martes, 10 de noviembre de 2009

FIEBRE AFTOSA EN SERES HUMANOS

Fiebre aftosa en seres humanos. Un caso en Chile

La fiebre aftosa (FAf) es una enfermedad infecciosa viral que afecta a los animales biungulados. La FAf es muy contagiosa y se presenta con alta morbilidad y baja mortalidad. Las pérdidas económicas consecutivas a la infección de animales se deben, principalmente, a la disminución de la producción de leche en vacas infectadas y al retardo en el crecimiento del ganado de carne. Su distribución es mundial. El primer caso probable de FAf fue descrito en Italia por Francastorious en 1514. El primer diagnóstico de laboratorio de FAf en nuestro país se realizó en Chillán en 1942. Chile está libre de esta enfermedad trans-fronteriza desde 19871.

El virus aftoso se clasifica en el género Aphtovirus de la familia Picornaviridae; presenta siete tipos serológicos y más de 65 subtipos antigénicamente diferentes. El virus aftoso infecta naturalmente a los animales de pezuñas hendidas: porcinos, bovinos, ovinos, caprinos, venados y rumiantes salvajes como el búfalo de agua, impala y kudú en África, y camélidos sudamericanos. Las lesiones vesiculares se encuentran preferentemente en el hocico y en las patas de los animales. Los cerdos son altamente susceptibles al virus aftoso, por lo que han sido utilizados como animales centinelas; los equinos y roedores son resistentes en forma natural.
La FAf es una enfermedad infecciosa viral animal, siendo el hombre un huésped accidental que, rara vez, se infecta y enferma; sin embargo, se suele considerar a esta enfermedad como una zoonosis aunque su ocurrencia en el Hombre es ocasional, especialmente si se compara de manera proporcional con la amplia distribución geográfica y alta incidencia que tiene en los animales biungulados, incluso si se considera las frecuentes oportunidades de contagio a las que están expuestos los seres humanos en el campo o en el laboratorio.

En Inglaterra, en el año 2001, la FAf ocasionó más de 70 brotes que afectaron porcinos, bovinos y ovinos, lo que obligó al sacrificio de unos 500.000 animales causando cuantiosas pérdidas económicas. La detección de un caso comprobado de FAf en un ser humano alarmó a las autoridades de salud pública debido a que la cepa actuante correspondía a la cepa Pan-Asia tipo "O", considerada por la OMS como muy agresiva. Esta cepa pandémica, prácticamente, desplazó a las otras cepas del virus aftoso que actuaban en el último decenio del siglo XX, expandiéndose desde India en 1990 por todo Asia hasta llegar al continente europeo y, específicamente, a Inglaterra donde se presentó en Essex en febrero de 2001.

FIEBRE AFTOSA EN SERES HUMANOS

En el hombre existen diversas patologías que manifiestan vesículas en boca, manos y pies, como es el caso de los virus Coxsackie A16 (CV-A16), enterovirus 71 (EV-71), virus de la estomatitis vesicular (un rhabdovirus) y el virus herpes simplex tipo 1, que pueden confundirse con la FAf. Por esta razón, el diagnóstico clínico no tiene un valor definitivo y es necesaria la confirmación de laboratorio, ya sea por el aislamiento del virus y su tipificación o por la detección de anticuerpos séricos específicos.

La FAf en seres humanos se caracteriza por una fase inicial de fiebre, cefalea, anorexia y taquicardia; las vesículas son de tamaño variable, aparecen en las manos, pies y boca y si no hay sobreinfección bacteriana, el paciente se recupera en una a dos semanas. El período de incubación es de uno a diez días. En algunos casos no se han observado síntomas ni lesiones.
La primera sugerencia de infección por el virus aftoso en humanos fue reportada por Valentini, en Alemania, en 1695. En 1834, un médico cirujano de apellido Hertwig, se infectó deliberadamente bebiendo leche proveniente de vacas con FAf.

La mayor parte de los casos registrados en la literatura médica, con diagnóstico de laboratorio, fueron identificados en Europa. De hecho, sólo existen unos 40 casos confirmados en el laboratorio por aislamiento e identificación del virus o por la detección de anticuerpos séricos en pacientes recuperados de la infección, siendo el tipo "O" del virus aftoso el que más se ha aislado desde humanos y raramente el "A".

Las fuentes más frecuentes de contagio han sido accidentes de laboratorio y por ordeño de vacas enfermas de FAf. Existen pocos registros de FAf causada por la ingestión de leche cruda, por contagio en mataderos, por manejo de animales enfermos o durante la recolección de materiales infecciosos. No se han comprobado casos de FAf debidos a la ingestión de carne y productos cárnicos. Algunas evidencias circunstanciales sugieren que los niños pueden enfermar al ingerir leche cruda proveniente de vacas con FAf.

En 1970 se aisló virus aftoso desde lavados con hisopos de las fosas nasales en 10 hombres que trabajaban en estrecho contacto con cerdos infectados. El título infeccioso de los virus aislados luego del contacto inicial fue de 102,1 a 103,7 DI50; después de 2½ a 4½ horas del contacto, los títulos bajaron sensiblemente en ocho de los individuos afectados, mientras que dos fueron negativos.

En Alemania, en 1962, se describió un caso de interés infectológico cuando un paciente se infectó con virus aftoso tipo "O" habiéndose infectado dos años antes con el tipo "C", situación explicada por la no existencia de reacción cruzada entre los siete tipos del virus aftoso, y por la escasa duración de la inmunidad anti-aftosa, concepto inmunológico válido al menos en bovinos. Otro caso interesante es el de un paciente que durante un brote de fiebre aftosa en bovinos desarrolló vesículas en la palma y dorso de las manos, y en los pies, que sanaron dos semanas después, para reaparecer luego de tres días y cinco meses, probablemente debido a re-infección; en ambos casos el enfermo sanó a los 15 días.

En 1967, se describió el caso de un médico veterinario alemán que se infectó con el virus aftoso al recoger linfa de una vesícula de un cerdo, desarrollando vesículas en las manos y los pies; el virus aftoso se aisló por inoculación en ratones lactantes y fue tipificado como tipo "C" en la prueba de fijación del complemento. El diagnóstico fue confirmado por la presencia de anticuerpos en el suero del paciente contra el tipo "C".

Un caso de FAf confirmado, y descrito con más detalles, se detectó en el brote de FAf ocurrido en Inglaterra en 1967, en que se aisló el virus aftoso tipo "O" desde un trabajador llamado Robert Brewis de Yetlington en Northumberland, que presentaba una temperatura moderadamente alta, odinofagia, vesículas en las palmas de sus manos, y equimosis en su lengua. El diagnóstico fue confirmado por seroconversión.

El último caso de FAf en humanos fue descrito en Cumbria, en el Norte de Inglaterra, durante el brote de FA ocurrido en el año 2001 y causado por el tipo "0". Un trabajador agrícola cargaba los restos en descomposición de una vaca para ser incinerada y al explotar el animal, el hombre recibió fluidos infectados en su boca6.

Un caso de fiebre aftosa en un ser humano en Chile.

En 1961, se describió el aislamiento de virus aftoso tipo "O" desde vesículas ubicadas en la palma de una mano de una ayudante técnico de la Sección Microbiología Veterinaria del Instituto Bacteriológico de Chile, quien se infectó mientras inoculaba el virus en ratones lactantes. La paciente presentó un alza térmica al cuarto día de la infección, cefalea, náuseas y malestar general, síntomas y signos que duraron entre ocho y diez días. Desde las lesiones vesiculares ubicadas en la palma de la mano afectada, se tomaron muestras de líquido vesicular las que se inocularon en cultivos celulares. El virus aislado fue tipificado como tipo "O" mediante seroneutralización con antisueros específicos. El suero obtenido de la paciente a los cuatro y 18 días después de la infección, presentó, inicialmente, un índice neutralizante (frente al serotipo "O") de 0 y 1,8, el que luego de dos semanas aumentó a 5,62 y 3,82. La reactividad serológica para los antígenos "A" y "C" fue negativa.

¿Es la fiebre aftosa una zoonosis?
La FAf ha sido considerada como una zoonosis aunque su ocurrencia es más bien rara en los seres humanos, los que son poco susceptibles al virus aftoso. La FAf es una infección animal en que el ser humano sería un huésped accidental que rara vez se infecta. Según Acha y Szifres (1986), se considera como zoonosis a una enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones naturales, entre animales vertebrados y el hombre. Sin embargo, estos autores definen a la FAf como una zoonosis, aunque Pedro Acha, alguna vez reconoció que lo había hecho sólo con el fin de lograr interesar a las autoridades sanitarias para que cooperaran con fondos en la lucha contra la FAf en Perú.

Son escasos los reportes de FAf en seres humanos, número que no va más allá de 40, cifra insignificante comparada con el alto número de animales que se han enfermado o han sido sacrificados en los grandes brotes de FAf que han ocurrido y que siguen ocurriendo en el mundo.

La mayoría de los casos descritos, avalados por un diagnóstico de laboratorio, presentan como fuente de infección accidentes de laboratorio e infección por ordeño de vacas enfermas de FAf. Son escasos los registros de enfermedad por ingestión de leche cruda, infección en mataderos y por manejo de animales enfermos, especialmente durante la recolección de material infeccioso para su diagnóstico. Nunca se ha comprobado la transmisión entre seres humanos. Tampoco se han descrito casos de FAf en seres humanos debidos a la ingestión de carne y productos cárnicos. Además pareciera ser que ha existido una cierta confusión en el diagnóstico de FAf en humanos, debido a la similitud de los síntomas que exhibe la fiebre aftosa de los ungulados, en inglés "Foot and mouth disease" causada por el virus aftoso, y la enfermedad de las manos, pies y boca, en inglés "Hand, foot and mouth disease" causada por distintos representantes de los enterovirus2.

En nuestro país no existen referencias científicas sobre los niños que presentaban lesiones vesiculares bucales después de haber ingerido leche bovina, en una época en que la FAf era endémica en la zona central. Algunos médicos la llamaron FAf, bien pudieron denominarla estomatitis vesicular o estomatitis herpética.

Según Bauer (1997) no cabe la menor duda de que la FAf es una zoonosis; sin embargo, Schrijver et al (1997) opinan que la FAf no es una zoonosis. Donaldson y Knowles (2001) del Laboratorio de Pirbright del Instituto de Salud Animal, Pirbright, Surrey, Reino Unido, manifiestan que las últimas declaraciones sobre el riesgo de que el hombre se contagie con el virus de la FAf, han sido más bien conflictivas y confusas". Tendríamos que agregar, cautelosamente, que también muchas de ellas han sido equivocadas y tendenciosas. Admitamos que la fiebre aftosa es una zoonosis de escasa importancia epidemiológica!

Cita bibliográfica: Berríos P. Revista chilena de infectología. 2007. 24(2): 160 -163.

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