PERITONITIS INFECCIOSA FELINA: HALLAZGOS ECOGRÁFICOS K. Lewis, R. O'Brien 2010

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS ABDOMINALES ASOCIADOS A PERITONITIS INFECCIOSA FELINA (PIF): REVISIÓN DE 16 CASOS.

Publicado el 22 febrero, 2012 por M. Emparanza

J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2010;46:152-160
Autores: Kristin M. Lewis, DVM; Robert T. O’Brien, DVM.
Traducción y resumen: Macarena Emparanza, MV, MSc ©

Introducción
El virus de la peritonitis infecciosa felina (PIF) es considerado como una forma mutante del coronavirus entérico felino (CvEF). El CvEF es altamente contagioso y se encuentra muy propagado entre las poblaciones de felinos domésticos, con una seroprevalencia que varía de un 25 a un 90%. La prevalencia del virus PIF se estima que es considerablemente menor. Los factores de riesgo en el desarrollo de la PIF son hogares con una alta población de gatos, sexualmente intactos, jóvenes o de mediana edad (generalmente menores a 5 años) y de raza.
Se ha caracterizado dos formas de PIF. Una de ellas es la forma efusiva; que se trata de una vasculitis inmunomediada con pérdida de fluido rico en proteínas hacia el espacio pleural, peritoneal, pericárdico o subcapsular (riñón) y la otra es la no efusiva, que se caracteriza por una inflamación piogranulomatosa o granulomatosa que afecta múltiples órganos, especialmente ojos, cerebro, riñones, omento e hígado.
Se han estudiado varias características clínico-patológicas que son sugerentes de una infección por vPIF, con variable utilidad diagnostica. En este momento, el diagnóstico definitivo de PIF se realiza con un examen histopatológico, por lo tanto, sigue siendo un desafío. El propósito de este estudio retrospectivo fue caracterizar los hallazgos ecográficos abdominales en gatos con PIF para ayudar a reforzar un diagnostico antemortem.
Material y métodos
Se revisaron los registros médicos y reportes ecográficos de 16 casos de gatos con PIF, del Hospital Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad de Kansas y de Wisconsin-Madison. Los criterios de inclusión fueron una combinación entre los análisis histopatológicos o citológicos y análisis de fluidos que fueron consistentes con lesiones de PIF y un examen ecográfico abdominal completo. Las características revisadas en los reportes ecográficos fueron los siguientes: tamaño subjetivo y ecogenicidad hepática, ecogenicidad, forma y tamaño renal (subjetivo y medidas longitudinal si existían), presencia y ecogenicidad de liquido libre, descripción subjetiva del sistema gastrointestinal, linfoadenopatía abdominal, ecogenicidad esplénica y presencia de masas abdominales.  Se usaron radiografías abdominales para correlacionar las estimaciones.
Discusión
La Peritonitis Infecciosa Felina es una enfermedad sistémica con una presentación clínica e imágenes variables. Las lesiones clásicas de PIF incluyen efusiones y/o enfermedades granulomatosas. El mecanismo fisiopatológico correspondería a una vasculitis inmunomediada causada por los macrófagos activados que contienen virus PIF replicándose de forma activa. El diagnóstico clínico antemorten se sospecha por una combinación de una efusión rica en proteínas  moderadamente celular dentro de cavidades corporales, anemia, linfopenia, hiperglobulinemia y/o títulos de CvEF mayores a 1:1600. La confirmación del diagnostico se hace basándose en la presencia de lesioes histopatológicas consistentes en inflamación piogranulomatosa, serositis fibrinosa o vasculitis. Los criterios de inclusión en este estudio incluyeron lesiones histopatológicas de las necropsias que fueron consistentes con PIF. Además, se incluyeron 3 gatos basándose en la combinación de anormalidades clínico-patológicas y títulos serológicos sugerentes de infección por PIF, junto con análisis histopatológicos compatibles realizados de una biopsia renal o análisis citológicos tomados por aspiración con aguja fina desde linfonodos aumentados de tamaño. Un caso también contaba con examen histopatológico de una masa abdominal que contenía piogranulomas pobremente organizados.
Este estudio fue consistente con otros realizados anteriormente, donde se indica que los gatos más afectados son menores a 5 años (promedio de edad de 3,6 años), con una alta incidencia en machos. La mitad de los gatos afectados en este estudio pertenecían a razas puras, lo que es un poco mayor a lo indicado en reportes anteriores, donde se decía que era solo un tercio.
En el presente estudio, el 75% de los casos diagnosticados presentaban efusión abdominal, lo que se correlaciona con reportes anteriores. La forma efusiva ha sido históricamente más reconocida y reportada, lo cual puede ser debido a la mayor dificultad de diagnosticar la forma no efusiva, siendo probablemente subdiagnosticada y subrepresentada en los porcentajes. La efusión típica encontrada fue de tipo anecoica, pero también se pueden ver efusiones ecogénicas. Un fluido anecoico es más consistente con trasudados puros y modificados. La efusión característica de PIF es un trasudado modificado secundario a vasculitis, con una baja ecogenicidad. La ecogenicidad del líquido libre en este estudio fue variable, esto puede deberse a la celularidad del fluido, el manejo de la máquina de ultrasonido, o la determinación subjetiva de ecogenicidad por parte del ecografista.
En el presente estudio se evidenció de forma frecuente renomegalia, causas comunes de renomegalia difusa o multifocal en gatos pueden incluir enfermedad renal poliquística, linfosarcoma renal y PIF. La apariencia ecográfica característica de la poliquistosis renal fácilmente la excluye del diagnostico diferencial en estos casos. La ecogenicidad del riñón resultó ser variable. En reportes previos, se han visto aumentos difusos de ecogenicidad renal con una definición corticomedular conservada en gatos con linfosarcoma, nefritis piogranulomatosa por PIF, glomerulonefritis intersticial y metástasis de carcinomas de células escamosas. Aproximadamente 1/3 de los gatos presentaron un anillo subcapsular hipoecoico uni o bilateral. Este anillo hipoecoico subcapsular se ha visto en gatos con linfosarcoma renal, otras neoplasias renales y nefritis por PIF. En gatos con PIF este anillo hipoecoico puede deberse a un infiltrado celular en el espacio subcapsular. En exámenes histopatológicos renales de 14 gatos, 9 (64%) revelaron una nefritis intersticial piogranulomatosa o granulomatosa. De estos 9 gatos, 2 tenían apariencias ecográficas normales, 5 tenían anillo subcapsular hpoecoico uni o bilateral con renomeaglia, uno presentaba un aumento de ecogenicidad renal con renomegalia y otro un patrón de ecogenicidad moteado. De estos nueve gatos, tres presentaban una pielectasia moderada, uno tenía un contorno irregular, y otro un contorno irregular con disminución de la definición corticomedular. Todos los gatos con el anillo hipoecocio subacapsular fueron confirmados histológicamente por infección por vPIF. La pielectasia leve notada en  estos 3 casos probablemente se debió a la poliuria transitoria, pero no se pudo descartar la existencia de inflamación como causa subyacente. El cálculo renal o mineralización distrofica notada ecográficamente no se pudo probar a la necropsia, se pensó que este hallazgo podría representar una mineralización distrofica leve del parénquima peripelvico.

Imagen transversa de riñón izquierdo donde se aprecia un margen renal irregular, infiltraación subcapsular hipoecoica (flechas blancas) ite arrows) y ecogenicidad moteada

Imagen ecográfica de riñón derecho que demuestra una ecogenicidad renal moteada, infiltrado subcapsular hipoecoico (flechas blancas) white arrows), y perdida de la definición corticomedular. Ambos riñones se encontraban subjetivamente aumentados de tamaño.

El vPIF afecta comúnmente al hígado, el cual puede exhibir vasculitis y lesiones granulomatosas macroscópicas. En este estudio, 13 (81%) gatos presentaron un hígado de tamaño normal basándose en la evaluación radiográfica. Solo se vio un caso de hepatomegalia a la radiografía y dos casos de microhepatia. Una hepatomegalia generalizada puede estar causada por una congestión venosa pasiva, enfermedad endocrina o metabólica, infiltración fúngica o neoplásica y hepatitis granulomatosa por PIF. La mayoría de los hígados examinados (n=11, 69%) se describieron de ecogenicidad normal. El resto de los gatos presentaron hígado hiperecoico (n=1, 6%) e hipoecoico (n=4, 25%). Diagnósticos diferenciales para un hígado hiperecoico con arquitectura normal incluye lipidosis hepática, hepatitis crónica, fibrosis y linfosarcoma. La lipidosis hepática puede ser un gran contribuidor  a la apariencia hiperecoica en una subpoblación de gatos con infección por vPIF, ya que muchos pueden estar anoréxicos antes de la presentación. En dos casos se vio una lipidosis hepática moderada en los exámenes postmortem, sin embargo en sus informes ecográficos se indica que uno de ellos tenía un foco hepático hipoecoico, y el otro un hígado ecográficamente normal. La lipidosis hepática puede ser leve a moderada y puede no resultar en cambios de ecogenicidad. El “clásico”  síndrome clínico de lipidosis hepática no debe ser confundido con el diagnostico citológico o histopatológico de lipidosis hepática. La lipidosis hepática clínica resulta en una infiltración grasa severa, mientras que una lípidosis hepática leve a moderada puede no verse ecográficamente. Causas de hipoecogenicidad difusa en hígado incluyen congestión pasiva, linfosarcoma u otra neoplasia infiltrativa y hepatitis. Regiones hipoecoicas focales o multifocales en hígado pueden deberse a neoplasias hepáticas primarias y metastásicas, como también a lesiones benignas. Siete gatos presentaron evidencia histopatológica de hepatitis piogranulomatosa. De estos siete, tres tenían exámenes ecográficos normales, dos tenían un hígado hipoecoico, uno tenía focos hipoecoicos y otro tenía un área difusa hiperecoica con márgenes irregulares. En 4 de 8 gatos que tenían ecogenicidad hepática normal, se vio que tenían evidencia histopatológica de enfermedad piogranulomatosa difusa o multifocal por PIF. Esto indica un falso negativo de 50% para la detección ecográfica de PIF, sugiriendo que la ecografía no es un método sensible para la detección de PIF difuso comparado con la necropsia e histopatología. Un caso presentó un aumento de la ecogenicidad hepática con resultado a la necropsia de hepatitis piogranulomatosa necrotizante y supurativa. En tres casos de parénquima hepático hipoecoico difuso, los resultados a la necropsia fueron normales en 1 gato y en los otros  dos se evidenció una hepatitis plasmocitica histiocitica multifocal. Un gato con lesiones hepáticas hipoecoicas focales tenia a la necropsia una lipidosis hepática y hepatitis piogranulomatosa multifocal. Debido a la gran variedad de las condiciones patológicas vistas a la necropsia, la apariencia sonográfica se correlacionaría poco en las enfermedades hepáticas multifocales o difusas. Las lesiones hepáticas reconocidas a la evaluación macroscópica e histológica fueron consistentes con las lesiones descritas en forma previa.
En la mayoría de los casos (n=14, 88%) de PIF, el bazo tenía una apariencia sonográfica normal. En el resto de los casos, el bazo se presentó hipoecoico, lo que se puede asociar a congestión pasiva, inflamación sistémica e infiltración neoplásica difusa. En los resultados de la necropsia esplénica, un tercio de los bazos se describieron como cubiertos por fibrina (n=4), consistente con una serositis fibrinosa descrita en casos de PIF. Hallazgos adicionales asociados con PIF fueron esplenitis granulomarosa o piogranulomatosa (n=2, 15%). Los 6 casos con lesiones asociadas a PIF demostradas postmortem tenían exámenes ecográficos normales. Hallazgos no específicos incluían congestión (n=2, 15%), hiperplasia linfoide (n=2, 15%), esplenomegalia difusa (n=1, 8%), infiltrado celular subcapsular (no especifico, n=1, 8%), y hematopoyesis extramedular (n=2, 15%). De los dos casos que presentaron bazos hipoecoicos, uno tenía congestión al examen postmortem, mientras que el otro tenía una hiperplasia linfoide reactiva. La significancia de la evaluación sonográfica del bazo en gatos con PIF parece ser similar a la del hígado, en la cual el bazo generalmente está afectado de forma difusa, haciendo que la identificación sonográfica precisa de una enfermedad subyacente sea difícil.
Masas intestinales solitarias se han reportado en 17% de los casos de PIF diagnosticados histológicamente. En este estudio se reportaron engrosamiento difusos en intestino delgado (n=1), engrosamientos duodenales (n=1) y engrosamientos de colon con pérdida de la estratificación normal de la pared (n=1). La arquitectura de las capas murales en general se conserva en intestino delgado, a diferencia de un estudio previo donde se vieron masas en íleo, unión ileocolica o colon. Dos de estos tres casos con hallazgos ecográficos intestinales anormales presentaron anormalidades macroscópicas o histopatológicas atribuibles a PIF a la necropsia; uno presentó una inflamación piograulomatosa necrotizante multifocal y otro una enteritis piogranulomatosa transmural difusa severa.  Otros dos casos que presentaron exámenes ecográficos intestinales normales tenían evidencia histopatológica de enfermedad intestinal piogranulomatosa perivascular difusa. En un examen ecográfico de rutina se evalúa el intestino visible, pero existe la posibilidad de que secciones de intestino se pierdan durante el examen, el ecografista no detecte lesiones o que la lesión intestinal difusa no sea visible ecográficamente. Basándose en los exámenes histológicos, el 25% de los gatos en este estudio tenían compromiso intestinal. Así, en este estudio la población parecería tener un porcentaje comparable de enteritis piogranulomatosa, como en los reportes anteriores, sin embargo, en este caso, los cambios intestinales difusos fueron notados de forma más común que las lesiones únicas.
Los diagnósticos diferenciales de linfoadenopatía mesentérica incluyen PIF, linfosarcoma, y enfermedad inflamatoria intestinal. Nueve (56%) de los casos presentaron alguna forma de linfoadenopatía abdominal (mesentérica, esplénica, hepática y/o sublumbar) detectable a la ecografía. La linfoadenopatía se ha asociado al incremento del número de macrófagos y monocitos, como una respuesta celular B especifica con formación folicular linfoide secundaria. Alrededor del 50% de los gatos no presentaron linfoadenopatía abdominal, lo cual podría ser explicado según estudios por una apoptosis de linfocitos en bazo y linfonodos mesentéricos al progresar la enfermedad. Tres de nueve gatos con linfoadenopatía a la ecografía tenían masas abdominales, de las cuales no se podía establecer un órgano especifico de origen. En los exámenes postmortem, estos gatos tenían linfoadenopatía abdominal sin masas adicionales. Posiblemente, las masas eran linfonodos, ya que en los reportes de necropsia se revelaba un aumento marcado de linfonodo mesentérico individual o colonico, además de linfoadenopatía abdominal generalizada.
Un caso presentó una efusión abdominal y aumento testicular bilateral. A la evaluación ecográfica, los testículos presentaban una pérdida de la arquitectura normal. En combinación con otros hallazgos ecográficos, se sospecho de orquitis granulomatosa y a la necropsia se confirmó una orquitis piogranulomatosa severa. Ya existía un reporte de un caso de PIF asociado a orquitis piogranulomatosa, siendo la orquitis piogranulomatosa una lesión rara de PIF.

Imagen transversa de testiculo izquierdo y derecho, donde se evidencia una pérdids de la arquitectura testicular normal, agrandamiento testicular bilateral y areas hiperecoicas. Estos cambios se correlacionaron con granulomas identificados en la necropsia.

Este estudio abarcó un amplio rango de años, por lo tanto, los cambios en la tecnología ecográfica y un incremento en la conciencia de la existencia del PIF pudieron influir en los resultados. Claramente, en relación a la tecnología ecográfica tenemos mejoras en la resolución y en la sensibilidad de la detección de lesiones sutiles y pequeñas cantidades de fluido. Las imágenes de este estudio fueron evaluadas por diferentes radiólogos y residentes certificados, sus análisis subjetivos pudieron haber influido en los resultados. Esto es especialmente cierto en relación a la evaluación de la ecogenicidad, ya que se determina de forma subjetiva por el ecografista basándose en la comparación con otros órganos.
Debido a que el PIF es una enfermedad sistémica capaz de afectar múltiples órganos, la evaluación sonográfica va a variar dependiendo del nivel de experiencia del ecografista y de la interpretación individual.
Conclusión
El propósito de este estudio fue establecer hallazgos a la ecografía abdominal en gatos infectados con virus peritonitis infecciosa felina. Si bien, hay numerosos estudios publicados que han discutido varios aspectos del PIF o se han focalizado en las manifestaciones clínicas del PIF, ninguno de ellos se había focalizado en las descripciones ecográficas abdominales en gatos con PIF.
Como una modalidad de imagen, la ecografía abdominal provee información de la estructura del parénquima y presencia de linfoadenopatía; y es superior a las radiografías abdominales cuando hay liquido libre. Los resultados de este estudio sugieren que la ecografía es una técnica útil en la evaluación de los gatos con sospecha de padecer PIF clínico, sin embargo, una ecografía abdominal normal no excluye la posibilidad de infección por PIF.
En gatos con sospecha de infección por vPIF se deben realizar otras técnicas diagnosticas adicionales, como histopatología y citología. Los hallazgos ecográficos no son sensibles ni específicos para cambios hepáticos y esplénicos asociados a PIF. Los hallazgos ecográficos como renomegalia, contornos renales irregulares y anillo hipoecoico subcapsular renal, linfoadenopatía abdominal, efusión peritoneal o retroperitoneal y cambios difusos dentro de intestino deben aumentar la sospecha de infección por PIF.

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