NORMA TÉCNICA SOBRE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA EN HUMANOS” 2015

“ NORMA TÉCNICA SOBRE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA EN HUMANOS” 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 57 08/02/16 12:26 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 58 08/02/16 12:26 59“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” I Introducción 1. Rabia 1.1 Modo de transmisión 1.2 Período de incubación 1.3 Período de Transmisibilidad 1.4 Cuadro Clínico 2. Situación Epidemiológica 3. Aspectos legales vigentes 3.1 Respecto a la población objetivo a inmunizar 3.2 Respecto a la inmunización y tratamiento 3.3 Respecto a la obligatoriedad de inmunización 3.4 Respecto a la vacunación pre-exposición II. Vacunación Antirrábica en Humanos 1. Vacunación pre-exposición 1.1 Esquema de vacunación pre-exposición 2. Profilaxis post-exposición 2.1 Tratamiento local de heridas 2.2 Vacunación antirrábica post-exposición 3. Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas por pre o postexposición 4. Requerimientos para dosis de refuerzo 5. Vacunas e Inmunoglobulinas Antirrábicas para humanos 5.1 Tipo de vacuna 5.2 Vía administración de vacuna 5.3 Reacciones adversas de la vacuna 5.4 Uso de Inmunoglobulina 5.5 Contraindicaciones y precauciones III. Actualización de conducta a seguir frente a post-exposición IV. Referencias V. Anexos Anexo A: Guía de profilaxis pre-exposición. Anexo B: Manejo de heridas. Anexo C: Manifestaciones clínicas de rabia en animales. Anexo D: Profilaxis post-exposición rabia en humanos. ÍNDICE 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 59 08/02/16 12:26 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 60 08/02/16 12:26 61“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” I. Introducción 1. RABIA Encefalomielitis vírica aguda con una letalidad en la práctica cercana a un 100%, causada por Rhabdovirus del género Lyssavirus, siendo todos los mamíferos susceptibles a la enfermedad, pero los principales responsables del mantenimiento y propagación de la infección en humanos son los carnívoros y los quirópteros (murciélagos). En los países en desarrollo el perro sigue siendo el reservorio principal. Rara vez contraen la infección los animales herbívoros, conejos, ardillas de diversos tipos. En caso de mordedura por estos animales, la necesidad de vacunación antirrábica es excepcional y en caso de duda, debe ser consultada con el Epidemiólogo o la enfermera encargada del PNI del Servicio de Salud respectivo. El análisis de riesgo ante una mordedura de cualquier animal debe hacerse caso por caso, y aunque hay algunas reglas generales de prevención, el manejo de cada caso dependerá del análisis cuidadoso del riesgo representado por diferentes factores y circunstancias presentes en cada situación individual. 1.1. Modo de transmisión Inoculación o contacto con secreción o de tejido infeccioso del animal enfermo (saliva, tejido nervioso), a través de una mordedura o rasguño o, con heridas o aberturas de la piel como lesiones o cortes recientes. El contacto con piel intacta no es considerado una exposición, pero si el contacto con mucosas (por ej. cavidad oral, nariz, ojos). La vía aérea no representa riesgo de trasmisión en condiciones normales para el público en general. Los reportes existentes de casos de transmisión por aerosol, corresponden a situaciones de alta concentración viral, tales como experimentos de laboratorio, que no se presentan en el trabajo rutinario de diagnóstico de rabia o en la vida diaria de la población. 1.2. Período de incubación En el ser humano generalmente es de 2 a 8 semanas, 45 días en promedio, habiéndose observado excepcionalmente períodos de incubación tan cortos como de 5 días, y tan largos como 8 años. La duración del período de incubación depende, entre otros factores, de las siguientes condiciones: sitio de la inoculación, inervación del sitio de inoculación, carga viral inoculada, distancia entre el cerebro y la zona de la mordedura, y factores inmunológicos, lo que hace que la población infantil se encuentre entre las más expuestas y en mayor desventaja. El período de incubación en el perro es de 10 días a varios meses. La administración de vacuna antirrábica oportunamente interrumpe el período de incubación y exitosamente evita el cuadro clínico cuando es completado antes del inicio de síntomas. 1.3. Período de Transmisibilidad En los perros y gatos puede variar el período de incubación de 10 días a varios meses, no obstante la excreción del virus por la saliva aparece de 2 a 5 días antes del comienzo de los síntomas clínicos y persiste hasta la muerte del animal, en esto se fundamenta la observación del animal por 10 días después de la mordedura. Este período de observación se aplica a perros, gatos y hurones. No existen períodos de observación confiables para ninguna otra especie animal. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 61 08/02/16 12:26 62“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 1.4. Cuadro clínico El cuadro clínico suele ser precedido por una sensación de angustia, cefalea, fiebre, malestar general y alteraciones sensitivas indefinidas que a menudo guardan relación con el sitio de una herida anterior, provocada por la mordedura de un animal. La enfermedad evoluciona hasta la aparición de parestesia o parálisis, con espasmo de los músculos de la deglución al intentar tragar, lo que provoca miedo al agua (hidrofobia), después surgen delirios y convulsiones, y finalmente la muerte. Sin intervención médica la enfermedad suele durar de 2 a 6 días, y a menudo la muerte sobreviene a consecuencia de parálisis respiratoria. Los mecanismos fisiopatológicos que ocasionan el desenlace fatal en la rabia no son conocidos. Con las terapias de cuidado intensivo existentes en la actualidad, se han observado períodos prolongados de supervivencia más allá de los 15 a 21 días descritos en el pasado, llegando a 70 a 90 días. Existe un tratamiento experimental, el Protocolo de Milwaukee, que demanda alto nivel de cuidados intensivos, y costos de manejo significativos, que ha tenido éxito limitado en años recientes, con sobrevivientes en EEUU, Chile y en Brasil. Una versión adaptada a Brasil es el Protocolo de Recife. 2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA En Chile, y gracias a la aplicación desde 1960 del Programa Nacional de Rabia, se obtiene el control de la rabia urbana. En 1996, y después de 25 años libres de casos humanos, se produce un caso de rabia humana, que fue producido por un virus de origen murciélago. En el 2013 se produce un caso en Quilpué posterior a mordida de perro, del cual no se pudo aislar el virus, quedando sin confirmación virológica. La situación epidemiológica a nivel nacional se resume de la siguiente forma: • Libre de casos de rabia humana producida por variantes canina desde el año 1972. • Ausencia de circulación de la variante viral canina (V1 y V2) a partir del año 1992. En consecuencia, no se han registrado casos de rabia humana y animal por esta variante en el país hasta la fecha. • Detección de virus de Rabia silvestre endémica en murciélagos insectívoros desde 1985, en todo el país. 3. ASPECTOS LEGALES VIGENTES 3.1 Respecto a la población objetivo a inmunizar El decreto 01 del año 2014, cuyo título es: “Aprueba reglamento de prevención de la rabia en el hombre y en los animales”, en el artículo 22 indica lo siguiente: “Toda persona mordida, rasguñada, lamida, o que de cualquier manera hubiere podido ser infectada por un animal sospechoso de rabia, deberá concurrir de inmediato al establecimiento asistencial más próximo, con el objeto de recibir la atención médica necesaria y, si procede, someterse al esquema de vacunación post exposición vigente, de acuerdo a la norma de vacunación antirrábica del programa nacional de inmunización establecido por el Ministerio de Salud”. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 62 08/02/16 12:26 63“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 3.2. Respecto a la inmunización y tratamiento El artículo 3, del decreto 01 del año 2014 indica: “En la vacunación antirrábica, humana y animal, sólo se emplearán vacunas antirrábicas a virus inactivado las que deberán estar debidamente autorizadas y registradas en el país, de acuerdo a la legislación vigente”. El artículo 23, del decreto 01 del año 2014 indica: “La atención médica y el tratamiento antirrábico requerido por los afectados por mordeduras de animales, serán proporcionados en forma gratuita por los establecimientos asistenciales del sector pú- blico”. El artículo 26, del mismo decreto indica: “Los establecimientos asistenciales que apliquen vacunación antirrábica, sean estos públicos o privados, deberán tomar las medidas tendientes a asegurar que las personas mordidas a las cuales el médico tratante prescribió el esquema de vacunación post exposición, completen el tratamiento antirrábico de acuerdo a la norma de vacunación antirrábica del programa nacional de Inmunización establecido por el Ministerio de Salud. Si un paciente se negare a observarlo, los establecimientos públicos deberán solicitar el auxilio de la fuerza pública para obtener el cumplimiento de éste y los establecimientos privados deberán dar cuenta de esta situación a la Autoridad Sanitaria respectiva a fin de que esta realice las gestiones tendientes a cumplir con la vacunación. 3.3. Respecto a la obligatoriedad de inmunización El Decreto Exento Nº6 del 2010, dispone la vacunación obligatoria de la población contra las enfermedades inmunoprevenibles. Según la enfermedad objetivo Nº13 la vacunación contra la rabia humana tiene como población objetivo las personas con sospecha de exposición al virus de la rabia siendo los responsables de su ejecución todos los establecimientos de la red pública de salud, especialmente establecimientos de atención primaria y los establecimientos del sector privado con convenios vigentes y vacunatorios autorizados por la SEREMI de salud correspondientes. 3.4. Respecto a la vacunación pre-exposición El artículo 25, del decreto 01 del año 2014 indica: “Toda persona que por razones laborales esté expuesta a animales susceptibles de transmitir rabia, tales como trabajadores de clínica veterinarias, de zoológicos, de estaciones cuarentenarias, de laboratorios de producción de vacunas antirrábicas, de laboratorios de rabia, de programas de control de rabia y otros, deberán someterse al tratamiento antirrábico pre exposición de acuerdo al esquema de vacunación vigente, según la norma de vacunación antirrábica del programa nacional de inmunización establecido por el Ministerio de Salud”. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 63 08/02/16 12:26 64“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” La vacunación pre-exposición debe ser financiada por cada persona, empresa o institución de la que dependa directamente el trabajador. Para el caso de funcionarios públicos de las SEREMI o Servicios de Salud, estas entidades se deben hacer cargo de la vacunación pre-exposición. 1.1 Esquema de vacunación pre- exposición El esquema de vacunación pre-exposición debe ser completado en el tiempo estipulado a continuación, siendo el día 0 la fecha de administración de la primera dosis de la vacuna. PERSONAS EXPUESTAS A RIESGO DE INFECCIÓN: Veterinarios (incluyendo los estudiantes), y sus asistentes. Personal de laboratorio que trabajen con virus rábico. Taxidermistas y cuidadores de animales. Guardias de caza y cazadores. Visitantes a zonas de alta endemia y con riesgo de exposición. II. Vacunación Antirrábica en Humanos 1. VACUNACIÓN PRE-EXPOSICIÓN (ANEXO A) La vacunación de pre-exposición es recomendada en aquellas personas que están en continuo o en mayor riesgo de exposición al virus rábico, como resultado de su residencia u ocupación, siendo enumerados a continuación: ESQUEMA DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA PRE-EXPOSICIÓN Día 0 1 dosis Día 7 1 dosis Día 28 1 dosis 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 64 08/02/16 12:26 65“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 2. PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN Profilaxis post-exposición consiste en: • Lavado y tratamiento local de la herida inmediatamente después de producirse la exposición. • Vacunación antirrábica. • Administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicada. Los factores que se deben tomar en consideración para la profilaxis post-exposición son los siguientes: • Epidemiología del país. • Severidad de la exposición. • Características clínicas del animal. • Posibilidad de observación del animal y resultados del laboratorio de rabia del ISP. 2.1 Tratamiento local de heridas (Anexo B) Una etapa importante en la profilaxis post-exposición, es el tratamiento inmediato de todas las mordeduras y rasguños. Como primer auxilio, se debe lavar la herida profusamente por al menos 10 minutos con jabón y agua corriente, detergente, povidona yodada y/u otras sustancias con actividad viricida. Si el jabón o viricida no se encuentra disponible, la herida se debe lavar profusamente con agua y de forma extensa. Para mayor información del manejo de heridas revisar Anexo B. Además de las medidas de manejo de la herida debe administrarse toxoide tetánico de acuerdo a las normas. Según disponibilidad puede ser Toxoide diftérico y tetánico o vacuna dTpa (dosis reducida deantígenos y pertussis acelular). No olvidar que las personas que hayan recibido vacuna contra el tétano hace 10 años o más deben revacunarse. Por otro lado, es necesaria la evaluación médica del uso de antibióticos debido a la presencia de bacterias patógenas en la boca del perro. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 65 08/02/16 12:26 66“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” Personas nacidas antes de 1975 posiblemente no han sido vacunados por lo que deben recibir vacunación antitetánica en esquema de tres dosis: 0, 1 y 7 meses. Personas nacidas después de 1975 que han sido inmunizadas hasta los 7 años de edad (primer año de educación básica), el esquema de vacunación antitetánica otorga protección segura durante 10 años; sobre esos años se debe indicar vacunación complementaria con 1 dosis de refuerzo de toxoide tetánico (según tabla N°1). Antecedentes de vacunación con componente antitetánico Herida Sucia Herida Limpia Toxoide tetánico Toxoide tetánico Inmunoglobulina antitetánica Inmunoglobulina antitetánica NO NO SI SI NO SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO SI Esquema completo y/o refuerzo hace menos de 5 años Esquema completo y/o refuerzo entre 5-10 años Esquema completo y/o refuerzo hace más de 10 años Sin antecedentes de vacuna o desconocido (1) Vacunar con un refuerzo de toxoide tetánico. En aquellas personas que nunca han recibido dTpa, pueden recibir una dosis de esta vacuna como refuerzo. (2) Vacunar con esquema de tres dosis: 0, 1 y 7 meses. Se podría administrar DTPa como reemplazo de una de estas dosis. (3) Una dosis de 250UI de inmunoglobulina antitetánica por vía intramuscular. Tabla N°1: Esquema recomendado para la prevención de tétanos según tipo de herida y antecedentes de vacunación. 2.1.1 Uso de Toxoide tetánico, según esquema 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 66 08/02/16 12:26 67“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 2.2 Vacunación antirrábica post-exposición 2.2.1 Población objetivo Profilaxis de post-exposición es recomendada en aquellas personas que hayan sido expuestas o exista alta sospecha de exposición al virus rábico, siendo enumerados a continuación: PERSONAS EXPUESTAS: Persona mordida, rasguñada o lamida en piel lesionada y/o mucosa por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso. Persona mordida por un animal vagabundo que desaparezca o muera posterior a la mordedura. Persona mordida por un animal mamífero silvestre. Persona mordida o que haya estado en contacto con murciélagos (manipulación a manos desnudas voluntaria o involuntariamente, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias sin usar protección respiratoria, o presencia de murciélagos en habitación). La profilaxis post-exposición (tratamiento con inmunoglobulina y vacunación) es gratuita en los establecimientos públicos y privados en convenio 2.2.2 Esquema de vacunación e intervalo entre dosis Día 0 es el día de administración de la primera dosis de la vacuna. Es importante que las tres primeras dosis se completen dentro de 1 semana, siendo una dosis los días 0 -3 - 7 -14 y 28 (total 5 dosis): 1ª dosis / día 0 2ª dosis / día 3 3ª dosis / día 7 4ª dosis / día 14 5ª dosis / día 28 3 días 4 días 7 días 14 días 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 67 08/02/16 12:26 68“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 2.2.3 Esquema de vacunación 2-1-1 (Zagreb) Se puede usar en aquellos casos en que la vacunación se comienza en forma tardía (más de 7 días desde la mordedura) o cuando la exposición es masiva a un animal identificado como rabioso. ESQUEMA DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA ABREVIADO Día 0 2 dosis, usando el deltoides izquierdo y derecho Día 7 1 dosis Día 21 1 dosis Nº DE DOSIS RECIBIDAS DOSIS A COMPLETAR 1 ª 2ª, 3ª, 4ª, 5ª 2 ª 3ª, 4ª, 5ª 3 ª 4ª, 5ª 4 ª 5ª 2.2.4 Abandono de Tratamiento Se considera abandono de tratamiento, hasta un año de interrumpida la serie de dosis. Esquema a seguir para reiniciar tratamiento interrumpido. Ejemplo: Si la persona abandonó el tratamiento con su 1ª dosis colocada, y consulta meses después para completarlo, corresponde continuar el tratamiento colocando la 2ª dosis inmediatamente; y debe ser citado a recibir la 3ª dosis cuadro días después; la 4ª dosis debe ser recibida siete días después de la 3ª y la 5ª dosis catorce días después de recibida la 4ª. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 68 08/02/16 12:26 69“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 3. ESQUEMA A USAR EN PERSONAS ANTERIORMENTE VACUNADA POR PRE O POSTEXPOSICIÓN En caso de exposición o re-exposición de pacientes que han sido inmunizados previamente con vacunación completa por pre-exposición o post-exposición deben recibir una dosis de vacuna los días 0 y 3, como refuerzos de post-exposición. La inmunoglobulina antirrábica no está indicada en estos casos. Este esquema también puede ser utilizado en personas que han sido vacunadas contra la rabia que tienen anticuerpos neutralizantes detectables del virus de la rabia. Para las personas que han recibido profilaxis pre y post exposición completa en un plazo máximo de 3 meses antes de la exposición o la re-exposición a una mordedura u otro contacto, se debe garantizar un manejo apropiado de heridas, y la revacunación puede ser retrasada si el perro o gato mordedor esta saludable, vacunado y disponible por un período de observación de 10 días. 4. REQUERIMIENTOS PARA DOSIS DE REFUERZO No es necesaria la administración de dosis de refuerzo periódicas de la vacuna antirrábica, en personas que viven o viajan a áreas de alto riesgo si han recibido un esquema completo de pre o post-exposición con vacuna antirrábica de probada eficacia. Solo las personas cuya ocupación los pone en continuo o frecuente riesgo deben recibir una dosis periódica de refuerzo como precaución adicional en ausencia de exposición reconocida. Si se encuentra disponible, se prefiere monitorear los anticuerpos neutralizantes de virus de rabia en el personal con riesgo en vez de administrar dosis de refuerzos de rutina. Para aquellas personas con alto riesgo por exposición en laboratorio a altas concentraciones de virus vivo rábico, la valoración de anticuerpos neutralizantes debe ser cada 6 meses. Si el título cae por debajo de 0,5 UI/ml de suero, una dosis de refuerzo de vacuna se debe administrar por vía intramuscular. Los profesionales que no están en riesgo continuo de la exposición, como veterinarios y funcionarios de salud animal, deben ser sometidos a monitoreo serológico cada 2 años. Como la memoria inmunoló- gica inducida por la vacuna persiste en la mayoría de los casos por años, una dosis de refuerzo es recomendada solo si el título de anticuerpos rábicos ha caído por debajo de 0,5 UI/ml. Para mayor información revisar Anexo A. 5. VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS ANTIRRÁBICAS PARA HUMANOS Con el objetivo de disminuir el número de eventuales reacciones neuroparalíticas y conseguir un mayor poder inmunogénico, el comité de expertos de rabia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la sustitución de las vacunas producidas en tejido nervioso por vacunas producidas en cultivos celulares. A partir del año 2003 se incorporó en nuestro país la vacuna inactivada producida en cultivos celulares. Estas vacunas se utilizan tanto en la profilaxis pre como post- exposición. La pronta administración de estas vacunas después de la exposición combinada con un correcto tratamiento de la herida y la administración apropiada de inmunoglobulina, según corresponda, es eficaz en la prevención de la rabia, incluso después de una exposición de alto riesgo. 2015 02 05 DOCUMENTO ZOONOSIS.indd 69 08/02/16 12:26 70“COMPENDIO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RABIA Y TENENCIA RESPONSABLE DE MASCOTAS” 5.1 Tipo de vacuna 5.1.1 Vacunas antirrábicas producida en huevos embrionados o en cultivos celulares (CCEEVs) Contienen virus de la rabia que ha sido propagado en un sustrato celular tal como células diploidehumanas, células Vero, células primarias de embrión de pollo o huevos embrionarios de pato. Vacunas recientemente desarrolladas basadas en embrión de pollo o células Vero son tan seguras y efectivas como las vacunas de células diploides humanas y son menos costosas. La vida útil de estas vacunas es de ≥3 años, si se encuentran en condiciones de almacenamiento óptimas (2-8°C) y protegidas de la luz. Después de la reconstitución con el solvente correspondiente a la vacuna, la vacuna debe ser utilizada inmediatamente o dentro de 6 horas si se mantiene a la temperatura óptima. 5.2 Vía administración de vacuna Vacunas antirrábicas son producidas como monodosis para inyección intramuscular. La reconstitución de las vacunas CCEEVs es con 0.5 o 1 mL de solvente en una dosis intramuscular con una potencia ≥2.5UI/ dosis, que puede ser utilizada tanto en pre como post-exposición. El sitio de inyección intramuscular es el músculo deltoides para los adultos y niños ≥2 años; para ni- ños de <2 -="" 02="" 05="" 08="" 1-="" 10="" 11-13.="" 12:26="" 15-20="" 150="" 15="" 18-19.="" 1="" 2-="" 20-27.="" 20-34.="" 2006="" 2008="" 2010="" 2013="" 2015="" 20="" 23="" 25="" 2="" 3-="" 35-45="" 37-44="" 3="" 4-="" 4="" 5-15="" 5-="" 5.3="" 5.4="" 5.5="" 54-63.="" 59="" 5="" 6-="" 6="" 7-="" 70="" 71="" 72="" 73="" 74="" 75="" 76="" 77="" 78="" 7="" 8="" 982="" a.="" a:="" a="" abandonar="" abarca="" abasto="" abundante="" abundantemente="" acceso="" accines="" acentuaci="" aceptable.="" activo="" actualizaci="" adecuados="" administraci="" administrada="" administradas="" adversas.="" adversas="" adversos="" advisory="" aerobios="" afectada="" afectados="" agentes="" agitaci="" agresi="" agresivo="" agresivos="" agua="" al.="" al="" ale="" alejan="" algunos="" alrededor="" altas="" alteraci="" alteraciones="" alternativa.="" ambientales="" anaerobios="" anamnesis="" anat="" 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noche.="" normal="" normas="" notable="" ntomas.="" ntomas="" nua="" o.="" o="" objetos="" obscuros="" observa="" observaci="" observadas="" observado="" observar="" obtiene="" ocasionadas="" ocasionan="" ocasiones="" ocurre="" ocurrencia="" ocurrir="" odo="" of="" offit.="" olivares="" on="" oral.="" orenstein="" originada="" orros="" os="" otras.="" otros="" ovinos="" p.="" p="" pa="" pabell="" paciente:="" paciente="" pacientes="" pag.646-667.="" pag="" par="" para="" paral="" parcial="" parte="" particularmente="" pasar="" pasiva="" paul="" peligrosamente="" pelo="" per="" periodos="" permita="" permitieran="" pero="" perret="" perro="" perros.="" perros:="" perros="" personal="" personas="" pez="" picas="" piel="" plotkin="" poblaci="" poblaciones="" poco="" podr="" por="" porcinos="" porque="" posible="" posibles="" positivo.="" positivo="" post-exposici="" posterior="" posteriores="" posteriormente="" postexposici="" postexposure="" postraci="" practices.="" practices="" pre-exposici="" pre-o="" precauciones="" predominante.="" predominantemente="" preferentemente="" preponderancia="" presencia="" presenta.="" presenta="" presentaci="" presentado="" presentan="" presentarse="" presenten="" prevenci="" prevent="" prevention.="" primaria.="" primario.="" primera="" probabilidad="" procedimiento.="" procedimiento="" prodr="" producci="" produciendo="" producir="" producto="" profilaxis="" profundas="" propensi="" prophylaxis="" propio="" propios="" pteros="" puedan="" puede="" pueden="" pumas="" pupilas="" pureza="" pus="" que="" quiques="" quir="" r="" rabia.="" rabia:="" rabia="" rabies:="" rabies="" rabioso="" rabiosos="" radiograf="" rara.="" raro="" raros="" rat="" ratas="" ratones="" rdida="" rea.="" rea="" reacci="" reaccionando="" reacciones="" realiza="" realizar="" realizara="" reas.="" reas="" recibieron="" recomend="" recomendaciones="" recomienda="" recommendations="" reconocida.="" reconocida="" recordando="" recorrer="" reduced="" referencias="" refleja="" refuerzo.="" refuerzo="" refugio.="" regi="" reparadora="" repetida="" report.="" report="" representaci="" representado="" requiera="" requieran="" requieren="" reservorio="" responsable="" respuesta="" resto="" resulta="" resultado="" rev="" rgicas="" rgico="" rica="" riesgo:="" riesgo="" ril="" ringer="" rmica="" roberto="" roedor="" roedores="" rol="" rotatorios="" rumiar.="" rupprecht="" s.="" s="" sala="" salina="" saliva="" salivaci="" salud="" salvo="" sangramiento="" sanitaria="" sano="" schedule="" sculos="" se="" sea="" second="" seg="" seguir="" segundo="" seguras="" seguridad="" semana.="" seo="" ser="" series="" serol="" serolog="" severa="" severas="" si="" sido="" siempre="" siendo="" signos="" siguiente="" siguientes="" silvestre="" silvestres:="" silvestres="" similar="" simult="" sin="" sintomatolog="" sist="" sitio="" sitios="" sobre="" sobreviene="" sociedad="" socorrerlo="" solari="" solo="" soluci="" somnolencia="" son="" sospechar="" sospecharse="" sospeche="" sospechoso="" sospechosos="" stanley="" state="" sticas:="" sticos="" su="" sucias="" suele="" suelen="" suero="" suficiente="" suinos="" supervisi="" sus="" suspender="" sutura="" t="" tal="" tales="" tambi="" tampoco="" tanto="" technical="" tejida.="" tejido="" temperatura="" tendencia="" tendones="" tenencia="" tenga="" teo="" tercer="" tercio="" terminado="" terrestres="" test="" the="" tica.="" tica="" ticas="" tico="" ticos="" tiene="" tienen="" tierra="" tipo="" to="" todas="" todo="" todos="" toleradas.="" trabajadores="" trabajan="" transitoria="" transitorio="" transmitida="" trasmisi="" trata="" tratamiento="" tronco="" tulos="" u="" ubicable="" ubique="" un="" una="" united="" uno="" usar="" use="" uso="" usualmente="" v.="" v="" va="" vaccine="" vacuna="" vacunaci="" vacunadas.="" vacunadas="" vacunar.="" vacunar="" vacunas="" vago.="" vago="" vampiros.="" vampiros="" variable="" variar="" veces="" ver="" veterinaria.="" veterinarios="" vez="" viajeros="" vigilancia.="" vih="" violenta="" virus="" visitan="" vocales.="" volando="" volar="" volumen="" voros="" vueltas="" vuelve="" walter="" weekly="" who="" ximo="" y="" ya="" zona="" zonas="" zoonosis.indd="" zorro="">