viernes, 8 de julio de 2011

RABIA EN MUERCIÈLAGOS EN CHILE, RM 2000 - 2009

Descripción epidemiológica del reservorio de rabia en murciélagos de la Región Metropolitana. Chile. 2000-2009

Myriam Favi C., Ángela Bassaletti C., Javier López D., Luis Rodríguez A. y Verónica Yung P.
Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 223-228

Introducción

La rabia es una zoonosis milenaria de gran importancia en salud pública, ganadería y economía, por su amplia distribución y propagación entre reservorios animales. Esta enfermedad sigue siendo una de las causas virales de muerte más común en el mundo en vías de desarrollo1.

La rabia es una infección aguda del sistema nervioso central, casi siempre mortal. El virus comúnmente se transmite a los humanos por mordida de un animal rabioso o por el contacto con la saliva de éste2.

En América, durante la última década, el promedio anual de rabia humana fue de 61 casos y el de rabia canina de 1.759 casos, siendo la fuente de contagio tanto animales domésticos como silvestres3. Eliminar la rabia humana transmitida por perros ha sido un gran desafío para la Región de Las Américas. Esta decisión fue tomada en la década de los 80 por todos los estados miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), disminuyendo durante el período 1982-2003 el número de casos de rabia humana en 91%4.

En Chile, la rabia ha experimentado una disminución significativa en los últimos años, cambiando su patrón epidemiológico desde una forma endémica en la década de
1950 a 1960, con numerosos casos humanos y animales, a la presentación de casos esporádicos en la década de 1970 5 y finalmente a la ausencia de casos humanos desde
1972 hasta 1996, donde se registró el último caso de rabia en el país, cuya fuente de contagio fue un murciélago insectívoro6.
En animales domésticos, se presentaron casos esporádicos en la década del 80, sin que la fuente de infección pudiera ser identifi cada. Estos casos tuvieron bajo poder epidémico presentándose incluso un silencio epidemiológico en los años 1982 y 1984. Desde 1990 se encuentra interrumpida la circulación de la variante 1 canina.
Todos los casos en animales domésticos detectados posteriormente, corresponden a variantes antigénicas de murciélagos insectívoros7.

En 1985 se detectó por primera vez rabia en murciélagos insectívoros de la especie Tadarida brasiliensis8, lo que motivó el inicio de la vigilancia epidemiológica en
murciélagos sospechosos y comenzó además un programa de captura masiva de estos quirópteros9.
El reconocimiento de los murciélagos como reservorios de la enfermedad hizo que se ampliaran las acciones de vigilancia epidemiológica hacia esas especies. A partir
de entonces, el patrón epidemiológico de la rabia en Chile se ha caracterizado por una endemia en quirópteros7.
El riesgo para el hombre de contraer rabia subsistirá mientras exista circulación de virus entre los murciélagos, que se encuentran ampliamente distribuidos en el país.
El análisis epidemiológico de los casos de rabia en la Región Metropolitana (RM) nos permitirá conocer las especies involucradas, la existencia de contactos humanos o animales y los sectores con ocurrencia de casos, lo que redundará en un mayor conocimiento y prevención de la enfermedad.

Materiales y Métodos
Se utilizaron los registros históricos nacionales de la Sección Rabia del Instituto de Salud Pública de Chile con los que se construyó una base de datos con las muestras
recepcionadas provenientes de la RM, entre los años 2000 y 2009, y luego se trabajó con el formulario de recepción de cada muestra positiva a rabia, que contenía
la siguiente información: fecha de recepción, localidad de procedencia, especie del murciélago, categorización epidemiológica como sospecha o vigilancia, contactos
humanos o animales.
Una vez obtenidos los datos de cada muestra positiva, se ordenaron en un archivo Excel por fecha de recepción y se resumió la información con tablas dinámicas para
detectar tendencias, obteniendo sumas parciales y totales por año, comunas de la RM y especies de murciélagos, para así estudiar sus interacciones. Una vez finalizado este
proceso, la información se ingresó a paquetes estadísticos
STATA versión 9.1 y STATGRAPHICS centurión XV10,11.

Resultados
De un total de 11.472 muestras procedentes de la RM entre los años 2000 y 2009, se detectaron 325 (2,83%) muestras positivas a rabia correspondientes a especies de
murciélagos insectívoros.
En la Tabla 1 se observa el total de muestras analizadas por año y el número de muestras positivas correspondientes en su totalidad a murciélagos insectívoros. El
porcentaje de positividad varió entre 1,7% y 5,04% durante los años en estudio.
La Tabla 2 presenta los resultados de ajustar un modelo doble inverso de regresión para describir la relación entre porcentaje de positividad y año. Para detectar tendencias de positividad, se efectuaron análisis de regresión lineal de mínimos cuadrados utilizando el programa estadístico Statgraphics centurión XV. La ecuación del modelo
ajustado es:
Proporción de positivos = 1/(-6437,02 + 1,29784E7/año)

En la Figura 1 se observa una curva de regresión, utilizando el modelo doble inverso, el cual expresa un aumento de positividad en los murciélagos entre los años 2000 y
2009, (p = 0,138) y una pendiente de 0,0134 (Tabla 2), valor que sugiere que tanto pendiente como el intercepto son estadísticamente significativos. Puesto que el valor-P en la Tabla 3 (ANOVA) es 0,0134, existe una relación estadísticamente signifi cativa entre proporción de positivos y año con un nivel de confianza del 95,0%, indicando que el modelo de regresión que se

Tabla 1. Positividad de muestras para virus rabia en murciélagos, análisis
por años. Región Metropolitana, Chile. 2000 al 2009
Año Total muestras Muestras positivas Positividad (%)
2000 1.111 19 1,7
2001 1.003 18 1,8
2002 1.207 47 3,9
2003 1.329 28 2,1
2004 1.524 39 2,6
2005 1.736 46 2,6
2006 1.236 42 3,4
2007 846 34 4,01
2008 945 25 2,6
2009 535 27 5,04
Total 11.472 325 2,83
Tabla 2. Regresión Simple-Proporción de positivos versus año STATGRAPHICS
Centurión XV
Análisis de regresión – Modelo doble reciproco: Y = 1/(a + b/X)
Variable dependiente: Proporción Positivos
Variable independiente: Año
Parámetro Estimado Error Estándar T Estadístico Valor-P
Intercepto -6437,02 2049,28 -3,14112 0,0138
Pendiente 1,29784E7 4,10776E6 3,15947 0,0134
Modelo optimizado de regresión
Proporción de Positivos = 1/(-6437,02 + 1,29784E7/Año).
Figura 1. Proporción de murciélagos positivos a rabia por año. Instituto de Salud Pública de Chile.

empleó era el adecuado. El estadístico R-Cuadrada indica que el modelo ajustado explica 55,5% de la variabilidad en Proporción de positivos. El coeficiente de correlación es igual a 0,745, indicando una relación moderadamente fuerte entre las variables. El error estándar del estimado indica que la desviación estándar de los residuos es 9,3.
El error absoluto medio de 6,308 es el valor promedio de los residuos. El estadístico de Durbin-Watson examina los residuos para determinar si hay alguna correlación
significativa basada en el orden en el que se presentan en el archivo de datos, puesto que el valor-P es mayor que 0,05; no hay indicación de una auto-correlación serial en los residuos con un nivel de confianza de 95,0%.

En la Tabla 4 se identifica el número de casos positivos por especie de murciélagos, el mayor porcentaje (91,3%) se obtuvo en la especie T. brasiliensis, con 297 casos,
mientras que el menor porcentaje (0,61%) se obtuvo en murciélagos de la especie Myotis chiloensis con dos casos.

En la Tabla 5 se observan los casos de rabia por Servicio de Salud Metropolitano donde se ve la positividad en relación a la comuna. Del total de casos positivos
analizados de la RM, las comunas de Las Condes, Santiago, Providencia, Puente Alto y Ñuñoa presentan el mayor número de casos positivos a rabia. Sin embargo, si se analizan los porcentajes de positividad en relación a las muestras analizadas por comuna, las comunas con bajo número de muestras analizadas presentan un alto

Tabla 3. Análisis de varianza
Fuente Suma de cuadrados Grado de libertad Cuadrado medio Razón-F Valor-P
Modelo 860,743 1 860,743 9,98 0,0134
Residuo 689,817 8 86,2271
Total (Corr.) 1.550,56 9
Coeficiente de correlación = 0,745062
R-cuadrada = 55,5118 por ciento
R-cuadrado (ajustado para grado de libertad) = 49,899 por ciento
Error estándar del est. = 9,317
Error absoluto medio = 6,30843
Estadístico Durbin-Watson = 2,73744 (P=0,8089)
Autocorrelación de residuos en retraso 1 = -0,404606

Tabla 4. Casos positivos para rabia por especie de murciélago. Región Metropolitana, Chile. 2000-2009
Especie de murciélago Casos
positivos
Positividad
(%)
Tadarida brasiliensis 297 91,3
Lasiurus cinereus 19 5,84
Lasiurus boreales 4 1,23
Histiotus macrotes 3 0,92
Myotis chiloensis 2 0,61
Total 325 100


porcentaje de positividad, como Pedro Aguirre Cerda
(7,3%), Cerro Navia (6,6%), Estación Central (6,3%),
Recoleta (5,6%) y Vitacura (5,4%).

En la Tabla 6 se observan los casos positivos obtenidos por sospecha (demanda espontánea) y por vigilancia (captura). Del total de muestras recepcionadas como sospecha, que representa 43% del total, 6,5% correspondió a casos positivos a rabia; sin embargo, de las muestras recepcionadas como vigilancia que representan el 57% del total, 0,06% fue positivo a rabia. Del total de positivos, 98,7% correspondió a casos por sospecha y 1,2% a vigilancia.

La Figura 2 muestra los casos de murciélagos positivos según las estaciones del año, lo que permitió señalar que existe una estacionalidad. La mayor positividad en
murciélagos se presenta en la época estival, correspondiendo a 226 casos en primavera-verano y a 99 casos en otoño-invierno.

En la Figura 3 se observan los casos positivos según el lugar de captura. De 325 fi chas, en 147 se señaló el lugar donde se encontró el murciélago. Al interior del inmueble (departamentos, casas, colegios, universidades, oficinas, jardines infantiles y hospitales) fueron encontrados 89 murciélagos con rabia, mientras que en el exterior (patio, antejardín, estacionamientos, piscinas) fueron encontrados
45 murciélagos con rabia. En la vía pública (calles y sectores rurales) se encontraron 13 murciélagos con rabia.

De los 325 casos de murciélagos positivos a rabia, en 39 se describe algún tipo de contacto: con personas, 13 ocurrieron en niños y en 2 de ellos existió una posible
mordida; con animales, estos se refi eren a especies caninas y felinas.

Discusión
Desde el año 1985, cuando se detecta el primer caso de rabia en murciélagos insectívoros en la comuna de La Pintana, la situación epidemiológica de la rabia en Chile cambió, desde la presentación de casos domésticos en forma esporádica a una endemia en murciélagos, cuyo promedio de positividad ha ido aumentando desde 20
casos anuales a 70 en los últimos años. Este aumento se observó en la RM con 38,6% en relación a los casos de rabia de todo el país12.

En Chile existen 11 especies de murciélagos y de ellas sólo seis habitan en la RM13. En este estudio se determinaron cinco especies de murciélagos positivas al virus de la rabia, siendo T. brasiliensis el reservorio más importante en el país14.
Por medio de la caracterización viral se ha podido comprobar que la circulación del virus rábico variante canina no está circulando desde el año 19907, los casos de rabia de animales domésticos detectados en el país después de 1990 han sido provocados por variante murciélago;

Tabla 6. Casos positivos para virus rabia en murciélagos, según tipo de
muestras. Región Metropolitana, Chile. 2000-2009
Tipo de
muestra
Casos positivos Total de muestras Positividad
(%)
Sospecha 321 98,8% 4.937 43% 6,5
Vigilancia 4 1,2% 6.535 57% 0,06
Total 325 100% 11.472 100% 2,8

Figura 2. Casos positivos para virus rabia en murciélagos, por estaciones del año. Región Metropolitana, Chile. 2000-2009.

Figura 3. Casos de murciélagos positivos según lugar de captura.
Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 223-228

de ahí la importancia de tomar las medidas de control necesarias ya que la rabia se ha perpetuado en Chile con los murciélagos.
Las comunas que tienen un mayor porcentaje de positividad no son las que tienen mayor número de muestras analizadas; es el caso de Vitacura con un 5,4% de positividad
(14/260), Cerro Navia (4/61), Estación Central(4/64) y Huechuraba (2/37), en contraste con comunas como Las Condes con un alto número de analizados y un bajo porcentaje de positividad (61/2.038). Este bajo porcentaje de positividad está infl uenciado por la cantidad de ejemplares obtenidos por capturas masivas en colonias
de murciélagos, sobre todo en época estival, lo mismo ocurre en Santiago, Providencia, Puente Alto y Ñuñoa15.

En las colonias de murciélagos, un porcentaje muy bajo se encuentra infectado y los individuos enfermos son excluidos de las mismas16. El animal enfermo sale de su colonia, pudiendo desplazarse en un radio de 20 km o más17, por lo cual el agrupamiento de la enfermedad no se limita a las zonas de colonización. Esto explicaría los casos aislados de murciélagos diagnosticados positivos en algunas localidades, donde no existía historial.

Estudios anteriores de Hott17 y Rivas18 analizan en forma espacio-temporal los murciélagos positivos a rabia en la RM, concluyendo que es en el sector oriente de la
ciudad donde existe la mayor cantidad de casos.
En la época invernal existe una disminución de los casos de rabia lo que se asocia a la etología de estos murciélagos, ya que en invierno entran en una etapa de letargo y su metabolismo se reduce al mínimo hasta la primavera. Este estado de sopor ocurre cuando las temperaturas ambientales caen por debajo del límite inferior de termo-neutralidad13. El entrar o no en sopor depende de la disponibilidad de alimento; en invierno, los insectos disminuyen, lo que provocaría una disminución de denuncias y positividad. En la época estival la gran cantidad de insectos permite que éstos salgan a cazar y se vean en abundancia en zonas rurales y urbanas19. Según un estudio de Wayne20, las enfermedades que se presentan en animales silvestres con hábitos estacionales tienden a mostrar esta misma tendencia, lo que se evidencia en
este estudio.
El hallazgo de casos positivos a rabia por sospecha (6,5%) tienen una gran relevancia en la salud pública; por lo tanto, es fundamental educar a la población acerca de las conductas a seguir frente a ciertas situaciones, como por ejemplo las mordeduras imperceptibles de los murciélagos insectívoros, cuyos dientes son muy pequeños y afilados. En relación a los casos de rabia en murciélagos encontrados al interior del inmueble, en 13 casos hubo contactos humanos y dos niños fueron mordidos por murciélago. Gracias a una intervención y diagnóstico oportunos se realizó la vacunación anti-rábica post exposición y se tomaron las medidas epidemiológicas
necesarias. Por lo tanto, es importante que la comunidad informe a la autoridad sanitaria el hallazgo de murciélagos encontrados en lugares no habituales (dentro de las casas), de manera que estos hechos no pasen desapercibidos y así tomar las medidas epidemiológicas necesarias para las personas o animales que hayan estado en contacto.
En caso contrario, podríamos estar frente a un probable contagio, sin tener la fuente de infección claramente identificada, como ha ocurrido en varios casos de rabia
humana en E.U.A. donde la fuente de infección ha sido un murciélago insectívoro21,22.

Agradecimientos. Al personal de la Sección Rabia del
Instituto de Salud Publica, en especial a Cristina Toledo por
su importante colaboración.

Resumen
En Chile, en 1985, se detectó por primera vez rabia en murciélagos insectívoros. Desde entonces, las acciones de vigilancia epidemiológica se ampliaron hacia estas
especies, caracterizándose el patrón epidemiológico como una endemia en quirópteros. En este estudio se analizaron epidemiológicamente los casos positivos a rabia en la
Región Metropolitana, entre los años 2000 y 2009. Se identificaron 325 casos de rabia en murciélagos de un total de 11.472 analizados. Se determinó un aumento de
positividad en los murciélagos entre los años analizados.
Las comunas con mayor número de positivos fueron Las Condes, Santiago, Providencia, Puente Alto y Ñuñoa. En 147 casos se señalan las circunstancias en que se encontró
el murciélago: 89 al interior, 45 al exterior del inmueble y 13 en la vía pública. En 39 casos hubo contacto con personas o animales. Estos resultados reafirman la importancia de la educación de la población frente al contacto con murciélagos y permiten a las autoridades sanitarias tomar las medidas de vigilancia y control en forma oportuna.

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