidemiológica.
Incluir el caso en forma definitiva en los registros y la base de datos correspondientes.

El registro y la notificación de los casos probables o confirmados de VON, se realiza de acuerdo a los procedimientos establecidos en la Nom-017-SSA-2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica.

La confirmación de todo caso o defunción de VON deberá ser revisada y analizada en el seno de los Comités de Vigilancia Epidemiológica y los subcomités clínicos en sus diferentes niveles: jurisdiccional, estatal y nacional, a efecto de definir las estrategias de prevención y control.

4.8.2 Comités de vigilancia epidemiológica.

Deberán estar conformados, a efecto de garantizar la obtención análisis y aplicación de la información de manera interinstitucional, al menos por los siguientes representantes:

Por la Secretaría de Salud
•Epidemiólogo estatal de la SSA
•Responsable estatal del Programa de VON
•Jefe de la Jurisdicción afectada
•Director de la unidad notificante
•Epidemiólogo de la unidad tratante
•Responsable del laboratorio de diagnóstico

Por otras instituciones del sector salud
Epidemiólogos de las diversas instituciones del sector salud

Por otras Dependencias
Representantes de los integrantes del Comité Intersectorial.

4.8.3 Funciones y flujo de información según estructura de salud

4.8.3.1 Nivel local

Para propósitos de la información epidemiológica, las actividades son:
Registrar y notificar al nivel inmediato superior los casos y brotes de VON.
Enviar los casos probables (signos y síntomas neurológicos) a unidades hospitalarias.
Participar en el Estudio Epidemiológico de Caso.
Realizar el Estudio de Brote (SUIVE3-2000).
Notificar las defunciones acompañadas del certificado de defunción.

4.8.3.2 Nivel jurisdiccional o delegacional

Capturar, registrar, analizar y enviar al nivel superior la información epidemiológica recibida.
Obtener la información clínica epidemiológica del caso para su clasificación y análisis epidemiológico del VON en el seno del Comité Jurisdiccional.
Garantizar la toma y envío de muestras para diagnóstico de laboratorio.
Garantizar el intercambio de información con los representantes de las diversas instituciones que conforman el Comité Intersectorial a través del formato (nombre).

4.8.3.3 Nivel estatal

Recibir, concentrar y analizar la información epidemiológica estatal sobre VON.
Garantizar el envío de las muestras y la recepción de resultados.
Coordinar las Instituciones del Comité Intersectorial, a través del Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica (CEVE), para que se optimicen las acciones en el manejo y análisis de la información, así como la evaluación de las actividades de vigilancia, prevención y control.

4.8.3.4 Nivel nacional

Normar las funciones para la Vigilancia de VON.
Recibir, concentrar, analizar, avalar y difundir la información epidemiológica acional de VON.
Convocar reuniones para el analizar en el seno del CONAVE la situación epidemiológica del VON al nivel nacional, reorientando las acciones de manera permanente.

4.8.4 Vigilancia Entomológica

De un modo general, el objetivo principal de un sistema de vigilancia entomológica para prevención de brotes de encefalitis tiene como propósito detectar tempranamente la circulación del virus en los vectores locales, detectar aumento en las poblaciones vectoriales (normalmente esta condición se da antes de la aparición de un brote), y tener un registro de las especies vectoras responsables de la transmisión, en caso de tener que pasar de una fase de vigilancia y prevención a una de control.

Los datos de abundancia poblacional y tasa de infección viral permiten:
Evaluar el riesgo de infección en humanos.
Identificar áreas geográficas de alto riego.
Identificación de hábitat larvarios.
Monitoreo del impacto de las medidas de prevención y control.
Establecer intervalos de tiempo entre una intervención de control y otra, así como la intensidad de las mismas.

4.8.4.1 Actividades entomológicas básicas en un programa de vigilancia.

Identificación y Mapeo de hábitat larvarios: permite tener un estimado de las poblaciones vectoriales futuras; y a veces permite actuar directamente en su eliminación. Actualmente el método más efectivo para prevenir casos humanos es reducir el riesgo de la interacción entre vector / hospedero humano mediante el control vectorial. El control vectorial más económico y efectivo es la reducción de poblaciones larvarias(CDC, 2001)

Monitoreo de poblaciones adultas: tiene el propósito de vigilar las variaciones en la densidad poblacional. La abundancia de vectores está regulada por varios factores, principalmente el clima, la disponibilidad de recursos alimenticios y de espacio para poblaciones larvarias. Un clima adecuado favorece el aumento en poblaciones de mosquitos, así como la amplificación viral en vertebrados. Cuando los criaderos tienen suficiente espacio y alimento para la población larvaria presente, las poblaciones adultas derivadas de éstas serán más grandes y robustas que aquéllas que durante la etapa larvaria compitieron por espacio y alimento. Esto influye directamente en la longevidad de las hembras: una hembra longeva tiene más posibilidades de infectarse y transmitir el patógeno que una hembra con una tasa de sobrevida menor. El patógeno tiene más posibilidades de desarrollar su período de incubación extrínseca (y ser transmitido a un hospedero) en una hembra longeva.

Determinar estructura de edades: excepto en los casos de transmisión transovárica, la permanencia y transmisión viral depende mucho de la longevidad de las hembras, como se mencionó anteriormente. Se asume que la abundancia en poblaciones vectoras está directamente relacionada con el riesgo de transmisión; pero frecuentemente esta suposición está equivocada. Si las condiciones de desarrollo fueron adecuadas, las hembras serán más longevas y por lo tanto, con mayores posibilidades de infectarse y volverse infectivas. El sector de la población vectora importante en la transmisión es la proporción de hembras multíparas. Posiblemente hay más correlación entre la abundancia de hembras longevas y la tasa de transmisión viral que entre este último parámetro y la población vectora total (CDC, 1993).

4.8.4.2 Aislamiento viral en mosquitos

La búsqueda del patógeno en mosquitos es necesaria para determinar qué especies están involucradas en el ciclo de transmisión. La Tasa Mínima de Infección (TMI) se expresa como el número de mosquitos infectados por 1000 entre número de individuos examinados.

Este valor en un tiempo y localidad dados es un indicador de la prevalencia viral en el hábitat, de la intensidad de la transmisión y, en algunos casos, del riesgo de infección en humanos (Nasci et al, 2001). En un sistema de vigilancia, en ausencia de un brote, el objetivo es sobre todo detectar a tiempo la presencia del virus en poblaciones vectoras para decidir las medidas de prevención más adecuadas.

4.8.4.3 Métodos de captura para poblaciones entomológicas.

El uso de trampas de luz y de CO2 es recomendable en sitios fijos para evaluar cambios espaciales y temporales en la densidad poblacional de mosquitos. También es conveniente tener la opción de colocar trampas en sitios que pueden variar, según la presencia de aves, de poblaciones abundantes de mosquitos, para aumentar las posibilidades de capturar mosquitos positivos a VON. Al mismo tiempo, es conveniente situarlas lejos de hábitat larvarios para reducir la captura de machos y hembras nulíparas. También pueden usarse las técnicas de cebo humano, animal y trampas para hembras grávidas. Por último, es conveniente enfocarse sobre todo a Culex spp., una vez localizado en Culex, se pueden examinar “pools” de otras especies para aislar el virus (CDC, 2001).

Las trampas de captura de mosquitos son muy variables, dependiendo del objetivo que se persigue. Muchas especies pueden ser capturadas en sus lugares de descanso, y se obtienen de este modo poblaciones representativas de las distintas estructuras de edades. Generalmente este tipo de muestreo consume mucho tiempo y esfuerzo a comparación de otros métodos de captura. Existen diferentes métodos de captura: cebo humano, trampas cortina con cebo animal, la trampa Magoon, que es una variable de la trampa cortina, trampas de luz con o sin CO2 como atrayente. Estas últimas, son usadas rutinariamente en colectas de mosquitos en varios estados de la Unión Americana. Existen variantes como la trampa New Jersey, muy utilizada a causa de su gran atractivo para los mosquitos y su durabilidad, la trampa de luz desarrollada por el CDC, más pequeña y portátil, aunque por su tamaño no atrae mosquitos con la misma abundancia que trampas más grandes.

4.8.4.4 Trampas para hembras grávidas.

Las trampas para hembras grávidas son muy importantes para realizar aislamiento viral. Teniendo en cuenta que esta porción de la población se ha alimentado al menos una vez, existen más probabilidades de aislar virus de muestras obtenidas por este método. Las ovitrampas sólo para huevecillos pueden dar un estimado indirecto de la proporción de hembras alimentadas recientemente.

La elección del tipo de trampas que se utilizarán para monitorear poblaciones entomológicas en un sistema de vigilancia depende de los objetivos del sistema a nivel regional, de los recursos económicos y humanos con los que se cuenta a nivel estatal. Sin embargo, todo programa de vigilancia deberá enfatizar las colectas entomológicas para aislamiento viral, determinación de densidades relativas y proporción de hembras multíparas.

4.8.4.5 Colectas larvarias

Se llevarán a cabo colectas de estadios larvarios en esas mismas áreas para identificación taxonómica y para mapear hábitat larvarios. Esto implica la búsqueda de larvas en diversos tipos de cuerpos de agua, que se llevará a cabo con la ayuda del personal estatal de vectores.

La identificación taxonómica quedará a cargo del InDRE, en coordinación con el CENAVE y personal entrenado para la identificación taxonómica, para examinar las muestras de todos los estados.

4.8.4.6 Métodos de control larvario.

Se utilizarán los métodos de control físicos, biológicos y químicos aprobados por la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2000.

4.8.5 Vigilancia ornitológica

Un posible plan para la investigación ornitológica se puede contemplar de la siguiente manera:

4.8.5.1 Corto plazo

Actualizar la información disponible sobre el Virus del Oeste del Nilo y su relación con las aves silvestres.
Delimitar, desde el punto de vista ornitológico, las áreas que actualmente pudieran tener mayores posibilidades de poseer aves infectadas con el virus.
Ofrecer cursos de capacitación y/o actualización en materia ornitológica para personal técnico y tomadores de decisiones.
Monitoreo y captura en las zonas delimitadas como de interés o riesgo y para la obtención de ejemplares y muestras.

Actualizar la información disponible sobre el Virus del Oeste del Nilo y su relación con las aves silvestres, esto comprende:

Revisión y análisis de la literatura disponible para generar criterios ornitológicos basados en información confiable.
Elaboración crítica de un listado avifaunístico actualizado, con base en las especies identificadas como portadoras del virus y de aquéllas que también pudieran considerarse probables portadoras, cuidando los aspectos taxonómicos (nombres científicos y sinonimias) y nombres comunes pertinentes.
Ubicar espacialmente la distribución de las especies de interés en México, de acuerdo a los conocimientos ornitológicos actuales.
Delimitar, desde el punto de vista ornitológico, las áreas que actualmente pudieran tener mayores posibilidades de poseer aves infectadas con el virus.

Participar en un plan de salidas a campo para colectar muestras de ejemplares que pudieran ser portadores del virus, considerando analíticamente la distribución espacial y temporal particular de cada especie. Este aspecto deberá estar en concordancia con el plan de trabajo del resto de los especialistas.
Analizar los datos colectados en campo, en cuanto a las especies de aves, los sitios muestreados y las condiciones ambientales prevalecientes, para generar nuevos criterios ornitológicos para las siguientes decisiones a tomar.
Colaborar, de manera conjunta, en la elaboración de los informes y documentos pertinentes que difundan el trabajo realizado durante el primer año de trabajo.

4.8.5.2 Mediano plazo

Monitorear sitios donde se haya detectado aves infectadas con el virus.
Monitorear sitios donde se sospeche la posible aparición de aves infectadas con el virus.
Analizar la problemática desde el punto de vista ornitológico y contribuir a la roposición de medidas de acción.
Mantener actualizada la información de acuerdo al grado de avance, en correspondencia con los otros especialistas participantes.
Ofrecer cursos de actualización para el monitoreo ornitológico asociado con el virus.
Participar en foros especializados de acuerdo al grado de avance, en correspondencia con los otros especialistas participantes

4.8.5.3 Largo plazo

Continuar con los monitoreos de aves y la actualización de la información
Ofrecer cursos de capacitación y difusión de la información, a nivel nacional e internacional

Actualización de la información específica analizando los siguientes rubros:
El fenómeno de invasión del virus, desde el ámbito ornitológico
La comprensión de la dinámica del virus y las aves silvestres en su lugar de rigen desde que apareció el virus infectando aves en el continente.
La posible propagación del virus en México por medio de las aves

4.8.5.4 Aves centinelas

Los centinelas cautivos han demostrado ser un medio eficaz para vigilar la transmisión de arbovirus de una forma estandarizada, especialmente en focos históricos de transmisión enzóotica. Las bandadas de centinelas cautivos deben ser ubicadas en focos de transmisión parecidos es decir cerca de criaderos o de congregación de mosquitos adultos. En forma alternativa, pueden usarse como centinelas a las aves previamente cautivas por ejemplo: aves domésticas, palomas y colecciones en zoológicos.

4.8.5.5 Captura de aves silvestres
Se consideran dos opciones, el querer capturar individuos muertos (cacería) o contar con individuos vivos que posteriormente han de ser liberados, la finalidad del muestreo determinará cual opción es más conveniente.
La captura de las aves se puede realizar de diferentes maneras por ejemplo: con redes de niebla, armas y de otras formas.
El uso de aves vivas de vuelo libre o aves silvestres, proporcionan la oportunidad de realizar muestreo de especies huéspedes de reservorios importantes y puede usarse a la vez para la detección precoz y para monitorear la actividad del virus. En cada zona geográfica, las especies óptimas de aves silvestres deben ser determinadas por encuestas de seroprevalencia.

4.8.5.5 Toma de muestra de sangre en aves

Las muestras se obtendrán de individuos vivos capturados que posteriormente han de ser liberados. Las muestras sanguíneas serán obtenidas por venopuntura, como sigue:

Usar prácticas de bioseguridad estándar (uso de bata, guantes, mascarilla y protección para los ojos).
Tomar la muestra de sangre sobre el 10% del peso del ave para cultivo.
Tomar la muestra de sangre sobre el 10% del peso del ave para detección de anticuerpos.
La muestra de sangre será depositada en microtubos con solución buffer, para separar el suero, será previamente etiquetado con nombre científico y común del ave capturada, tipo de muestra y fecha de muestreo (día/mes/año)., dejando la muestra en refrigeración o en una hielera a una temperatura aproximada a 5 C para que posteriormente se realice el estudio en laboratorio.
Las muestras de las aves se analizaran en el laboratorio para la detección de anticuerpos contra VON por ELISA de captura para IgM y por PRNT.

4.8.6 Vigilancia veterinaria

4.8.6.1 Determinación de huéspedes vertebrados y reservorios.

Teniendo en cuenta la importancia de algunos animales domésticos como reservorios de virus de encefalitis, el objetivo principal es detectar la presencia temprana del mismo, para determinar las medidas de Prevención y control a realizar y evitar brotes.

Como otras enfermedades causadas por un virus, la enfermedad del Oeste del Nilo es una zoonosis, es decir, se perpetúa en la naturaleza gracias a huéspedes invertebrados y vertebrados. Cuenta con un ciclo epizoótico donde intervienen mosquitos y caballos generalmente, otro ciclo es enzoótico o natural, aquí intervienen mosquitos, roedores y aves entre otras especies silvestres.

Los huéspedes por lo general son mamíferos o aves susceptibles y capaces de alojar al virus a niveles suficientemente altos para infectar al vector hematófago, los huéspedes más adecuados son aquellos que permanecen asintomático, pero alojan suficiente concentración de virus durante el tiempo adecuado para infectar un gran número de vectores.

El ganado equino en especial es un huésped importante en la permanencia de esta enfermedad y su calidad como amplificador es conocida por lo que es importante la vigilancia sobre esta especie.

4.8.6.2 Diagnóstico de casos en equinos

Con el propósito de realizar una investigación adecuada sobre la detección y confirmación de casos de VON en áreas de riesgo, es necesario reunir información epidemiológica que permita establecer las medidas concretas que para el control inmediato de la enfermedad y la prevención de nuevos casos.

Por lo que un diagnostico presuntivo debe basarse en los signos clínicos, la historia clínica y la ocurrencia estacional (el aumento de casos ocurre generalmente en verano), apoyado en el conocimiento de áreas de riesgo con presencia de rutas migratorias de aves silvestres, confirmación de la circulación del virus, presencia de vectores y notificación de casos sospechosos durante el 2002.

Un diagnóstico de VON no puede ser hecho únicamente por los signos clínicos encontrados y requiere de una confirmación del laboratorio. El diagnóstico definitivo será realizado por el aislamiento del virus del Oeste del Nilo a partir de muestras de suero, encéfalo o liquido cerebro espinal o evidencia sexológica de reciente infección por prueba de Elisa para detección de anticuerpos IgM con la demostración de títulos de 4 veces mayores en sueros pareados por un periodo de 6 a 10 días entre la fase aguda y convaleciente.

4.8.6.3 Definición de caso de una infección de VON en equinos

4.8.6.3.1Caso confirmado

•Signos compatibles como ataxia (incluyendo dificultad para caminar, tropiezos, tambaleo, andar titubeante o incoordinación) o por lo menos dos de lo siguientes signos, caminar en círculos, debilidad en los miembros posteriores, incapacidad para estar de pie, parálisis múltiple en los miembros, fasciculación del músculo, dificultades proprioceptivas, ceguera, caída o parálisis del labio, rechinido de dientes o muerte aguda, más uno de los siguientes diagnósticos:
•Aislamiento de VON en tejidos, preferentemente para el diagnóstico en equinos se requiere el cerebro o la médula espinal; aunque se puede incluir sangre o LCR, los únicos informes conocidos de aislamiento del virus o PCR positivo a partir de sangre caballar o de líquido cefalorraquídeo (LCR) se han realizado de animales experimentalmente infectados
•Cuadruplicación de los títulos de anticuerpos o mayor cambio en la prueba de reducción de la neutralización en placa (PRNT) para VON en tiempo. El primer suero debe extraerse lo más pronto posible después de los primeros signos clínicos y el segundo por lo menos siete días después del primero.
•Resultados positivos a ambas pruebas: detección de anticuerpos para VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR y un elevado título (1:10 o mayor) de anticuerpos de VON por PRNT en suero.
•Resultados positivos a ambas pruebas: detección de anticuerpos para VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR y a la prueba positiva a la reacción de cadena de polimerasa (PCR) para secuencia genómica en los tejidos antes mencionados.
•Resultados positivos a ambas pruebas: detección de anticuerpos para VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR y a la prueba positiva a inmunohistoquímica (IHC) para el antígeno de VON en tejido.
•Resultados positivos a ambas pruebas: de IHC para el antígeno de VON en tejido y prueba positiva para PCR por secuencia genómica en tejidos.

4.8.6.3.2 Caso Probable

•Presencia de los signos antes mencionados más uno de los siguientes diagnósticos:

•Detección de anticuerpos contra VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR, pero sin títulos elevados a VON (menores a 1:10 o negativos) por PRNT en suero, no ser positivo a PCR por secuencia genómica en los tejidos antes mencionados o no ser positivo a la prueba de inmunohistoquímica (IHC) para el antígeno de VON en tejido. En caso de suero colectado 22 días o más después de los signos clínicos de la enfermedad y sin títulos elevados por PRNT será reclasificado como un caso negativo,
•Positivo a IHC para el antígeno de VON en tejido.
•Positivo a PCR por secuencia genómica en tejidos [2].
•Positivo a la prueba de inmunohistoquímica (IHC) para el antígeno de VON en tejido.

Un caballo clasificado como caso probable debe, si posible, ser sometido a un diagnóstico extenso que pueda confirmar o descartar VON como la causa de los signos clínicos.

La detección de anticuerpos de IgG en los monitoreos en equinos indicará una previa infección del VON en las poblaciones susceptibles.

4.8.6.4 Toma y envío de muestras en equinos

4.8.6.4.1 Colección de muestras de caballos enfermos o moribundos

Colectar una muestra de suero de la vena yugular en un tubo de 10 ml (tapa roja) o un tubo con separación del coagulo, la sangre se deja coagular de 15 a 20 minutos a temperatura ambiente; el coágulo se desprenderá de las paredes del tubo con un aplicador y se separará del suero, el cual debe verse transparente y de color ligeramente amarillo, después se pasa a otro tubo estéril. Para su envío este suero se conserva en refrigeración (5º grados centígrados) por 2 o 3 días o en congelación a menos 20 grados centígrados por más tiempo, las muestras enviadas deberán estar perfectamente identificadas con una etiqueta adherible o marcador indeleble. Se puede incluir la colección de sangre completa (en un tubo de 10 ml EDTA tapa lavanda), pero tiene menos importancia, al igual que la colección de líquido cefalorraquídeo, aunque en caso de obtenerse debe ser enviado también a la CPA en un tubo de tapa roja etiquetado con el sitio de colección (cervical o lumbosacra).

4.8.6.4.2 Colección de muestras de equinos muertos

Se debe utilizar ropa apropiada cuando se colecten y procesen las muestras postmortem (revisar las “Recomendaciones para Realizar la Necropsia de Casos sospechosos de VON).

Si el equino sospechoso es sacrificado, antes de practicar la eutanasia se debe colectar al menos una muestra de suero en un tubo de 10 ml de tapa roja o tubo con separador de coágulos, si se desea se puede incluir una muestra de sangre completa (en un tubo lavanda de 10 ml de EDTA).

Para la colección de muestras de encéfalo de equino muertos se sugiere seguir la técnica para la obtención del encéfalo que se encuentra en el anexo 4, utilizando una sierra. A la muestra del encéfalo se realizará un corte para separar los dos hemisferios, los cuales serán colocados en dos frascos de boca ancha con cierre hermético. El primero se colocará en un frasco con formol al 10% para estudios histopatológicos y el segundo hemisferio en otro frasco herméticamente cerrado en refrigeración que será utilizado para realizar el aislamiento viral del VON en el Laboratorio de Alta Seguridad.

Las muestras de los dos hemisferios deberán enviarse en termos aislantes separados para evitar contaminaciones en el envío.

El hemisferio para aislamiento viral deberá enviarse con suficientes refrigerantes, se recomienda no utilizar hielo debido a que puede contaminar las muestras cuando se funde y no está empacado en bolsas cerradas, para que la muestra al recibirla el laboratorio llegue en condiciones de ser trabajada; para este propósito se utilizará un transporte que entregue la muestra al laboratorio antes de 48 horas.

Las muestras deberán estar acompañadas del formato SIVE 01, 02 o VON 001 donde se indique claramente si los animales han sido vacunados y contra cuáles enfermedades, identificadas con una etiqueta y enviadas por la vía más rápida posible a la Comisión México Estados Unidos para la Prevención de la Fiebre Aftosa y Otras Enfermedades Exóticas de los Animales (CPA).

La mejor forma de preparar la caja termo para el envío es proteger con tiras de papel o aserrín los tubos o frascos de las muestras. La historia clínica en la forma SIVE 01, 02 o VON 001 se protege con una bolsa de plástico que se colocará con cinta adhesiva en la cara interior de la tapa de la caja térmica y una copia en un sobre adherido a la parte externa de la caja de envío, después de verificar que la caja quede perfectamente cerrada y que no pueda abrirse durante el viaje, se identifica con una etiqueta autoadherible y se envía por la vía más rápida a la CPA.

Notificación de casos y brotes

A fin de obtener información de las tendencias se requiere establecer un sistema de información que incluya:
Informe de rutina del nivel local hacia el nivel intermedio a través de notificación diaria y semanal para lo cual se deberá estandarizar el estudio de caso y formatos de informe detallado.
Del nivel intermedio al nivel central con misma periodicidad y en la cual se incluya: análisis de datos del nivel local o periférico, evaluación de las tendencias y toma de decisiones: identificación de grupos y áreas de riesgo, evaluación del impacto de las medidas de control, reajuste y proyección de las medidas de control, orientación en la asignación de recursos.
Del nivel central al Comité de Expertos.

4.10 Información y participación comunitaria

El control de mosquitos vectores del virus deberá realizarse de manera integral por medio de:

a) Eliminación de larvas mediante la destrucción de criaderos de vectores por medios manuales y físicos: limpieza de algas verdes filamentosas, eliminación o protección de recipientes domésticos con participación comunitaria.

b) Aplicación de medidas antilarvarias como complemento a las actividades de participación comunitaria. Se utilizarán los métodos de control físico, biológico y químico aprobados por la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, para la Vigilancia, Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector.

c) Nebulización terrestre y aérea. Se utilizaran los plaguicidas aprobados por Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, para la Vigilancia, Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector.

d) Participación comunitaria: organización, capacitación y conducción de acciones comunitarias para propiciar la implementación de conductas saludables.

Patio limpio y cuidado del agua
Mejoramiento de la vivienda

e) Promoción y transferencia de acciones a las Autoridades Municipales en el control de mosquitos, en la Participación Comunitaria y en los Programas de Saneamiento Básico y Mejoramiento de la Vivienda.

f) En coordinación con el Programa de Dengue y Paludismo se reforzará el seguimiento y evaluación de la estrategia de Patio Limpio, Cuidado del Agua y Limpieza de Criaderos.

g) Difusión de medidas de protección y de material didáctico de apoyo dirigido a:
Población en general
Grupos de alto riesgo
En el hogar
Personal de salud

Conceptos de la Estrategia
Patio Limpio, patio barrido, ordenado y deshierbado
Cuidado del agua, depósitos limpios y tapados

Metodología
Identificación de líderes comunitarios-facilitador
Elaboración de mapa de factores de riesgo y protectores
Talleres comunitarios
Desarrollo de medios gráficos para la sensibilización y concientización hacia las prácticas de de Patio Limpio y Agua Limpia
Comunicación interpersonal y masiva
Participación social y comunitaria
Desarrollo humano

Estructura Funcional

4.11 Difusión de la Información

Publicar información exacta través de los medios de comunicación para educar al público sobre la prevención de la enfermedad, consejos para prevenir la invasión del hogar por los vectores infectados e información sobre los medios más eficaces de protección personal. La comunidad debe motivarse adecuadamente para que colabore en los programas nacionales de vigilancia, prevención y control de enfermedades, por lo que es necesario el desarrollo de programas educativos y de divulgación extensos y comprensivos.

5. Anexos

5.1 Anexo 1

5.2 Anexo 2. Bioseguridad
En el presente anexo se proporcionan las medidas de bioseguridad que deberán observarse para la manipulación de VON y el manejo de muestras clínicas potencialmente infecciosas.

5.2.1 Medidas de seguridad en el laboratorio.

Se recomienda que toda investigación con virus del VON se lleve a cabo en laboratorios con Nivel de Bioseguridad 3 (BSL-3). Sin embargo, debido a que la restricción del manejo de muestras humanas o animales sólo en laboratorios BSL-3, podría limitar severamente el número de laboratorios capaces de detectar infección por VON de forma oportuna, es posible utilizar laboratorios con Nivel de Bioseguridad 2 (BSL-2) siguiendo las recomendaciones específicas que a continuación se enlistan:

La manipulación del material clínico (suero, LCR, etc.) bajo contención BSL-2, deberá hacerse en gabinetes de bioseguridad clase 2, localizados en cuartos de laboratorio con acceso restringido.
El manejo y procesamiento inicial (homogenización) de muestras colectadas en campo (“pools” de mosquitos, tejidos, etc.) para el análisis de ácido nucléico deberán llevarse a cabo en un gabinete de bioseguridad clase 2, localizado en un cuarto de laboratorio con acceso restringido, hasta que la infectividad del virus haya sido destruida (por ejem. a través de la adición de buffer de lisis). En este estado la extracción del ácido nucléico puede continuar en condiciones BSL-2.
Los procedimientos que producen aerosoles (por ejem. lavado de la placa de ELISA) deben realizarse en un gabinete de bioseguridad nivel 2 ó usando equipo que proporcione protección contra aerosoles.
Muestras de animales: todas las necropsias de aves deberán realizarse en gabinete de bioseguridad nivel 2.

5.2.2 Precauciones para la colecta de aves muertas y otros animales en el campo:
Las personas involucradas en la colecta de aves y otros animales muertos deberán seguir las siguientes recomendaciones de seguridad:
•Tomar todas las precauciones para evitar piquetes de mosquitos (por ejem. vestir camisa de manga larga, pantalones largos, calcetines, ropa de color claro y botas) y usar repelentes contra insectos (por ejemplo 20-30% DEET.
•Cuando sea posible, minimizar las actividades en el exterior en aquellos lugares y momentos en los que haya más probabilidad de encontrar mosquitos (por ejemplo al atardecer, por la noche y al amanecer).
•Cuando se manipulen aves muertas, deberá utilizarse guantes.
•Se recomienda utilizar guantes de hule y dos bolsas de plástico volteadas hacia afuera, sobre las manos, para colectar las aves muertas. Lavarse las manos después de manipular estos especímenes.

5.2.3 Precauciones para el manejo de muestras sospechosas en necropsias:

Cuando sea posible, las carcasas de los animales deben manipularse dentro de un gabinete de bioseguridad certificado.
•Las carcasas de mayor tamaño (por ejemplo de caballos) deberán manipularse usando medidas de protección equivalentes (por ejem. protección contra salpicaduras para los ojos; batas con frente de protección sólida; guantes de hule/, de látex, de vinil o de PVC etc.; y protección respiratoria (respiradores certificados por NIOSH N-95 a N-100], hemimascarilla o mascarilla completa).

5.2.4 Precauciones para el manejo de muestras clínicas sospechosas en humanos y animales (incluyendo muestras de aves):

Las muestras clínicas humanas o animales potencialmente infecciosas (por ejem., sangre, suero, LCR, tejidos) pueden manipularse en un laboratorio de Bioseguridad Nivel 2, usando prácticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3 como sigue:
La colecta de sangre debe llevarse a cabo usando precauciones universales de bioseguridad (por ejem. uso de guantes, lavar las manos).
La identificación de mosquitos, donde sea posible y práctico deberá realizarse en un laboratorio con Nivel de Bioseguridad 2.
Deben usarse gabinetes de bioseguridad certificados para la manipulación de muestras clínicas en el laboratorio.
La centrifugación de muestras clínicas (por ejem. separación de sueros) debe realizarse usando tubos de centrífuga sellados o rotores que se carguen y descarguen dentro de un gabinete de bioseguridad.
Las alicuotas usadas para serología deben inactivarse por calentamiento a 56°C por 30 minutos.
Las pruebas de RT-PCR pueden realizarse en un laboratorio de Bioseguridad Nivel 2 usando prácticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3.

5.2.5 Precauciones para el aislamiento de virus y su manipulación en el laboratorio:

El aislamiento viral y la propagación debe realizarse bajo contención Nivel 3, usando prácticas de Bioseguridad Nivel 3.
Los estudios en animales deben realizarse bajo contención animal nivel 3, con prácticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3.
Los estudios que involucren mosquitos infectados deben realizarse bajo contención Nivel 3, usando prácticas operacionales de Bioseguridad Nivel

5. Bibliografía

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EVOLUCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE VIRUS INFLUENZA, PARVOVIRUS CANINO TIPO 2 Y VIRUS NIPAH. PATRICIO BERRÍOS ETCHEGARAY

Evolución y epidemiología de virus influenza, parvovirus canino tipo 2 y virus Nipah

(Berrios Etchegaray, Patricio. Evolución y epidemiología de virus influenza, parvovirus canino tipo 2 y virus Nipah. Monografías de Medicina Veterinaria, Vol.21(1), julio 2001)

Introducción

"Los virus vienen y se van, mientras algunos se adaptan y sobreviven otros des aparecen" (Eigen, 1993). "No hay nada permanente, excepto los cambios. La emergencia de nuevas enfermedades virales" (Truyen et al, 1995).

En 1996 aparece un nuevo virus, un paramyxovirus, denominado virus Nipah que afectó a cerdos y hombres, probablemente transmitido por murciélagos insectívoros. Produjo cuantiosa pérdidas económicas en la industria porcina de Malasia y amenaza peligrosamente a la Salud Pública.

Anteriormente, en la década de los 80, apareció un nuevo agente etiológico que afec taba a los perros produciendo enteritis, en docarditis y muerte, es el parvovirus canino tipo 2. Años después aparece el parvovirus canino tipo 2a y luego el tipo 2b, que des plazan a las cepas más antiguas. Por otra parte, prácticamente desaparece del mun do el subtipo H7 N7 del virus de la influenza equina que no ha sido detectado desde 1980. Pero aparecen otros myxovirus pro venientes de las aves que también produ cen influenza en los equinos. Un myxovirus aviar afecta a seres humanos en Hong Kong. No sólo cambian los virus también cambian los huéspedes y el medio ambien te. Reaparece el viejo virus Hanta. En Chile de hecho no hay rabia canina ni humana pero surge el murciélago no hematófago (Tadarida brasiliensis) como transmisor del virus rábico, es decir también hay cambios en las especies intermediarias.

Virus ¿Especies o cuasiespecies virales?

El término especie se usa en química y en biología, mientras los químicos llaman es pecie a un compuesto definido, en biología la definición no es tan precisa, así los miem bros de una misma especie deben presentar características comunes y ser al menos potencialmente capaces de producir des cendencia, recombinando sus materiales genéticos.

Desde un punto de vista genético, una es pecie biológica está representada por una diversidad enorme de moléculas de ADN distintas. Una especie viral es una pobla ción compleja de entidades afines, que actúa como un todo y se autoperpetúa. En tér minos, generales un virus es un programa genético que lleva un mensaje muy simple de una célula a otra para su reproducción. Según M. Eigen la substitución de especie por "cuasiespecie" no es un mero cambio semántico sino que se refiere al comporta miento de los virus, lo que ayuda a responder preguntas tales como ¿Cuándo empe zó a evolucionar un virus determinado? ¿De dónde proceden los virus? Pareciera ser que los actuales virus tuvieron un origen celular o tal vez descienden de programas genéticos de sus hospedadores. Si acepta mos que la selección evolutiva es conse cuencia de la capacidad que tiene un genoma de autorreplicarse, en los virus un aspecto vital es su información genética que implica capacidad de autoconservación, a través de mutaciones y adaptación a un medio ambiente en continuo cambio. En esta revisión describiremos algunos hitos evolutivos y epidemiológicos que tratan de explicar lo que ocurre actualmente con los virus, tomando como ejemplo los virus de la influenza, el parvovirus canino tipo 2 y el virus Nipah.


Virus influenza

Estos virus, de gran importancia médica, pertenecen a la familia Orthomyxoviridae género Influenzavirus. Virus influenza tipo A son importantes en Medicina Veterinaria debido a que producen influenza en equinos, porcinos y aves. En el hombre, equinos y porcinos la influenza es un cuadro respira torio agudo que se manifiesta en grandes epidemias. En las gallinas la influenza se presenta como un problema respiratorio suave o una enfermedad grave, llamada peste aviar, caracterizada por disnea, ede ma de la cabeza y cuello, cianosis, diarrea y ocasionalmente alteraciones en el SNC. Otras aves afectadas por virus influenza son faisanes, codornices y perdices. En los patos la influenza se complica con sinusitis y en los pavos se afecta el corazón. Se con sidera a las aves acuáticas como reservorio del virus influenza, los que al recombinarse producirían nuevos tipos virales que pueden causar la enfermedad en el hombre.

Los myxovirus tienen un genoma formado por ocho moléculas separados. Este genoma segmentado permite que al infec tarse una célula con dos cepas diferentes de virus influenza A se produzca un inter cambio de segmentos y la producción de recombinantes estables (reassortment). Estos virus tienen además dos peplómeros o proyecciones de superficie conocidos como hemoaglutinina (H A) y neuroaminidasa (NA) de gran importancia en la absorción del virus a la célula. Se han descrito trece subtipos de HA y nueve de NA. El intercambio de los genes que codifi can la hemoaglutinina y neuroaminidasa conduce a un fenómeno denominado deri va antigénica (Laver, Bischofberger and Webster, 1999).

El primer myxovirus aislado fue el virus in fluenza porcina en 1931, posteriormente se detectó el virus influenza A humano en 1933. El virus de la peste aviar se identificó como un virus influenza A en 1955; esta enfermedad era conocida en Europa desde el siglo XIX y había sido erradicada en 1930. La in fluenza equina es una vieja enfermedad gripal que según J. L. McQeen había sido ya descrita en 1754. El virus de la influenza equina fue aislado por primera vez en Pra ga en 1956 y se denominó A/equi/Praga/1/ 56 (H7 N7). Un segundo subtipo, A/equi/ Miami/1 /63 (H3 N8), fue aislado en Florida en 1963. Ambos subtipos cocircularon en equinos durante años. Sin embargo, el H7 N7 desapareció y no ha sido detectado des de 1980. Cabe señalar que el H7 N7 era el más estable de los subtipos equinos, inclu so estudios basados en el análisis filogenético de la secuencia nucleotídica de este virus indican que es el más antiguo de los virus influenza de mamíferos.

En el hombre la primera gran pandemia de influenza fue la llamada gripe española o garrotazo que mató a unos 22 millones de seres humanos entre 1918 y 1919; esta epidemia humana se presento simultáneamente con una enfermedad respiratoria en porcinos del norte de la zona central de USA. El virus porcino fue denominado Hsw N1. Aparentemente fue el mismo virus el que afectó a hombres y cerdos, incluso algunos autores postulan que el origen fue un virus de las aves que contagió al ganado porci no, originándose en esta especie una mu tación que fue capaz de infectar al hombre. El virus porcino ha mantenido hasta el mo mento su estructura antigénica H1 N1, sin embargo, se acepta que actualmente cocirculan dos variantes antigénicas distin tas de este subtipo, una en USA y la otra en Europa, esta última relacionada con aisla mientos de virus H1 N1 procedentes de aves. El virus humano ha cambiado notablemente, inicialmente fue clasificado como H1 N1 en 1946, posteriormente aparecie ron otros virus influenza humanos antigénicamente distintos: el H2 N2 de la gripe asiática en 1957, el H3 N2 o cepa Hong Kong en 1968 y la cepa H3 N2 de la gripe rusa en 1977. En cada epidemia las nuevas cepas han desplazado al subtipo prevalente. Desde 1968 el virus de la gripe (H3 N2) ha causado más de 700.000 víctimas en todo el mundo. En 1977 reapareció el subtipo H1 N1 y desde esa fecha han cocirculado los subtipos H3 N2 y H1 N1.

¿Cómo se explica la variación antigénica de los virus influenza? Las glicoproteínas de la envoltura viral, HA y NA, experimentan dos tipos de variaciones: deriva antigénica tantigenic drift) y variación antigénica (antigenic shift) (Scholtissek, 1997). La de riva antigénica se produce por pequeños cambios, generalmente mutaciones puntua les, que originan cepas diferentes; estas nuevas cepas empiezan a acumular muta­ciones en todos sus segmentos de ARN incluyendo genes que codifican la hemoaglutinina. Estas mutaciones pueden modificar los determinantes antigénicos, apareciendo una nueva cepa que no es neu tralizada por antisueros específicos contra la cepa prevalente dando lugar a nuevas epidemias La substitución de un solo aminoácido en un lugar antigénico clave puede suprimir totalmente la capacidad del anticuerpo para unirse al antígeno viral. Las nuevas cepas virales presentan una venta ja selectiva sobre las cepas que la prece dieron por lo que tienden a desplazarla, sin embargo, es posible que cocirculan cepas que presentan variaciones antigénicas mí nimas a pesar de que la regla general es que las nuevas cepas suplanten a las ce pas previas del mismo subtipo. La variación antigénica implica cambios antigénicos ma yores por la adquisición de un nuevo gen para una nueva hemoaglutinina o neuroaminidasa, lo que puede determinar la aparición de un nuevo subtipo del virus influenza en que las glicoproteínas hemoaglutinantes son serológicamente di ferentes. Estudios de secuenciación de los nucleótidos de los genes de HA indican que existe un 30% de homología entre la secuen cia de aminoácidos de H2 y H3, mientras que la homología de un mismo subtipo es superior al 90%, así las cepas que han sur gido por deriva antigénica del subtipo H2 están estrechamente relacionadas entre ellas. Al estudiar las secuencias de las pro teínas hemoaglutinantes de los subtipos del virus influenza humanos con cepas virales provenientes de equinos o aves, se encon tró que existía una mayor homología entre la H3 humana y la H3 de equinos y aves, que entre la H3 humana y la H2 humana.

La reaparición del subtipo HI NI, cepa viral parecida al subtipo aislado en 1931 desde ganado porcino, que ocurrió 20 anos después de su desaparición, no tiene explicación.

Influenza aviar. Virus de la influenza aviar pueden infectar y causar enfermedad en pollos, patos, gansos, codornices, faisanes, palomas y diversas especies de aves silves tres. La presentación de la enfermedad es muy variable en cuanto a curso, sintomatología y patología; las infecciones pueden ser subclínicas con un cuadro res piratorio suave y autolimitante, o tratarse de una enfermedad aguda, generalizada y muy grave con alta morbilidad y mortalidad. En el caso de infección con virus virulentos la aparición de la enfermedad es repentina y la enfermedad generalizada. En la industria avícola la influenza de las gallinas puede causar graves pérdidas económicas. En 1983 en Pennsylvania, USA, apareció un virus de la influenza aviar que causó casi un 10% de mortalidad. El serotipo causante fue el H5 N2 que estaba estrechamente re lacionado con un virus aislado de aves sil vestres. Seis meses después del brote se observó un incremento en la virulencia del virus lo que aumentó bruscamente la mor talidad en los pollos a un 80%. La diferencia entre las cepas benignas y las cepas vi­rulentas consistía en una variación de siete nucléotidos que determina cambios en cua tro aminoácidos de la HA, afectando específicamente el punto de glicolización cercano al lugar de escisión entre las subunidades HA1 y HA2 de la molécula HA (Perduey Suárez, 2000). El resultado final es una mayor facilidad en la escisión de la HA de las cepas virulentas. El significado económico de este crítico cambio de una sola base del ARN del segmento HA del genoma del virus influenza aviar H5 N2, sumando el valor de los pollos muertos por la enfermedad y el costo del sacrificio de millones de aves, fue de un poco más de US$ 60.000.000.

En USA en la década del 80, la influenza de los pavos se convirtió en la enfermedad más importante de esta especie al provocar in gentes pérdidas económicas por la elevada mortalidad que produce, la fuerte reducción de la producción de huevos y el costo por las medidas de control tomadas tales como eliminación de animales.

En las aves, tanto domésticas como silvestres, se han aislado numerosas cepas dife rentes del virus influenza abarcando los 13 subtipos de HA y los 9 subtipos de NA co nocidos. Las cepas altamente patógenas que producen la peste aviar presentan una hemoaglutinina fraccionada que es esencial en la virulencia de dichas cepas. Las cepas aisladas desde aves silvestres no producen enfermedad, mientras que las cepas aisla das desde aves domésticas suelen ser patógenas. Se ha descrito que cepas aviares del virus influenza pueden infectar a mamíferos acuáticos como las focas, es pecie en que recientemente se produjo una alta mortalidad.

La gripe de las aves en: Hong Kong. El virus de las aves H5 N1 se aisló en estorninos por primera vez en 1961 en Sudáfrica. En China, desde 1996, el virus ha causado grandes perdidas económicas en la indus tria aviar. En Guandong a principios de 1997, 1,7 millones de aves fueron víctimas de un brote epidémico. Posteriormente, a fines de 1997, la epidemia se propagó a Hong Kong. Lo más grave fue que varias personan mu rieron por este virus. En 1997 el virus se aisló desde personas muertas y sobrevivien tes a la infección? detectándose además anticuerpos específicos contra este virus en personas que no habían estado enfermas de gripe. El vehículo de propagación fueron patos silvestres los que a través del agua contaminada con sus heces han contagia do a otras aves y mamíferos. La propaga ción epidémica hombre a hombre no se ha establecido, sin embargo, se piensa que el cerdo actuaría como huésped intermedia rio. La movilidad migratoria de algunas aves silvestres que portan el virus favorecería la expansión de la infección, especialmente porque el virus pasa a través del tracto di­gestivo de las aves y se mantiene activo en las deyecciones.

El brote de influenza aviar en Hong Kong tuvo como consecuencias económicas el que más de un millón de aves entre gallinas patos y ocas se sacrificaron en 1997, para impedir la propagación del virus en las aves. Además se instauró un sistema de prohibi ción de importar aves procedentes de Hong Kong para prevenir la entrada de aves in fectadas con el virus H5 N1, medida de gran impacto económico considerando que Hong Kong enviaba a China unos 75.000 pollos diarios. Por otra parte, en 1998, los Emiratos Arabes Unidos cerraron la importación de pollos congelados procedentes de Hong Kong, China y Australia. A fines de 1997 el número oficial de personas contagiadas por el virus H5 N1 era de 30 con nueve fallecidos. R. Webster manifiesta que el incremen to del número de personas susceptibles desde la gripe asiática del ano 1963, facili taría la reaparición de un clon capaz de ge nerar una epidemia de influenza de alcan ces globales, especialmente si se estable­ciera la propagación epidémica hombre a hombre, comportándose como huésped in termediario el ganado porcino. Según los expertos la propagación de una gripe de este tipo tomaría 1 mes a 1 mes y medio y los efectos podrían ser graves por no existir vacunas adecuadas y por la posible presen tación de enfermedades infecciosas opor tunistas como neumonía. En 1998 las hipo téticas evoluciones esperadas del virus F15 N1 eran que permaneciera en sus nichos de poblaciones de aves, que se propagara sólo en un bajo porcentaje de la población o que se diseminara en una pandemia global de rápida propagación. La influenza de los pollos reaparece en Hong Kong a me diados de mayo de 2001 abriendo un inte rrogante sobre su control.

Influenza porcina. La influenza porcina o gripe porcina es una enfermedad infeccio sa producida por un virus influenza tipo A, que se caracteriza por la aparición brusca de tos, disnea, fiebre y postración? así como por una rápida recuperación. Además pro voca un marcado- retraso en el crecimiento de los cerdos en engorda y abortos en hem bras reproductoras. Esta enfermedad se encuentra ampliamente distribuida en Eu ropa. En España es enzoótica. Los subtipos H1 N1 y H1 N2 son los únicos asociados con procesos respiratorios de los cerdos.

La transmisión del virus es horizontal, vía aerógena, aunque ocasionalmente puede hacerlo por vía transplacentaria. Se ha des crito la transmisión interespecie del virus H1 N1, tanto de aves a cerdos como a la inversa: En los pavos la infección con cepas H1 N1 puede producir problemas respiratorios o una baja en la producción de huevos y el aumento del número de huevos con ano malías. Además es posible que el ganado porcino esté actuando como un resevorio de cepas H3 N2 de origen humano o que constituya el lugar donde se recombinen cepas humanas y porcinas lo que daría lu gar a que se produzcan nuevas cepas con capacidad para diseminarse en la población humana.

ES sabido que la influenza porcina ocurrió por primera vez en 1918 en USA simultánea mente con un brote de influenza humana. El virus H1 N1 desapareció rápidamente de la población humana tras los primeros bro tes, aunque persistió sin cambios en los cerdos en USA (Brown, 2000). Europa per maneció libre hasta 1976, ano en que la in fluenza porcina se presentó en el norte de Italia causada por virus americanos tipo H1 N1. Desde 1976 se ha detectado que el virus influenza porcina ha circulado por diver sos paises europeos; estas cepas están es­trechamente relacionadas con cepas H1 N1 de origen aviar y se conocen como virus europeos. Por otra parte, en 1969 en Taiwan se aislaron desde cerdos cepas H3 N2 de origen humano. A partir de 1984 en diver sos países europeos se observaron brotes agudos de influenza en explotaciones porcinas, causados por virus H3 N2 relacio nados con la cepa humana A/Port Chalmers/ 1/73. Un aspecto fundamental en la epizootiología de la influenza porcina es la transmisión interespecies, así en Europa, desde 1979, los distintos brotes de esta enfermedad han estado relacionados con cepas antigénica y genéticamente relacio nadas con virus H 1 N 1 aislados de patos, por lo que parece que los virus aviares pue den ser patógenos para el cerdo siendo res ponsables de las epizootias de influenza porcina en Europa y otros continentes. Por otra parte se ha comprobado la transmisión de virus humanos H3 N2 hacia la población porcina. También ha sido demostrado, en condiciones naturales, la cocirculación en cerdos de virus H3 N2 y H1 N1 (Brown, 2000).

Influenza porcina y Salud Pública. Los cerdos podrían actuar como reservorio para cepas humanas de virus influenza que han dejado de circular entre la población huma na; estas cepas pueden reaparecer una vez que la inmunidad poblacional haya descen dido a niveles no protectivos. La posibilidad de recombinación entre cepas del virus in fluenza de origen humano y de cerdos du rante infecciones mixtas en cerdos se con sidera como un riesgo real para la Salud Pública. En 1976 en USA, se aisló una cepa H1 N1 simultáneamente en cerdos y en sus cuidadores, demostrándose que un virus porcino podía ser transmitido al hombre en condiciones naturales y producir alteracio nes respiratorias; sin embargo, este tipo de transmisión parece ser circunstancial.

Influenza equina. La gripe de los caballos es de antigua data, aunque el virus causan te sólo se aisló en 1957 en una epizootia en Europa y se denominó A/equi/1/Praga/57 o A equi 1 (H7 N7); un segundo subtipo se aisló en USA en 1963, conocido como A/ equi/1/Miami/62 o A equi2 (H3 N8). Desde su aislamiento estos subtipos virales han evolucionado en forma diferente, aparente mente cocircularon hasta el año 1980 en que el virus H7 N7 se aisló por última vez en el mundo. Posteriormente el H3 N8, más ines table que el H7 N7, ha presentado peque­ñas variaciones genéticas descritas como cepas tipo americano y tipo europeas (Manuguerra et al, 2.000).

En el continente americano, mediante estu dios serológicos retrospectivos, se determi nó que el subtipo H7 N7 era enzoótico en USA en 1957, aislándose en 1963 y 1964. Posteriormente se detectó en Brasil, Argentina y Perú en 1976, y en Chile en 1977. En cuanto al subtipo H3N8 fue aislado en USA, por primera vez en el mundo, en febrero de 1963. En el mismo año en Canadá, México, Brasil y Uruguay. En 1969 y 1972 en Brasil. En 1981 y 1985 en USA. En 1986 en Chile y Argentina. En 1991 en Colombia; en 1992 en Chile y en 1993 en Argentina.

En otros continentes el H3 N8 se ha detec tado con ligeras variaciones antigénicas en diversos países. En 1969 ocurrió un brote de influenza equina en Zublin región de Polonia cercana a la URSS, causado por el virus A/equi/2/Warsaw/69. En las últimas dos décadas del siglo 20 el H3 N8 se detectó en diversos países, así en 1986, se aisló en el primer brote de influenza equina en Sud África, probablemente proveniente desde USA. En India, en 1987, se reporta su presencia en los estados de Delhi Bhiwani, Ludhiana y Pune, en epizootias que afectaron a ca­ballos, burros y mulas con una alta morbilidad y morbilidad de 1 %. En 1988 se detecta en Zagreb, Yugoslavia. En 1989 1990 en Alemania, Austria y Reino Unido. En 1989 se aisla la cepa A/eq/Jilin (China)/ 1/89 en el norte de China, una cepa H3 N8 que se diferencia en un 20% con la cepa prototipo. En 1991 se reporta el primer bro te de influenza equina en Ibadan, Nigeria y el trópico de África causado por cepas se­mejantes alas europeas. En 1992 se detecta en Sha Tin, Hong Kong una cepa H3 N8 semejante a la A/eq/Suffolk/89 posiblemen te proveniente desde Inglaterra o Irlanda. En 1993 en Mongolia y China se afectaron unos 2 millones de equinos con una mortalidad cercana al 1%, postulándose que la epizootia pudo haber sido causada por la cepa Jilin/89 H3 N8 de origen aviar o por variantes actuales del A/eq/Miami/1 /63 o por reordenamientos de estos virus. En el mismo año, en el norte, nordeste y sudeste de China, se afectaron más de un millón de equinos de los cuales 30.000 murieron, la cepa responsable fue A/eq//Gansu/1 /94 se mejante ala cepa A/eq/Sweden/91 pero di­ferente a la cepa china A/eq/Jilin/89. Entre 1993 y 1996, en Suecia circularon dos lina jes de H3 N8: cepas europeas en 1993 y posteriormente cepas americanas que se hicieron endémicas. En 1998 en el Reino Unido se aislaron cepas H3 N8 parecidas a las cepas americanas desde casos de in fluenza en animales vacunados y no vacu nados, determinándose que cepas tipo ame ricano del subtipo H3 N8 eran causantes de la enfermedad.

¿Cuál es la situación actual del subtipo H7 N7? El último aislamiento de este virus fue en Yugoslavia en 1980 (Woods, 1993). Anteriormente se aisló en Irlanda en 1979, en Checoeslovaquia y Mongolia en 1978; en Chile, Inglaterra y USA en 1977; en Argenti na e Italia en 1976; en Suecia y Rusia en 1974, en Austria, Suiza y China en 1973, y en Francia en 1971.

¿Desapareció el subtipo H7 N7? Pareciera que sí, al menos no se aisla hace 20 años. Sin embargo, se han detectado anticuerpos específicos en animales no vacunados, lo que hace pensar que estaría circulando en caballos de diferentes países aunque sin causar la enfermedad. Serología positiva fue detectada por última vez en Bélgica, Suiza y USA en 1990. Anteriormente lo había sido en Checoeslovaquia y Rusia en 1989; en Argentina en 1986; en Chile en 1985; en Inglaterra y Polonia en 1984; en: Francia, Yugoslavia e Israel en 1983, y en Italia e Irlanda en 1981. A pesar que el subtipo H7 N7 no ha sido aislado en 20 años y que anticuerpos contra este subtipo no se de tectan hace 10 años en animales no vacunados, se sigue incorporando en las vacu nas contra la influenza equina con la excu sa de que pudiera estar circulando sin ser detectado.


Parvovirus canino tipo 2

En el perro se describen dos tipos de parvovirus, 1 y 2. El parvovirus canino tipo 1 (PVC-1) o virus diminuto del perro se ais ló por primera vez en USA en 1968, desde heces de un perro normal. El PVC- 1 produce infecciones sin signos clínicos. El PVC-2 produce miocarditis y enteritis fatal. Se detectó por primera vez en cachorros con dia rrea en Texas USA, en 1977. Estudios serológicos retrospectivos parecen indicar que lo más probable es que el primer caso de parvovirosis canina se produjo en Gre cia en 1974.

A fines de 1978 se empezaron a observar bro tes severos de gastroenteritis en perros de USA. Canadá y Australia En 1979 se aislo el PVC-2 en la ciudad de México. En Chile el PVC-2 se aisló y tipificó en 1981. Los primeros casos de enteritis hemorrágica se observaron en el área sur de Santiago en 1980. Pareciera ser que las infecciones inaparentes en perros pudieron haber estado presentes por muchos años y que factores, aún no bien determina dos, precipitaron la enfermedad. El virus mutó en la naturaleza y se difundió. También pudo haber ocurrido una mutación en el laboratorio a nivel del virus atenuado o virulento de la panleucopenia felina (PLF), el parvovirus de la enteritis del visón o de cualquier parvovirus de felinos, caninos o de la familia Mustelidae, como el mapache o de cualquier otra especie ani mal. Desde luego ninguna de estas hipótesis ha sido confirmada.

Según R. Marantz (1993), en octubre de 1978, la médico veterinaria Irene McCandish de la Universidad de Glasgow informaba que "los pequeños cachorros que le llevaban a su laboratorio, aparentemente sanos, gor dos y en buen estado general, caían de re pente muertos a causa de un infarto". Los perritos habían estado retozando alegre mente sólo unos pocos momentos antes de quedarse quietos, echarse a temblar y mo rir. En todos los tejidos del corazón que examinó, la doctora McCandish encontró partí culas virales semejantes a las de parvovirus, un virus diminuto de 25 nm de diámetro, del que anteriormente se creía que solamente infectaba a visones, mapaches y gatos. Por otra parte, los perros de mayor edad parecían estar contrayendo una enfermedad muy virulenta con síntomas de diarrea profusa y maloliente, vómitos y rápida deshidratación; patología que afectaba a la mayoría de los perros, provocando la muerte a muchos animales en el plazo de 72 horas después de la aparición de los primeros síntomas.

Curiosamente, en al menos tres continen tes distintos se estaba presentando esta dualidad de infarto en cachorros y enteritis grave en perros adultos. En USA y Australia en agosto de 1978; en Canadá y Gran Bretaña en octubre del mismo ano. La doctora McCandish se preguntaba porqué la infec ción por parvovirus provocaba miocarditis en cachorros y diarrea en animales mayo res. En septiembre de 1979 en la reunión anual de la Asociación Veterinaria Británica, I. McCandish presentaba la teoría de que el parvovirus sólo podía multiplicarse en aquellos tejidos en que las células se divi dían rápidamente, es decir, en el corazón en las primeras semanas de vida del cacho rro, y en el intestino semanas después. En tre las edades de 1 y 5 semanas, período de transición, los perros podían tener los dos tipos de síntomas, muchos casos de diarrea y ocasionalmente miocarditis.

El PVC-2 es un virus con ADN que contiene genes para dirigir la producción de 4 ó 5 proteínas, tres de las cuales conforman la cápside viral. Estos virus que sólo tienen aproximadamente 5.000 nucleótidos son fáciles de secuenciar, es decir de trazar un mapa de nucleótidos. ¿Qué ocurrió en el cambio del virus de la panleucopenia felina al nuevo parvovirus que afectaba a los pe rros? Colin Parrish de la Universidad de Cornell creó clones de ADN de ambos tipos de virus PLF y PVC-2 y luego los combinó en una gran variedad de híbridos, encontrando en una de esos recombinantes una pequeña porción del genoma del PVC-2 añadida a la secuencia del PLF original. Esta región crítica tenía sólo 730 nucleótidos de longitud, menos del 15% del genoma del virus felino. El híbrido PVC-2/PLF se com portaba exactamente como el nuevo PVC-2, se unía a anticuerpos específicos del PVC-2, se multiplicaba bien en cultivos celulares de perro e incluso se reproducía en felinos, algo que el PLF no es capaz de hacer. Este hallazgo permitió explicar cómo había surgido el PVC-2y de paso entregó la clave para entender la especifidad de huéspedes de los parvovirus, que esta codificada en el gen de una proteína de la cápside viral (Troyen et al, 1996).

Al continuarse los estudios del nuevo parvovirus canino, en el laboratorio de Parrish en Ithaca, se observó que los virus aislados desde muestras recogidas después de 1980 eran diferentes a los anteriores en términos de secuencia de nucleótidos y antígenos de la cápside. En algún momento a comienzos de la década, había surgido una nueva cepa del parvovirus canino (PVC-2a) que desplazó en gran medida al parvovirus original. Un tercer tipo de parvovirus (PVC2b) comenzó a presentar se en 1984, cepa que se extendió por todo USA coexistiendo con el PVC-2a. ¿Qué fuer zas evolutivas seleccionaron al PVC-2a y al PVC-2b dotándolos de ventajas evidentes en su comportamiento epidemiológico? Parrish propuso la teoría que el parvovirus canino se había originado como una mutante derivado de la vacuna preparada con virus PLF vivo modificado, en que este virus había cometido un pequeño error genético en una región responsable de la especificidad de huéspedes, lo que en últi mo término permitió al virus PLF infectar a los perros. Sin embargo, Parrish ha sido el primero en descartar esta teoría pensando que el PVC-2 pudo haber comenzado con una transmisión directa de gato a perro o por una transmisión a través de otra espe cie intermedia (Parker y Parrish, 1997).

En 1998 se describe en Alemania que la secuencia de ADN del parvovirus de zorros (Vulpes vulpes) era una secuencia intermedia entre el virus PLF y PVC, pareciendo ser que el parvovirus del zorro era una es pecie de intermediario entre ambos grupos virales, lo que a su vez hace pensar que la repentina emergencia del PVC-2 en la po blación doméstica de perros pudo haber involucrado una transmisión interespecies entre carnívoros silvestres y domésticos. En el mismo año se estudió la evolución y po sible origen del PVC-2 clonando y secuenciando los genes de la proteína de la cápside de virus PLV vacunal y PVC-2 que presentaban algunos sitios comunes de ruptura por enzimas de restricción. No se encontraron relaciones evolucionarias ni se identificaron secuencias ancestrales entre los parvovirus examinados. Los resultados obtenidos no permiten afirmar que el PVC-2 emergió como una variante de un virus PLF vacunal (Truyen et al, 1998). Se plantea como posible fuente de origen del PVC-2 a parvovirus provenientes de carnívoros sil vestres.

La diseminación de los parvovirus canino ha sido coincidente en el mundo. En Sud Africa, en 1998, se estudió el parvovirus canino mediante un panel de anticuerpos monoclonales encontrándose PVC-2b en un 66% de las muestras. En el mismo año el PVC-2a predominaba en Europa y Japón, donde había aparecido en 1990. En Japón, en 1996, se aisló el PVC-2 desde un gato que presentaba signos clínicos de pauleucopenia felina. Entre 1993 y 1994 se aislaron 27 cepas del virus PLF desde gatos que sufrían de panleucopenia felina. Todas las cepas de PLF tenían propiedades homólogas propias del virus, excepto la cepa FPV-314 proveniente de un gato de año y medio de edad que sufría de PLF y que mu rió a los 13 días, cepa que se identificó como PVC-2. Esta cepa carecía del epitopo espe cífico detectado en virus PLF y enteritis del visón, además la secuencia de nucleátidos de los genes de la proteína de la cápside era casi idéntica a la del PVC-2a prevalente en Japón. Se sugiere que los virus PVC-2 y PLF desarrollan transmisión interespecies entre perros y gatos, pudiendo causar enfermedad en el nuevo hospedero.

El principal determinante del tropismo de huéspedes para el PVC-2 y PLF son dos aminoácidos en la secuencia compartida por proteínas de la cápside, específicamente en la proteína vira¡ 2. Experimentalmente la substitución de alanina por ácido aspártico en el residuo 300 de la proteína viral 2 cau sa la pérdida en la capacidad de establecer un cierto rango de hospederos, además de las propiedades antigénicas del PVC. El Asp 300 forma un puente con Arg 81 en una subunidad icosaédrica e induce cambios locales dentro del antígeno sitio B en la su­perficie del PVC. Estudios con 15anticuerpos monoclonales indican que 14 reaccionan con PVC y uno con virus PLF en el epitopo aa 93-Lys que es específico de PLF y del parvovirus de la enteritis del visón. El rango de huéspedes del PVC-2 descan sa en la conformación específica de una región de la cápside vira¡ que se ubica en una ondulación de la proyección de la cápside que comprende cinco "loops" interactuantes de tres monómeros proteicos. Mutaciones en esta región estructural alte ran la capacidad de anticuerpos monoclonales para reconocer epitopos den tro de un sitio antigénico neutralizante prin cipal. Se sugiere que una estructura específica es requerida para que el PVC retenga su rango de huéspedes. La secuencia de genes de la proteína de la cápside de un virus PLF aislado en 1990, era esencialmen­te idéntica a la secuencia del PVC-2 aisla do de perros, aceptándose que la ganancia de una región del virus felino por parte del PVC fue debida a un pequeño número de cambios en la región de la proteína de la cápside en que tres monómeros proteicos interactúan (Truten et al, 1996).

La patogenicidad del PVC-2 también pue de variar, así en Korea en 1997, se observó un caso clínico en un cachorro en que el PVC se detectó en intestino delgado, tonsilas, ganglios linfáticos, bazo, corazón, hígado y riñones, asumiéndose que el au mento de la virulencia del virus se debió a que amplió su tropismo a otros tejidos.

¿Qué ha pasado con el aparentemente inofensivo PVC-1 ? En Suecia, en 1996, se de tectó el PVC-1 en células epiteliales del in testino delgado de un cachorro Miniature Schnauzer que murió después de sufrir diarrea, alteraciones respiratorias y miocardi tis (Jarplid, 1997).


Virus nipah

Un nuevo virus, jamás detectado antes, se diseminó a través de la zona rural de Malasia matando a más de 110 cerdos y obligando a sacrificar a cerca de un millón de cerdos, enseñando y previniendo al mundo de su vulnerabilidad ante las nuevas enfermeda des (Gibbs, 1999). El virus Nipah que es un paramyxovirus, ha afectado no solamente a los cerdos sino que también a los seres humanos, causando muertes en ambas es pecies. Se considera a los cerdos como fuente de la infección a través de descar gas nasales, y a los murciélagos de la selva asiática como probables reservorios del vi rus. La aparición de muchas enfermedades virales emergentes se atribuye a que viruspropios de los animales pueden infec tar al ser humano. En este evento juega un papel importante la destrucción de ecosistemas, es el caso de los masivos in cendios producidos en la selva asiática en los últimos años, que provocaron variados cambios que en último término despojaron a los murciélagos insectívoros de la ruta de sus nichos naturales por lo que tuvieron que emigrar a las grandes ciudades llevando consigo un virus que conviva con ellos y que al traspasar la barrera interespecies se con virtió en un patógeno letal para hombres y cerdos.

Inicialmente se considero que los primeros casos humanos ocurridos en Nipah, centro de la producción porcina de Malasia, eran causados por el virus de la encefalitis japo nesa debido a la sintomatología que producían. Posteriormente con el aislamiento de un paramyxovirus se constató que la epide mia era dual, es decir, los cerdos estaban contaminados con virus Nipah y virus de la encefalitis japonesa que es un flavivirus. Los cerdos sólo son portadores de la encefalitis japonesa y no sufren la enfermedad, mien tras que el virus Nipah los infecta causán doles una fuerte tos y en algunos casos la muerte. Ambos virus se transmiten al hom bre aunque la encefalitis japonesa afecta principalmente a los niños y la nueva virosis sólo afecta a adultos. El virus de la encefa litis japonesa no se transmite directamente del cerdo a humanos y el ciclo de transmi sión involucra a mosquitos. La encefalitis japonesa se combate atacando a los mos quitos y vacunando a las personas. Sin embargo, en este caso la enfermedad no era una epidemia de encefalitis japonesa y tampoco se transmitía por insectos. Final mente mediante microscopía electrónica se estableció que el nuevo virus era un paramyxovirus totalmente nuevo para la medicina, aunque compartía un 82% de la secuencia de ácido nucleico con el virus Hendra que en 1994 había causado la muer te de 14 caballos de carrera y a su entrena dor en Queensland, Australia. Se estableció que gran parte de las personas falleci das por virus Nipah habían estado en estre cho contacto con cerdos tanto en criaderos de cerdos como en mataderos. Enfocando esta situación el gobierno de Malasia orde nó sacrificara todos los cerdos dentro de un perímetro de 5 km alrededor de una granja infectada. Un total de 900.000 cerdos fue ron eliminados v los casos de encefalitis humana que habían alcanzado a 3 muertos diarios, empezaron a disminuir. La deman da de carne de cerdo bajó en un 80% y las pérdidas económicas fueron tales que según la Asociación de Productores de Cerdos de Malasia se necesitarán unos 5 años para su total recuperación.


Epílogo

Muy equivocado estaba William H. Stewart, quién en 1969, es decir hace más de 30 años, se atrevió a afirmar que había llega do "el momento de cerrar el libro de las en fermedades infecciosas" olvidando que en ambientes nuevos hay peligros nuevos y si las enfermedades infecciosa fueron entre el 2000 A.C. hasta el 2000 D.C, prioritariamente, un peligro para la salud humana y animal, actualmente en el año 2001 son las nuevas enfermedades infecciosas como el SIDA, virus Ebola, virus Hanta en el hombre, las que constituyen peligros actuales para la salud.

Al respecto es útil recordar que la selección natural no puede proporcionar una protec ción perfecta contra los patógenos virales y bacterianos, debido a que ellos tienden a evolucionar mucho más rápido de lo que son capaces los animales. Las mismas defensas que poseen los vertebrados superiores, ac túan como una gran fuerza de selección, por lo que los patógenos están obligados a de sarrollar sus defensas para no extinguirse. Por otra parte, los cambios de la virulencia de un agente infeccioso se relacionan con el momento evolutivo y el mecanismo de trans misión, así habrían factores de selección que favorecen una virulencia baja como es la tranmisión directa de animal a animal, y otros que favorecen una virulencia elevada como son los vectores intermediarios encargados de diseminar a los microorganismos y que son capaces de incrementar la virulencia. Consecuentemente no es prudente subesti mar a los patógenos y a la selección natural, ya que a pesar de haberse logrado impor tantes avances en la guerra contra los patógenos infecciosos como son el desarrollo de los antibióticos y las vacunas.

¡LA MÍTICA CJA DE PANDORA SIGUE ABIERTA DISEMINANDO NUEVOS MALES!


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TEORÍA DE LAS EPIDEMIAS. VIRUELA, PESTE BOVINA

TEORIA DE LAS EPIDEMIAS

La epidemia constituyó desde hace muchos siglos un misterio para el hombre. Se ha visto cómo evolucionó el concepto de enfermedad, desde la interpretación mágica de demonios introducidos en el cuerpo hasta llegar al concepto ecológico. Pero los mecanismos que rigen la aparición, el curso y la extinción de una epidemia permanecieron desconocidos hasta un período muy reciente en la historia humana.

Fue William Farr, el padre de la estadística, quien por primera vez en Inglaterra intentó buscar una explicación para el fenómeno epidémico. Farr era el registrador general de datos estadísticos, posición que le daba acceso a un volumen cuantioso de información. Sus primeras observaciones se refieren a la epidemia de viruela que azotó Inglaterra entre 1837-1839. A1 agrupar los casos por trimestres se presentaron así:

EPIDEMIA DE VIRUELA 1837-39
Año Trimestres Nº de casos
1837 3 2.513
4 3.269
1838 1 4.242
2 4.489
3 3.695
4 3.851
1839 1 2.982
2 2.505
3 1.533
1.730

A partir del tercer trimestre de 1837, Farr estudió las relaciones existentes entre los números de casos registrados. Le pareció percibir una forma de relación constante de aumento que llamó "link relatives" (relación de enlace), la cual le permitió trazar una curva de la epidemia, parecida a la curva normal.

Su descubrimiento resultaba muy audaz para un época que se debatía entre la teoría celular de Schleiden y la era bacteriológica. El propio Farr creía que la epidemia se debía a "emanaciones terrestres, alimentos deteriorados, anirnalículos o por contagio". Es decir, su pensamiento estaba en plena doctrina miasmática y fue el adversario de john Snow cuando éste postuló la relación entre cólera y aguas contaminadas.

En 1866 ocurrió en Inglaterra una epidemia de peste bovina (cattle plague)rinderpest, que alarmó a la opinión pública. Lord Lowe hizo un discurso que anunciaba calamidades. En esa oportunidad, William Farr volvió sobre sus estudios y se atrevió a escribir una carta en el Daily News, que rectificaba a Lord Lowe y hacia predicciones sobre el curso y el término de la epidemia causante de tanta alarma. Para el cálculo tomó la tercera razón como constante de los cuatro valores correspondientes a 1865, procedimiento sumamente arriesgado, pero la suerte le acompañó. En la tabla se muestran los casos notificados y los calculados por Farr.

La epidemia cesó un trimestre más tarde que lo calculado por Farr, pero sin duda fue un éxito para el gran matemático. Si bien le acompañó la suerte, pudo demostrar que el número de casos de un periodo guarda alguna suerte de relación con el periodo que le precede y con el siguiente. Todavía faltaba mucho hasta esclarecerse exactamente cuál es la relación matemática y que variables intervienen.

PESTE BOVINA 1865-66

Período Casos Notificados Calculados por Farr Casos notificados
1865 4 Nov. 9.597 Cálculo a base de estas cifras

2 Dic. 18.817
30 Dic. 33.835
1866 27 Enero 47.191
24 Febr. 43.182 57.004
24 Marzo 21.927 27.958
21 Abril 5.226 15.856
19 Mayo 494 14.734
16 Junio 18 5.000

En 1906 Brownlee, un gran matemático y epidemiólogo, siguió el método de analizar curvas epidémicas de varias enfermedades: viruela, sarampión, tifoidea en Glasglow, etc., a fin de estudiar en qué tipo de curvas de Pearson encuadraban. Ese mismo año apareció el libro de Hamer, que constituye la piedra angular de toda la teoría epidémica. Señala tres elementos determinantes:

Número de casos infecciosos existentes.

Número de susceptibles.

Tasa de contacto entre casos y susceptible.

Llegó a plantear una fórmula:



Zto = Número de casos en el período en estudio.

x = Número de susceptibles.

m = Constante que marca la tasa de contacto.

Zt-1= Número de casos en el período anterior.

En 1929 Soper construyó sobre la teoría de Hamer, una ecuación que alcanzó mucha boga, en la cual consideraba las variaciones estacionales. Ross hizo nuevas contribuciones al estudio del rol del vector. En la segunda edición de su libro se plantea la ecuación básica en la epidemiología del paludismo.

En el curso de este siglo se han multiplicado los estudios para desentrañar el mecanismo matemático que rige la epidemia. Algunas enfermedades han hecho posible las observaciones, por la elevada incidencia de formas clínicas manifiestas tales como sarampión, varicela, rubéola, que mejor ajustan a la teoría epidémica. Otras enfermedades ofrecen una complejidad biológica que las aleja un tanto de la teoría, pero no escapan a la ley general. Las observaciones de Hedrich sobre sarampión en Baltimore son clásicas, por tratarse de una enfermedad en que prácticamente la totalidad de los infectados responden con enfermedad clínica.

De todos los estudios, la formulación de Lowel Reed y NVade Hampton Frost, en 1928, tiene el mérito de simplificar su presentación y hacerla comprensible para el epidemiólogo común.

Cada enfermedad tiene sus características particulares, con respecto al modo de transmisión, tipo de reservorio, período de incubación, etc. La teoría epidémica ha necesitado formularse una enfermedad teórica, esto es, una especie de síntesis o esqueleto en que concurra todo lo substancial y común a las enfermedades transmisibles.

Esta enfermedad teórica tiene las siguientes características:

La infección se propaga por contacto directo entre individuos infectados y susceptibles.

Todo susceptible que ha estado en contacto con el enfermo desarrolla la enfermedad en un período que no podrá exceder la unidad de tiempo usada en la descripción de la epidemia.

Este nuevo enfermó será a su vez infectante para otro susceptible durante el período siguiente.

Después de ocurrida la enfermedad, el individuo pasa a la condición de inmune en el período que sigue.

No se considera en esta descripción la posibilidad de portadores.

Cada individuo tiene una probabilidad fija de estar en contacto con el o los enfermos, y esta probabilidad se mantiene constante durante todo el curso de la epidemia.

Necesitamos también definir lo que se entiende por contacto adecuado. Esto significa que un susceptible para transformarse en enfermo, necesita exponerse a algún tipo de contacto necesario para recibir la infección. La idea de "contacto adecuado" no significa necesariamente una relación cara a cara entre un enfermo y un susceptible, sino que es más bien una concepción matemática.

Se designa con la letra K, al promedio de contactos adecuados que un enfermo tiene con los otros miembros de la población en un período. El número de casos se designa con la letra C (algunos usan la Z) . Por lo tanto, el número total de contactos adecuados que ocurren en una población en un período t, será igual al producto C por K.

Si se conoce el número de casos existentes en un período (Ct) , sería posible calcular el número de enfermos que deberán ocurrir en el período siguiente (ct+1,) .

Esto dependerá del número de casos en el período actual, de la proporción de susceptibles en la población y de la oportunidad de contacto adecuado entre enfermo y susceptibles, o sea, del producto C por K (número total de contactos adecuados) .

La proporción de susceptibles será la relación entre el número de susceptibles y la población y es igual a

Luego el número de casos en el período siguiente al actual, se podría calcular por la fórmula:

Sin embargo, si bien esta fórmula constituye una buena aproximación a lo que ocurre en la realidad, surgen algunas objeciones importantes:

1) Se ha observado que las epidemias se extinguen sin que se llegue necesariamente al completo agotamiento de susceptibles, es decir, jamás se llega a cero, sino que la epidemia cesa cuando la proporción de susceptibles desciende por debajo de cierto nivel crítico.

2) Según esta fórmula, una' epidemia debería estallar, seguir su curso y extinguirse con la misma probabilidad de contacto para cada período. En la práctica hay muchas variables que están haciendo cambiar la probabilidad de contacto adecuado.

Según la fórmula, cada nuevo enfermo se origina por el contacto adecuado entre un susceptible y un enfermo preexistente. Pero resulta que el mismo susceptible puede tener contacto con más de un enfermo preexistente. Por lo tanto, la teoría tiende a exagerar el número de casos, lo cual hace necesario introducir una corrección. Esta corrección se refiere a la probabilidad de que dos individuos específicos se pongan en contacto adecuado.

Luego K = p (N - 1)

El tiempo se divide en períodos que podrían equivaler a semanas, quincenas o cualquier otro espacio. Esta unidad de tiempo corresponde a la longitud del período de incubación de la enfermedad.

Mientras mayor sea el número de enfermos, mayor será la probabilidad de que un susceptible se transforme en un nuevo caso.

Se llama "q" a la probabilidad de escapar al contacto con un enfermo. Luego, qct será la probabilidad de que un individuo especificado escape al contacto con Ct enfermos en un periodo t. El valor recíproco será 1 - qct, o sea, la probabilidad de que un individuo especificado, si es susceptible, se transforme en un nuevo caso.

Esta formulación está mucho más de acuerdo con lo que ocurre en la realidad y cuando se calcula una epidemia teórica por este mecanismo, la epidemia calculada resulta extraordinariamente semejante a las condiciones naturales.

Ejemplos: Si en el periodo t, tenemos una población teórica de 101 individuos, de los cuales uno está enfermo, y los 100 restantes son susceptibles, podremos calcular sucesivamente, el número de enfermos que deberá ocurrir en los periodos siguientes: 2, 3, 4, etc. Para esto, necesitamos conocer el valor de p. Si p es insignificante no va a haber epidemia. En cambio, si el valor de p sube, la epidemia va a ser explosiva, de corta duración y con un gran número de casos.

Si p = 0,03, q = 0,97.

Si en la fórmula reemplazamos las letras por sus valores, tendremos la siguiente ecuación:

Ct+1 - S (1- qct)

Reemplazando:

C,+, = 100 (1 - 0,971)

= 100 (0,03)

= 3 casos nuevos.

En el tiempo siguiente las condiciones han variado, porque existen 3 casos, 97 susceptibles y 1 inmune. Aplicando la fórmula, tendremos:

Ct+2 = 97 (1 - 0,973)

= 97 (1 - 0.912673)

= 97 (0.087327)

= 8,470 = 8 casos nuevos.

Así, sucesivamente, se puede continuar calculando hasta llegar a la extinción de la epidemia, como se ve en el cuadro siguiente:

EPIDEMIA TEORICA CALCULADA p - 0,03

t tiempo C casos S susceptibles i inmunes N Población Total
1 1 100 0 101
2 3 97 1 101
5 8 89 4 101
4 19 70 12 101
5 31 39 31 101
6 24 15 62 101
7 8 7 36 101
8 1 6 94 101
9 0 6 95 101

La introducción de una medida sanitaria, por ejemplo, el aislamiento de los enfermos, va a reducir el valor de p. Si por ejemplo, introducimos una medida sanitaria en el tiempo 4, que supongamos reduce el valor de p a 0,02, ocurrirá lo siguiente:

1. No se reduce la duración de la epidemia.

2. Se reduce el número de casos (Se cercena la curva epidémica) .

3. Quedan al final muchos más individuos susceptibles que escapan a la infección.

3. Langmuir A. y cols.: Surveillance of Poliomyelitis in the US in 1955. A. J. P. H. 46: 75-88, January, 1956.

4.Ross R.: Brit. Med. J. 1, 546, 1915.

continua >

RESPONSABILIDAD PENAL ADOLESCENTE. UN DESAFÍO PARA LAS UNIVERSIDADES. Gonzalo Berríos Díaz. 2010.

Responsabilidad penal adolescente:
Un desafío para las universidades

La formación especializada en este tema implica no sólo el manejo de aspectos jurídicos diferenciados, sino también una especialización que tiene que ver con el trato con los jóvenes y la relación de confianza que se construye con ellos. Ahí está el gran desafío para las universidades.

El sistema penal chileno ha sufrido varias modificaciones, planteando de paso desafíos a los distintos actores que en él participan. Es el caso de la Ley de Responsabilidad Penal de Adolescentes (RPA), que dio paso a la creación de la Unidad de Defensa Penal Juvenil e impuso el desafío de la especialización a los abogados defensores, los fiscales y los jueces.

El reto no es menor, sobre todo si se considera que la carrera de derecho entrega una formación general y que aún no existen en nuestras universidades posgrados en la materia. Gonzalo Berríos, académico de la Universidad de Chile y jefe de la Unidad de Defensa Penal Juvenil de la Defensoría Penal Pública, explica que la formación especializada en este tema implica no sólo manejo de aspectos jurídicos diferenciados (Ley de RPA y Derechos del niño), sino también una especialización que tiene que ver con conocer aspectos como la criminología de los adolescentes.

"Los abogados que trabajan con niños necesitan manejar técnicas especiales de entrevista para lograr la relación de confianza con el joven. No es fácil ser abogado defensor de un adolescente, hay que construir la confianza a partir de la desconfianza innata de los jóvenes en el mundo de los adultos".

Explica que la Ley de Responsabilidad Penal de Adolescentes exige que tanto los defensores, como fiscales y jueces, deben ser especialistas, y sólo acepta como excepción que dicho rol lo cumpla un operador judicial no especializado. Sin embargo, en la práctica sólo los defensores -de la Unidad de Defensa Penal Juvenil-se han especializado. En el caso de los fiscales y jueces, la especialización se da sólo en ciertos casos particulares.

"En el campo de los defensores, la formación especializada ha sido provista por la propia Unidad de Defensa Penal Juvenil. Contamos con 50 defensores que se dedican exclusivamente a la defensa de adolescentes, lo que implicó 80 horas de capacitación en la materia, y que marca el diferencial propio del nuevo Sistema Penal Adolescente", sostiene Berríos.

Y agrega: "Dentro de la Defensoría se han realizado estudios que muestran que esta especialización ha significado, por ejemplo, que los adolescentes sean de los usuarios que presentan mayor satisfacción con los servicios brindados. Asimismo, los jueces señalan a los defensores penales adolescentes como los más especializados, y advierten que eso tiene directa relación con la resolución de casos".

Este panorama plantea una desafío para las universidades. Tarea que tiene que ver con incluir más el tema en los cursos de pregrado y diseñar magísteres en derecho penal adolescente. Cabe destacar iniciativas como el curso de Defensa Penal Juvenil, que la Facultad de Derecho de la Universidad de Chile está dictando este año por primera vez. Y en la Universidad Diego Portales, que hasta ahora lo había hecho como ramo electivo, y partir de 2011 se incorporará como una materia transversal dentro de los cursos de la malla obligatoria.


El rol de las universidades

Jaime Couso, profesor de derecho penal de la Universidad Diego Portales, reconoce que la Defensoría es la institución que más sistemáticamente se ha preocupado de la formación y especialización de sus operadores en derecho penal de adolescentes.

"Los tribunales de justicia cuentan con cursos de perfeccionamiento a través de la Academia Judicial, pero una gran cantidad de jueces los cursó antes de que la ley entrara en vigencia. Además, estos cursos no están diseñados de modo muy atractivo para los jueces. Son demasiado intensivos (con obligación de trabajo presencial en sala durante 8 horas seguidas) y con pocas posibilidades (por su formato, horario y los recursos asignados) de desarrollar metodologías más activas que permitan a los jueces estudiar y preparar con anticipación una reflexión sobre los problemas jurídicos de la nueva ley, a fin de plantear una discusión".

El académico advierte que hoy, tras cuatro años de la entrada en vigencia de la ley, existen mucha más información y desarrollo jurídico, incluso con estudios que sistematizan la jurisprudencia de los tribunales, que examinan las diversas formas de entender y aplicar la ley, y la comparan con la jurisprudencia internacional y comparada, el derecho de otros países, etc.

Sobre el rol de la universidad en esta necesaria especialización, aclara que participan en la formación de los jueces, a través de los cursos del programa de perfeccionamiento de la Academia Judicial.

"Las universidades por si mismas también han ofrecido algunos diplomados en la Ley de Responsabilidad Penal de Adolescentes, pero dado que los operadores de las instituciones interesadas tienen sus propios cursos de formación son pocos los que tienen incentivos para matricularse, a costa suya, en un diplomado o postítulo más extenso y complejo, como el que puede ofrecer una universidad. De ahí que algunos de estos programas universitarios terminan por no dictarse por falta de alumnos".


Un mejor sistema

Las carencias en especialización en Responsabilidad Penal Adolescente claramente tienen efectos no deseados.

A juicio de Berríos, la principal dificultad tiene que ver con mirar la problemática de los adolescentes desde el prisma de los adultos. Es decir, juzgar y eventualmente sancionar a un joven como si fuera un mayor de edad. "Sin ver los matices que implica la adolescencia, sin manejar la Ley Penal Adolescente, sin conocer el rol de los centros del Servicio Nacional de Menores (Sename), sin diferenciar que los fines de esta ley buscan la reinserción social, distinta a la ley penal de los adultos que es mucho más punitiva".

Esta falta de especialización, dice, afecta el cumplimiento de los fines de la Ley Penal Adolescente. "Puede influir incluso en las políticas públicas por la vía de sobreutilizar los servicios del Sename cuando no sea necesario".

Sobre el panorama a futuro, advierte que poco a poco se comienza a ver el interés de las universidades por incluir el tema dentro de sus mallas curriculares. "El tema penal juvenil tiene muchas aristas, y puede ser atractivo para los estudiantes de derecho dado que además hay una cercanía generacional y es un área de mucha relevancia social".

Asimismo, Berríos dice que lo esperable es que el sistema universitario pudiera formar además centros especializados de investigación en la materia, lo que contribuiría a que el sistema funcione mejor. "En la medida en que las instituciones como la Fiscalía y la Defensoría Penal Pública puedan acceder a abogados con cierta formación en la materia permite que el sistema opere mejor desde el punto de vista jurídico y práctico".

"Todos los estudios demuestran que vale la pena contar con defensores especializados, y en general contar con más actores especializados dentro del sistema. Espero que en el mediano plazo existieran además tribunales penales juveniles".

Para el académico de la UDP, más allá de la capacitación, la aplicación especializada de la nueva Ley Penal de Adolescentes exige, como se ha hecho en otros países, destinar exclusiva o preferentemente defensores, fiscales y jueces al tratamiento de estas materias.

"Hasta ahora, en Chile, las experiencias han sido más bien aisladas, se han dado en ciertas jurisdicciones o en determinados tribunales de garantía, sin que se aprecie un plan más integral, salvo, en buena medida, en el caso de la Defensoría Penal Pública", concluye el académico.