sábado, 29 de enero de 2011

MORDEDURA DE MAMÍFEROS EN CHILE. Pamela Rojas

Mordedura de mamíferos en Chile ¿Hay novedades?
Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUCI

Introducción

Se estima que el 50% de la población estadounidense ha sido mordido por un mamífero o un humano alguna vez durante su vida (1, 2). Las cifras reportadas para Chile son similares. Un estudio del comité de "Emergentes" de la Sociedad Chilena de Infectología mostró que en niveles socio económicos altos el 22% de los dueños de mascotas han sido mordidos por ellas. En los estratos más bajos esta cifra aumenta a un 60% (3). Agente causal en ChileEn los pacientes consultantes a servicios de urgencia en Chile, las mordeduras más frecuentes son aquellas causadas por perros (80%), seguidas por mordeduras de gatos (6 %) y por mordeduras humanas (1-3%) (4). A diferencia de lo que ocurre con otro tipo de injuria, las mordeduras combinan distintos mecanismos de daño; heridas cortantes, penetrantes, desgarros y aplastamientos. Las lesiones pueden producir infecciones locales e infecciones sistémicas de alta morbilidad y eventual mortalidad (5).¿Cómo enfrento una mordedura?

I. Aseo: toda mordedura requiere de un aseo profundo con irrigación a presión y aseo de los tejidos desvitalizados (4). Se sugiere el uso de antisépticos en la piel vecina a la herida y suturar sólo ante la certeza que la herida no está infectada (4, 6). Pese a que no existe hasta la fecha estudios randomizados controlados (ERC) ni estudios de cohortes que permitan obtener conclusiones en torno a la utilidad de éstas medidas, existe consenso en que parecen ser beneficiosas (7).II. Antibióticos profilácticos: La infección es la complicación más frecuente asociada a mordeduras; la mayoría de ellas son polimicrobianas (con aerobios y anaerobios). Con respecto a la utilidad de la profilaxis antibiótica los estudios muestran:
a. Una revisión sistemática de 7 ERC (8) no encontró diferencias significativas en las tasas de infección en mordeduras al usar profilaxis antibiótica v/s placebo (OR 0.49, 95% CI 0.15 a 1.58).b. Según sitio anatómico agredido: una revisión sistemática de 3 ERC (8) mostró que la profilaxis redujo significativamente las infecciones exclusivamente de las manos (2% con antibióticos v/s 28% placebo; OR 0.10, 95% CI 0.01 a 0.86; NNT 4)c. Mordeduras por humanos (históricamente asociadas a grandes infecciones): la evidencia actual muestra que si éstas ocurren en cualquier lugar distinto de las manos no presentan mayor riesgo de infección que las mordeduras por otros mamíferos (2). Con respecto a la profilaxis antibiótica 1 ERC (8) mostró que ésta redujo significativamente la infecciones de las manos al compararlo con placebo (0% con antibióticos v/s 47% placebo, P < 0.05)
No existe consenso con respecto a la profilaxis indicada, sin embargo, se recomienda cubrir gérmenes gram positivos y anaerobios (6) y prolongarse por al menos 10 días (4). Por ejemplo: Amoxicilina + Ácido Clavulánico.

III. Vacunación Antitetánica: No existe ERC ni estudios de cohorte que revisen la utilidad del toxoide ni de la inmunoglobulina antitetánica en la prevención del tétanos luego de una mordedura (9). La recomendación actual en Chile se basa en una vacunación dependiente del tipo de herida, del antecedente de inmunización activa y de la edad del afectado. Así (6): 1. Paciente con vacunación completa:
a. Herida de alto riesgo (o sea, aquella susceptible de contaminarse con deposiciones de animales): colocar un refuerzo si han pasado más de cinco años desde la última vacunación
b. Herida de bajo riesgo: administrar un refuerzo sólo si han pasado más de diez años desde la última vacuna activa
2. Paciente con vacunación incompleta (menos de tres dosis). El esquema PAI de vacunaciones incluye dosis antitetánicas a los 2, 4, 6 y 18 meses y a los 4 años).
a. Herida de bajo riesgo: colocar inmediatamente un refuerzo
b. Alto riesgo: administrar un refuerzo más la gammaglobulina antitetánica

IV. Vacunación Antirrábica Como se revisó en el artículo anterior, la situación epidemiológica actual de la rabia en Chile ha determinado que el MINSAL introduzca modificaciones al esquema de vacunaciones antirrábica (4). Actualmente la única indicación perentoria de vacunación es que el animal presente clínica de rabia (10). El criterio basado en la ubicación anatómica de la mordedura se encuentra obsoleto (4).Las indicaciones actuales de vacunación son:
i. Mordedura de perro o gato (4):
a. Animal observable: observar 10 días. Si desarrolla síntomas de rabia, vacunar. b. Animal no observable: vacunar sólo si la mordedura ocurrió sin provocación previa. Si el animal fue molestado NO vacunar.
ii. Mordedura de murciélago (4):
a. Animal observable: estudio serológico del animal (en ISP) con un tope de siete días. Si el test resulta positivo o demora más que este plazo, vacunar. b. Animal no observable: vacunar de inmediato

Desde Marzo del 2003 Chile incorporó una nueva vacuna antirrábica. La tradicional vacuna "Fuenzalida Palacios" dio paso a un producto elaborado en líneas celulares, el que se encuentra disponible tanto en los servicios públicos y privados del país.Mayores detalles sobre las características de la vacuna actualmente en uso se encuentran disponibles en la revisión anterior, sin embargo se recalca el hecho que entrega una protección de un 100% a los 7 días de iniciado el esquema y con mínimos efectos adversos (10). Resumen

Las mordeduras por animales son frecuentes en nuestro país. Pese a que no existe hasta la fecha estudios de calidad que avalen el uso de medidas de aseo y la necesidad de utilizar profilaxis antitetánica, la recomendación es mantener su uso. En el caso de Chile, la indicación de la vacuna antitetánica dependerá del tipo de herida y la inmunización del paciente.Con respecto a la profilaxis antibiótica, la recomendación es cubrir gérmenes aerobios y anaerobios. Hasta la fecha existe evidencia contradictoria en torno a la efectividad de la profilaxis antibiótica. Los estudios publicados son pequeños, por tanto su interpretación debe ser cautelosaEn cuanto a la profilaxis de virus rabia, la recomendación actual para nuestro país, en términos generales, es considerar la vacunación en caso de mordedura de perro o gato no provocada o cuando es por murciélagos.

Referencias
1. Smith PF, Meadowcroft AM, May DB. Treating mammalian bite wounds. J Clin Pharm Ther. 2000 Apr;25(2):85-99
2. Griego RD, Rosen T, Orengo IF, Wolf JE. Dog, cat, and human bites: a review. J Am Acad Dermatol. 1995 Dec;3 3(6):1019-29.
3. Dabanch P. Zoonosis. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S47 - S51
4. Barreda P. Mordedura de perros, Toda una puesta al día. www.pediatraldia.cl/mordeduras_de_perros.htm. Noviembre 2004
5. Freer L. North American wild mammalian injuries. Emerg Med Clin North Am.2004 May; 22 (2): 445-73
6. Giugliano C. Manejo Ambulatorio de Heridas y Mordeduras. Medwave. Año 5, Nº1, Enero 2005
7. Marques de Medeiros I, Saconato H. Bites (mammalian), Debridement, irrigation, and decontamination. Clinical Evidence Noviembre 2003.http://www.clinicalevidence.com
8. Marques de Medeiros I, Saconato H. Bites (mammalian), Antibiotic Prophylaxis. Clinical Evidence Noviembre 2003
9. Marques de Medeiros I, Saconato H. Bites (mammalian), Immunization against tetanus. Clinical Evidence Noviembre 200310. Cofré J. Novedades en vacunas. Rev Chil Pediatr 74 (4); 366-373, 2003

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