Enfermedad por el virus del Ébola, implicaciones de la introducción en las Américas
1. Enfermedad por el virus del Ébola (EVE) –
La EVE (anteriormente conocida como fiebre hemorrágica del Ébola) es una enfermedad
grave, con una tasa de letalidad de hasta un 90%. No existe un tratamiento aprobado
específico ni vacuna con licencia disponible para el uso en seres humanos o animales.
El género Ébolavirus es 1 de los 3 grupos de la familia Filoviridae (filovirus) junto con los
géneros Marburgvirus y Cuevavirus. El género Ébolavirus comprende 5 especies distintas:
Bundibugyo Ébolavirus (BDBV), Zaire Ébolavirus (EBOV), Reston Ébolavirus (RESTV), Sudán
Ébolavirus (SUDV) y Bosque Tai Ébolavirus (TAFV).
La información actualizada sobre la situación del evento está disponible en la página de Brotes Epidémicos de la OMS: http://www.who.int/csr/don/archive/disease/ebola/en/ La propagación de la EVE entre y dentro de los tres países vecinos que registran la mayoría de los casos - Guinea, Liberia y Sierra Leona - se debe a la alta circulación transfronteriza, por lo que la introducción de EVE en países vecinos adicionales de la sub-región no puede ser excluido debido a la existencia de fronteras con características similares de alta circulación.
Además de la gran cantidad de movimientos transfronterizos, existen otros hechos que han dificultado la detección temprana, el aislamiento de los casos, la identificación y seguimiento de contactos - piedra angular para el control de la EVE -, y que constituyen un desafío para la contención del brote. Estos hechos son: la actual naturaleza multi-focal del brote; la detección de casos en áreas urbanas; las creencias y prácticas culturales profundamente arraigadas en las comunidades afectadas, las cuales favorecen la propagación y que incluso ponen en peligro la seguridad de los equipos de respuesta; la pérdida de una masa crítica de trabajadores de atención de salud afectados por EVE, debido a prácticas no óptimas de prevención y control de infecciones; y la existencia de cadenas de transmisión que no han sido detectadas.
Históricamente, varios casos de fiebre hemorrágica han sido diagnosticados después de viajes de larga distancia, pero ninguno de ellos desarrolló síntomas durante los viajes internacionales. Los viajeros de larga distancia (por ejemplo intercontinentales) infectados en zonas con circulación del virus podrían llegar incubando la enfermedad y desarrollar síntomas compatibles con EVE, después de su llegada.
Aunque la mayoría de los países de las Américas no tienen vuelos directos con los países donde se ha documentado la transmisión de EVE, la introducción del virus Ébola en la Región puede darse a través de viajeros internacionales, preferentemente por vía aérea. Por lo tanto, a la luz del contexto epidemiológico y social actual del brote de EVE en el África occidental, se justifican los esfuerzos de preparación que las autoridades nacionales de la Región realicen para hacer frente a la introducción de los casos EVE en las Américas.
Con el fin de evaluar si el actual brote de Ébola en África Occidental constituye una "emergencia de salud pública de importancia internacional" (ESPII) y, en caso así se considere, evaluar la necesidad de implementar recomendaciones tem considere, evaluar la necesidad de implementar recomendaciones temporales para reducir la propagación internacional del virus, la Directora General de la OMS convocó la reunión del Comité de Emergencia la cual se realizará del 6 al 7 de agosto de 2014.
Orientaciones para las autoridades nacionales
Considerando la situación actual, la la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) alienta a los Estados Miembros a implementar las siguientes medidas:
3. Vigilancia
3.1 Detección de casos compatibles con EVE
En un escenario como el actual en el que lo mas probable es la introducción de pocos casos, a fin de evitar la diseminación posterior del virus, es importante que los mecanismos de detección sean muy sensibles a fin de que ante la menor sospecha de que un individuo pueda ser infectada por el virus Ébola, esta situación sea reportada a las autoridades de salud pública y de allí a la comunidad internacional a través de los canales establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), dado que el evento es considerado inusual para las Américas. Todo caso compatible con infección por EVE o evento inusual asociado a infección por
Ébola virus o caso confirmado de infección por Ébola deberá ser notificado a través de los canales establecidos por el RSI. Para la identificación de un caso introducido de infección por el virus Ébola se deberá tomar en cuenta tanto las manifestaciones clínicas,la historia de viaje y la historia de exposición
reportada por el paciente u obtenida a través de la investigación epidemiológica.
La detección de estos eventos inusuales de salud posiblemente asociados con la introducción del virus Ébola puede ocurrir en diferentes puntos tal como se describe en la figura de abajo. Por lo tanto es importante que el personal que opere a lo largo de esa línea esté debidamente capacitado e informado. Se deberá mantenerlos actualizados sobre la situación de la dispersión de la EVE. Adicionalmente se deberá capacitarlos a fin de que puedan reconocer los síntomas compatibles con EVE, recoger información sobre la historia de viaje y actualizarlos sobre los protocolos para informar a las autoridades correspondientes.
El personal de los establecimientos de salud, de aeropuertos y otros puntos de entrada deberá estar alerta sobre la posibilidad de introducción y sobre la necesidad de seguir adecuadamente las medidas de protección.
3.2 Búsqueda de contactos
Se define como contacto a toda persona que haya tenido contacto con el virus Ébola en los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas, en al menos una de las siguientes formas:
Haber dormido en la misma casa.
Haber tenido contacto físico directo con el paciente (vivo o muerto) durante
la enfermedad.
Haber tenido contacto físico directo con el paciente (muerto) en el funeral.
Haber tenido contacto con sangre o fluidos corporales durante la
enfermedad.
Haber tocado la vestimenta o ropa de cama.
Haber sido amamantado por el paciente (bebé).
Cuando se identifiquen individuos con clínica compatible con EVE y antecedentes epidemiológicos o viajeros fallecidos sin causa aparente con historia clínica compatible con EVE y antecedente epidemiológicos, se deberá proceder a la identificación y monitoreo de contactos (aun cuando el diagnóstico confirmatorio este pendiente). El monitoreo de contactos deberá realizarse por 21 días (después de la última exposición conocida a EVE).
Si el paciente con enfermedad compatible con EVE desarrolló síntomas en el avión, habrá de realizarse el contacto según el protocolo Evaluación de Riesgo para enfermedades transmitidas en transporte aéreo (RAGIDA1, por sus siglas en inglés) el cual indica que se deberá realizar el seguimiento de contactos a todos aquellos pasajeros sentados 4 filas adelante y 4 filas atrás, así como a la tripulación a bordo. Si la limpieza de la aeronave es realizada por personal sin protección, también deberá considerarse como contacto. Los contactos deberán ser evaluados en el área designada dentro del aeropuerto, de acuerdo
al plan de contingencia del aeropuerto. Cuando entre los contactos se encuentren viajeros internacionales en tránsito, las autoridades nacionales deberán determinar la manera más aceptable y menos disruptiva para dar seguimiento al contacto. Si el viajero continua viaje, se deberá informar a las autoridades del país receptor sobre la llegada de estos viajeros a los que habrá que hacer monitoreo por 21 días. La información a las autoridades del país al que se dirige el viajero puede realizarse directamente o bien a través de la OPS/OMS. Tanto el personal de salud involucrado en el cuidado directo del paciente bajo investigación o del caso confirmado de EVE, como el personal de laboratorio deberán ser registrados como contactos y mantenidos bajo monitoreo hasta 21 días después de la última oportunidad de exposición a material contaminado. Como parte del seguimiento de contactos, se sugiere recopilar la siguiente información:
nombre, dirección, relación con el paciente, la fecha de la última exposición, tipo de contacto. Los países deberán contar con herramientas para el manejo eficiente del monitoreo de contactos. Para los países que no cuenten con dicha herramienta la OPS/OMS
1 Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft (RAGIDA). Part 2: Operational guidelines Second edition. November 2009. Disponible en:
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960- af70113dbb90&ID=332 pone a su disposición la herramienta conocida como Sistema de manejo de Información en el terreno (FIMS, por sus siglas en inglés). Para el entrenamiento en dicha herramienta, contactar a su Oficina País de OPS/OMS.
El seguimiento diario de contactos podrá realizarse a través de visitas o bien en forma virtual siempre que se permita la visualización del individuo (por ejemplo video cámaras). El contacto deberá ser instruido para acudir a un servicio de salud en caso presente síntomas. Para las visitas domiciliarias a contactos asintomáticos, no se requiere el uso de equipos de protección personal (EPP) por parte del personal de salud que realiza la visita. Los individuos identificados como contactos, mientras permanezcan asintomáticos, no requieren el uso de EPP, podrán continuar en sus actividades cotidianas y deberán permanecer disponibles para el monitoreo por parte del personal de salud, informando al personal de salud sobre cualquier desplazamiento que pueda implicar la falta de monitoreo diario. Por razones operativas, se desaconseja los viajes no esenciales de los contactos durante el periodo de monitoreo. Los contactos que desarrollaron síntomas compatibles con EVE deben ser remitidos a la sala de aislamiento en el hospital designado, a fin de realizar una evaluación médica y para una posterior investigación. En este momento se debe desencadenar la búsqueda activa de casos tanto en la comunidad como en los establecimientos de salud. Lineamientos adicionales serán proporcionados en el caso se establezca trasmisión local.
4. Diagnóstico por laboratorio
Una vez se identifique un individuo con enfermedad compatible con EVE, se deberá tomar muestra (sangre total y/o suero) para el diagnóstico. La muestra deberá ser tomada por personal de salud entrenado, extremando las medidas de bioseguridad, y con equipo de protección adicional (guantes, mascarillas, protectores oculares preferiblemente con visor anti-empañante, delantal o mandil impermeable y en lo posible desechable). Esta muestra idealmente deberá ser tomada en el hospital designado para el manejo de casos compatibles con EVE y enviada al laboratorio nacional de referencia. El tratamiento del paciente se inicia en forma empírica hasta tanto se reciba una confirmación definitiva. Se destaca que la confirmación de infección por virus Ébola solo puede ser realizada en pacientes que ya han desarrollado síntomas. La confirmación por laboratorio no es posible durante el periodo de incubación. Cuando se trate de un paciente fallecido con historia clínica y epidemiológica compatible con EVE, se sugiere tomar un hisopado oral. En estas situaciones, la autopsia está contraindicada.
El virus Ébola está clasificado como patógeno de riesgo Grupo 4, por lo que requiere ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL-4). Sin embargo, los ensayos moleculares (para diagnóstico de Ébola y otros patógenos) pueden ser realizados en condiciones de bioseguridad nivel 3 (BSL-3, por sus siglas en inglés), e inclusive BSL-2, siempre que la muestra haya sido inactivada. Para minimizar el riesgo de
exposición en los laboratorios, se sugiere realizar el diagnóstico presuntivo y diferencial únicamente con técnicas moleculares.
La información actualizada sobre la situación del evento está disponible en la página de Brotes Epidémicos de la OMS: http://www.who.int/csr/don/archive/disease/ebola/en/ La propagación de la EVE entre y dentro de los tres países vecinos que registran la mayoría de los casos - Guinea, Liberia y Sierra Leona - se debe a la alta circulación transfronteriza, por lo que la introducción de EVE en países vecinos adicionales de la sub-región no puede ser excluido debido a la existencia de fronteras con características similares de alta circulación.
Además de la gran cantidad de movimientos transfronterizos, existen otros hechos que han dificultado la detección temprana, el aislamiento de los casos, la identificación y seguimiento de contactos - piedra angular para el control de la EVE -, y que constituyen un desafío para la contención del brote. Estos hechos son: la actual naturaleza multi-focal del brote; la detección de casos en áreas urbanas; las creencias y prácticas culturales profundamente arraigadas en las comunidades afectadas, las cuales favorecen la propagación y que incluso ponen en peligro la seguridad de los equipos de respuesta; la pérdida de una masa crítica de trabajadores de atención de salud afectados por EVE, debido a prácticas no óptimas de prevención y control de infecciones; y la existencia de cadenas de transmisión que no han sido detectadas.
Históricamente, varios casos de fiebre hemorrágica han sido diagnosticados después de viajes de larga distancia, pero ninguno de ellos desarrolló síntomas durante los viajes internacionales. Los viajeros de larga distancia (por ejemplo intercontinentales) infectados en zonas con circulación del virus podrían llegar incubando la enfermedad y desarrollar síntomas compatibles con EVE, después de su llegada.
Aunque la mayoría de los países de las Américas no tienen vuelos directos con los países donde se ha documentado la transmisión de EVE, la introducción del virus Ébola en la Región puede darse a través de viajeros internacionales, preferentemente por vía aérea. Por lo tanto, a la luz del contexto epidemiológico y social actual del brote de EVE en el África occidental, se justifican los esfuerzos de preparación que las autoridades nacionales de la Región realicen para hacer frente a la introducción de los casos EVE en las Américas.
Con el fin de evaluar si el actual brote de Ébola en África Occidental constituye una "emergencia de salud pública de importancia internacional" (ESPII) y, en caso así se considere, evaluar la necesidad de implementar recomendaciones tem considere, evaluar la necesidad de implementar recomendaciones temporales para reducir la propagación internacional del virus, la Directora General de la OMS convocó la reunión del Comité de Emergencia la cual se realizará del 6 al 7 de agosto de 2014.
Orientaciones para las autoridades nacionales
Considerando la situación actual, la la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) alienta a los Estados Miembros a implementar las siguientes medidas:
3. Vigilancia
3.1 Detección de casos compatibles con EVE
En un escenario como el actual en el que lo mas probable es la introducción de pocos casos, a fin de evitar la diseminación posterior del virus, es importante que los mecanismos de detección sean muy sensibles a fin de que ante la menor sospecha de que un individuo pueda ser infectada por el virus Ébola, esta situación sea reportada a las autoridades de salud pública y de allí a la comunidad internacional a través de los canales establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), dado que el evento es considerado inusual para las Américas. Todo caso compatible con infección por EVE o evento inusual asociado a infección por
Ébola virus o caso confirmado de infección por Ébola deberá ser notificado a través de los canales establecidos por el RSI. Para la identificación de un caso introducido de infección por el virus Ébola se deberá tomar en cuenta tanto las manifestaciones clínicas,la historia de viaje y la historia de exposición
reportada por el paciente u obtenida a través de la investigación epidemiológica.
La detección de estos eventos inusuales de salud posiblemente asociados con la introducción del virus Ébola puede ocurrir en diferentes puntos tal como se describe en la figura de abajo. Por lo tanto es importante que el personal que opere a lo largo de esa línea esté debidamente capacitado e informado. Se deberá mantenerlos actualizados sobre la situación de la dispersión de la EVE. Adicionalmente se deberá capacitarlos a fin de que puedan reconocer los síntomas compatibles con EVE, recoger información sobre la historia de viaje y actualizarlos sobre los protocolos para informar a las autoridades correspondientes.
El personal de los establecimientos de salud, de aeropuertos y otros puntos de entrada deberá estar alerta sobre la posibilidad de introducción y sobre la necesidad de seguir adecuadamente las medidas de protección.
3.2 Búsqueda de contactos
Se define como contacto a toda persona que haya tenido contacto con el virus Ébola en los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas, en al menos una de las siguientes formas:
Haber dormido en la misma casa.
Haber tenido contacto físico directo con el paciente (vivo o muerto) durante
la enfermedad.
Haber tenido contacto físico directo con el paciente (muerto) en el funeral.
Haber tenido contacto con sangre o fluidos corporales durante la
enfermedad.
Haber tocado la vestimenta o ropa de cama.
Haber sido amamantado por el paciente (bebé).
Cuando se identifiquen individuos con clínica compatible con EVE y antecedentes epidemiológicos o viajeros fallecidos sin causa aparente con historia clínica compatible con EVE y antecedente epidemiológicos, se deberá proceder a la identificación y monitoreo de contactos (aun cuando el diagnóstico confirmatorio este pendiente). El monitoreo de contactos deberá realizarse por 21 días (después de la última exposición conocida a EVE).
Si el paciente con enfermedad compatible con EVE desarrolló síntomas en el avión, habrá de realizarse el contacto según el protocolo Evaluación de Riesgo para enfermedades transmitidas en transporte aéreo (RAGIDA1, por sus siglas en inglés) el cual indica que se deberá realizar el seguimiento de contactos a todos aquellos pasajeros sentados 4 filas adelante y 4 filas atrás, así como a la tripulación a bordo. Si la limpieza de la aeronave es realizada por personal sin protección, también deberá considerarse como contacto. Los contactos deberán ser evaluados en el área designada dentro del aeropuerto, de acuerdo
al plan de contingencia del aeropuerto. Cuando entre los contactos se encuentren viajeros internacionales en tránsito, las autoridades nacionales deberán determinar la manera más aceptable y menos disruptiva para dar seguimiento al contacto. Si el viajero continua viaje, se deberá informar a las autoridades del país receptor sobre la llegada de estos viajeros a los que habrá que hacer monitoreo por 21 días. La información a las autoridades del país al que se dirige el viajero puede realizarse directamente o bien a través de la OPS/OMS. Tanto el personal de salud involucrado en el cuidado directo del paciente bajo investigación o del caso confirmado de EVE, como el personal de laboratorio deberán ser registrados como contactos y mantenidos bajo monitoreo hasta 21 días después de la última oportunidad de exposición a material contaminado. Como parte del seguimiento de contactos, se sugiere recopilar la siguiente información:
nombre, dirección, relación con el paciente, la fecha de la última exposición, tipo de contacto. Los países deberán contar con herramientas para el manejo eficiente del monitoreo de contactos. Para los países que no cuenten con dicha herramienta la OPS/OMS
1 Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft (RAGIDA). Part 2: Operational guidelines Second edition. November 2009. Disponible en:
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960- af70113dbb90&ID=332 pone a su disposición la herramienta conocida como Sistema de manejo de Información en el terreno (FIMS, por sus siglas en inglés). Para el entrenamiento en dicha herramienta, contactar a su Oficina País de OPS/OMS.
El seguimiento diario de contactos podrá realizarse a través de visitas o bien en forma virtual siempre que se permita la visualización del individuo (por ejemplo video cámaras). El contacto deberá ser instruido para acudir a un servicio de salud en caso presente síntomas. Para las visitas domiciliarias a contactos asintomáticos, no se requiere el uso de equipos de protección personal (EPP) por parte del personal de salud que realiza la visita. Los individuos identificados como contactos, mientras permanezcan asintomáticos, no requieren el uso de EPP, podrán continuar en sus actividades cotidianas y deberán permanecer disponibles para el monitoreo por parte del personal de salud, informando al personal de salud sobre cualquier desplazamiento que pueda implicar la falta de monitoreo diario. Por razones operativas, se desaconseja los viajes no esenciales de los contactos durante el periodo de monitoreo. Los contactos que desarrollaron síntomas compatibles con EVE deben ser remitidos a la sala de aislamiento en el hospital designado, a fin de realizar una evaluación médica y para una posterior investigación. En este momento se debe desencadenar la búsqueda activa de casos tanto en la comunidad como en los establecimientos de salud. Lineamientos adicionales serán proporcionados en el caso se establezca trasmisión local.
4. Diagnóstico por laboratorio
Una vez se identifique un individuo con enfermedad compatible con EVE, se deberá tomar muestra (sangre total y/o suero) para el diagnóstico. La muestra deberá ser tomada por personal de salud entrenado, extremando las medidas de bioseguridad, y con equipo de protección adicional (guantes, mascarillas, protectores oculares preferiblemente con visor anti-empañante, delantal o mandil impermeable y en lo posible desechable). Esta muestra idealmente deberá ser tomada en el hospital designado para el manejo de casos compatibles con EVE y enviada al laboratorio nacional de referencia. El tratamiento del paciente se inicia en forma empírica hasta tanto se reciba una confirmación definitiva. Se destaca que la confirmación de infección por virus Ébola solo puede ser realizada en pacientes que ya han desarrollado síntomas. La confirmación por laboratorio no es posible durante el periodo de incubación. Cuando se trate de un paciente fallecido con historia clínica y epidemiológica compatible con EVE, se sugiere tomar un hisopado oral. En estas situaciones, la autopsia está contraindicada.
El virus Ébola está clasificado como patógeno de riesgo Grupo 4, por lo que requiere ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL-4). Sin embargo, los ensayos moleculares (para diagnóstico de Ébola y otros patógenos) pueden ser realizados en condiciones de bioseguridad nivel 3 (BSL-3, por sus siglas en inglés), e inclusive BSL-2, siempre que la muestra haya sido inactivada. Para minimizar el riesgo de
exposición en los laboratorios, se sugiere realizar el diagnóstico presuntivo y diferencial únicamente con técnicas moleculares.
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