Vacunas y vacunación
Las prácticas sanitarias de separación, eliminación, control de ingreso, además del uso de tratamientos y medidas profilácticas específicas, como la vacunación entre otras, han contribuido en reducir e incluso hacer desaparecer algunas enfermedades infecciosas, sea a niveles locales, de áreas, países, continentes e incluso mundialmente, como en el caso de la viruela.
Otras enfermedades que afectan a los animales, están en franca disminución o aún más en vías de ser erradicadas de áreas o países (fiebre aftosa, peste porcina) Enfermedades bacterianas como carbunclo, tétanos o enterotoxemias en los animales, o difteria, coqueluche, tuberculosis en el hombre, muestran también una baja en sus tasas de presentación.
De las prácticas citadas de intervención frente al riesgo o presentación de una infección, posiblemente sea la vacunación el factor que más haya participado en el éxito obtenido, rebajando la intensidad de ésta o disminuyendo el número de casos.
La tecnología moderna ha permitido conocer los agentes patógenos infecciosos en su esencia estructural y fisiológica, aislando y multiplicando aquellos componentes útiles y bajo condiciones artificiales de laboratorio preparar con ellos vacunas eficientes y de bajo riesgo. Para un futuro cercano se prevee el empleo de sofisticada biotecnología, que los progenitores de las vacunas de la época pasteuriana nunca hubiesen soñado. La consecuencia de la modificación ultraestructural y genética de algunos microorganismos que cierta clase de ingeniería está construyendo, abre un porvenir cercano de extraordinarias proyecciones.
La vacunación se inicia prácticamente en el siglo XVIII con Jenner (1796), protegiendo al hombre contra la viruela, utilizando empíricamente el virus vaccinia de la viruela del vacuno y dando el nombre de 'vacunación' a este proceso.
Pasteur culmina sus éxitos en 1881 en la famosa experiencia realizada en Poully le Fort, con vacuna anti carbunclosa y en 1885 junto al médico veterinario Roux con la vacuna contra la rabia. Pocos años después von Behring (1892) produciría los sueros anti, para controlar el tétanos y difteria una vez declarados. En 1921, Calmette y el médico veterinario Guerin logran obtener la cepa BCG de Mycobacterium bovis y lo utilizan en la prevención de la tuberculosis humana. Ramón, también médico veterinario, prepara en 1930 la vacuna contra la difteria humana y varias otras de aquellas basadas en la transformación de toxinas bacterianas en toxoides.
Tailer, 1935; Sabin, 1955; Peltola, 1977 han hecho también grandes aportes en la profilaxis de la fiebre amarilla, la polio y la meningitis meningocócica, respectivamente.
Faltan muchos por nombrar, pero está claro que una secuencia de investigadores han permitido que a lo largo del tiempo, se pueda disponer de un adecuado arsenal de productos biológicos destinados a proteger al hombre y a los animales contra las principales enfermedades infecciosas que los afectan.
Las acciones preventivas en el manejo sanitario animal, involucran en la gran mayoría de los casos, empleo de vacunas, cuando la enfermedad ofrece riesgos de presentación en una determinada área. Sin embargo, la vacuna no es una panacea y muchas enfermedades infecciosas continúan significando serios problemas en la salud y en el rendimiento económico, aún cuando se empleen vacunas en su control. Ello indica que la vacuna, además de cumplir con algunas definidas condiciones, debe aplicarse también considerando una serie de factores que pueden alterar los beneficios esperados.
¿Qué es una vacuna?. Existen muchas definiciones basadas en conceptos técnicos, que son ampliamente conocidos. En Medicina Veterinaria estos conceptos pueden necesitar definiciones complementarias. Entre éstos la principal, es considerarla como un insumo en el proceso productivo y por lo tanto cada vez que se preconiza su uso, se estaría aumentando el egreso.
La finalidad clásica de una vacuna es inducir la resistencia específica frente a una determinada enfermedad. Debemos considerar antes de su uso que el rebaño a que pertenecen los animales a vacunar, presenten también el riesgo de exposición. Obviamente si no existe este riesgo, la vacuna no cumpliría con su finalidad.
Condiciones que debe cumplir una vacuna
- Debe entregar al animal vacunado una resistencia específica frente a la enfermedad pertinente, y en muchos casos no necesariamente proteger frente a la infección.
- La resistencia producida por la vacuna debe ser lo más larga en el tiempo. En los animales este factor es menos exigente que en el hombre, debido a que el promedio de vida o la edad útil de los primeros, es menor.
- No debe producir efectos colaterales indeseables. En este sentido también se es menos exigente que en el hombre. Muchos adyuvantes usados en vacunas de uso animal, serían imposibles de usar en el hombre, por el tipo de reacción local que producen.
- Debe cumplir una serie de exigencias inherentes al producto mismo, como su estabilidad, su potencia, susceptibilidad de almacenamiento su fácil manejo, su no peligrosidad para el operador, la susceptibilidad de ser controlable, su precio considerando su uso masivo, etc., etc.
Al discutir estas exigencias debemos agregar que la resistencia que otorgue una vacuna debe ser relevante y específica para el agente; debe producir una respuesta adecuada al tipo de inmunidad que se desea estimular. Así en brucelosis se deberá exigir a la vacuna que se proponga, provoque un estímulo a la protección de tipo celular; por el contrario frente a rabia, tétanos o difteria deberá producir una adecuada protección de tipo humoral, la que en estos casos sería la realmente protectora.
La respuesta protectiva debe producirse en el sitio adecuado. En muchas afecciones donde un determinado epitelio es el afectado y sufre el ataque primario del agente, será más útil la inducción a la producción de anticuerpos locales, que los circulantes. Enfermedades como influenza y rinoneumonitis equina cumplen con estas características y aunque el agente pueda tener una distribución generalizada, el ingreso por determinados epitelios (vía respiratoria alta) debe ser el controlado, con el fin de disminuir o anular esta fase de infección. Ejemplos: los anticuerpos producidos localmente en intestino o ubre, no protegen epitelios de la nariz o de la faringe. Igualmente, E. coli en cerditos privados de calostro, podría ingresar por tonsilas, aún cuando se administren anticuerpos calostrales por sonda estomacal.
Las vacunas deben ser constituidas por el o los antígenos estrictamente necesarios para obtener una adecuada respuesta protectora. Los diferentes microorganismos contienen una serie de antígenos en su estructura que no participan en el proceso de resistencia y en muchos casos interfieren el diagnóstico. Una bacterina toxoide, por ejemplo, incorpora al agente bacteriano, la toxina transformada, y además todas las substancias componentes del medio donde fue preparada, por depurado que este sea, cuando en realidad., son sólo algunos componentes de las toxinas los que hubiesen bastado para otorgar una adecuada protección.
Algo similar sucede con la Cepa 19 por ejemplo, que al aplicarse debidamente liofilizada está incluyendo además millones de cadáveres de Brucella, cuya presencia no mejora la respuesta protectiva sino por el contrario entorpece seriamente el diagnóstico.
Clasificación de las vacunas
En relación a sus constituyentes específicos las vacunas pueden estar formadas por elementos vivos o modificados (bacterias o virus), muertos o inactivados, o por sus toxinas. Algunas, las menos, incluyen solamente estructuras celulares específicas (vacunas de 'pili' de E. Coli).
En el caso de vacunas vivas, la reproducción del agente en el huésped vacunado, produce un aumento en la cantidad del antígeno y mayor persistencia en el tiempo, lo que incide en un más alto y más prolongado estímulo a los factores que participan en la respuesta inmunitaria.
El sistema de repetición de un estímulo vacinal en un período definido, para lograr mayor respuesta, es llamado comúnmente 'booster'.
Los esquemas de vacunación recomendadas frente a varias enfermedades incluyen la aplicación de estos 'booster''. El uso de vacunas a virus vivo es bastante corriente. Se describen aquellas preparadas con virus heterólogo y homólogo, modificado o sin modificar.
Las vacunas a virus vivo homólogo, producen siempre una inmunidad intensa y duradera, ya que realmente lo que provocan es un determinado grado de la enfermedad, con características menos graves que el proceso natural. Muchas veces la reacción del vacunado es violenta y contradictoria y con alto riesgo, ya que puede existir difusión del proceso pertinente.
Las vacunas a virus vivo homólogo pueden utilizar al agente tal cual produce la enfermedad natural (ectima del ovino, papilomatosis del bovino) o bien cepas especiales que han sufrido alguna modificación o atenuación en su virulencia, pero que mantienen su capacidad de ser buenos antígenos.
Estas vacunas presentan los inconvenientes de eliminar las posibilidades de erradicar la enfermedad y de producir problemas como la presentación de cuadros de la misma. Igualmente, incluso con cepas atenuadas, se cita el riesgo de paso de virus madre-feto provocando aborto, teratogenia, encefalitis en recién nacidos y otros problemas. Este paso de virus de madre a feto debe interpretarse como reversión del virus, el que exacerbará su virulencia y capacidad de transmisión. Las recomendaciones de que estas vacunas virales vivas no deben usarse en hembras preñadas, tienen que observarse estrictamente.
Hay algunas excepciones, como por ejemplo, las vacunas contra rinoneumonitis equina, las que persiguen infectar a la hembra preñada con el virus atenuado de la vacuna, en un determinado período de preñez, con el fin de evitar el aborto a fines de éste y también la muerte o enfermedad neonatal. En casos como gastroenteritis transmisible del cerdo, se vacuna a la hembra durante el período de preñez con el fin de lograr la producción de una tasa adecuada de anticuerpos calostrales y postcalostrales que actuarán pasivamente en el lechón.
Vacunas virales heterólogas son las constituidas por virus vivo diferente a aquellos que producen la enfermedad que se desea proteger; se aprovecha la circunstancia que estos virus tienen estructuras iguales o parecidas a aquellas del agente causal y son capaces de producir inmunidad cruzada (la vacuna de sarampión contra distemper canino, la vacuna contra la enfermedad de Marek de las aves, la vacuna contra la viruela humana se incluyen en este grupo). Con el uso de estas vacunas es posible erradicar una enfermedad, hecho que ya ha sucedido con la viruela humana.
Las vacunas bacterianas son de uso rutinario y también pueden ser vivas o muertas. Las vivas son generalmente atenuadas en su virulencia, sea porque fueron sometidas a procesos especiales para ello, o porque son naturalmente menos patógenas.
Al igual que aquellas a virus vivos, estas vacunas son capaces de provocar problemas debido a su virulencia residual. Se citan aborto y problemas de persistencia en el caso de la Cepa 19; muerte en caprinos por vacuna anticarbunclosa; fiebre e inflamación en vacunas contra salmonelosis; estados de hipersensibilidad en vacunas contra eripiselas.
Las vacunas bacterianas muertas o bacterinas, son usadas rutinariamente en una diversidad de procesos. En general no provocan problemas específicos; muchas producen fenómenos inflamatorios en el sitio de inoculación que obedecen primordialmente al adyuvante que lleva la vacuna.
Algunas vacunas bacterianas están formadas por estructuras del cuerpo celular del agente. La protección que producen es muy específica. (Ejemplos: vacuna contra diarrea colibacilar de cerditos o terneros, contituida por 'pili', estructura de fijación que posee el agente para adherirse a la mucosa intestinal; una de las vacunas contra eripisela porcina que está formada por elementos celulares destruidos por sonicación).
Todas las vacunas que se emplean en los procesos clostridiales están conformados por toxinas tranformadas en toxoides, generalmente por efecto del fenol. Hace excepción la vacuna antihemoglobinuria infecciosa bovina. Los toxoides son excelentes antígenos y suficientes para otorgar una firme protección.
Duración de la protección otorgada por las vacunas
Luego de largos procesos de selección de cepas, métodos de producción, purificación, concentración, etc., según el caso, se ha logrado en medicina humana producir, con vacunas muertas o vivas, un grado de protección frente a algunas enfermedades, que puede perdurar por varios años. En muchos casos una vacunación inicial sirve de base para proveer una protección frente a inoculaciones naturales posteriores, las que actuarían como verdaderos 'booster' en el problema. En rabia, por ejemplo, la vacunación preventiva pre-exposición en el hombre, produce un efecto protectivo que aumenta cada vez que el individuo está en contacto con el virus.
Los rangos de vida útil más corta de los animales, han hecho que se acepten períodos de protección otorgado por vacunas, de duración más restringida. Ordinariamente las vacunas de uso veterinario otorgan una protección por períodos no mayores de 6 meses a 1 año. Excepciones como la vacunación con Cepa 19, ampliaría la protección más allá de 6 años.
De acuerdo a su duración, las vacunas deben repetirse con una frecuencia relativa al período de protección que producen, como al grado de riesgo derivado de la carga de infección del medio. Por ello será necesario repetir vacunaciones de corto efecto, o aprovechar las bondades de la aplicación de los 'booster'.
La Cepa 19 se aplica una sola vez, aunque actualmente existen algunos esquemas de revacunación tanto en terneras como en bovinos adultos.
La vacuna contra el cabunclo sintomático se aplica también en una sola oportunidad a los bovinos, lo que obedece, no a que su efecto protectivo sea prolongado, sino a que es una enfermedad de bovinos jóvenes, donde los adultos se inmunizan naturalmente, por infecciones subclínicas.
Un factor importante en la duración del efecto protector de la vacuna lo constituye la resistencia individual o de rebaño, la que puede variar en diferentes intensidades.
Adyuvantes
Aunque su uso está limitado en el hombre, los adyuvantes se emplean con bastante frecuencia en las vacunas animales. En términos muy generales, los adyuvantes son substancias cuyo empleo persigue aumentar la capacidad del antígeno para producir una menor y mayor respuesta protectiva.
Hay organismos bacterianos que por sí solos son capaces de tener acción adyuvante, efecto debido a substancias contenidas en su pared celular. Compuestos menos complejos como algunos aceites minerales han demostrado también un buen efecto, al provocar inflamación local, atracción celular o bien al entregar lentamente el antígeno.
Los adyuvantes aceitosos, en su mayoría, están prohibidos, ya que se les atribuye, poseer efectos cancerígenos en los animales vacunados, atribuyéndoseles alguna proyección del problema en el hombre que los consume. También los adyuvantes provocan a veces fenómenos inflamatorios tan intensos que deprecian productos como carne y cueros. Hidróxido de aluminio, saponina y otros, son corrientemente usados en medicina veterinaria. Las vacunas vivas en general no llevan adyuvante, salvo excepciones.
Edad y aplicación de vacunas
La mayoría de los animales domésticos que nos interesan, reciben anticuerpos preformados vía calostro, los que son absorvidos a nivel del intestino en las primeras horas post nacimiento. Algunos anticuerpos, especialmente de la clase IgA, persisten en la leche protegiendo al lactante. Especialemente a nivel de mucosas (faríngea, intestinal, etc.), esta protección es la que mayormente participa en las infecciones por E. Coli y Rotavirus.
Las vacunas que se apliquen no deben ser interferidas en su efecto por estos anticuerpos pasivos que persisten ordinariamente hasta los 30-80 días post-nacimiento, variando según la especie, cantidad y calidad del calostro ingerido, etc.
En algunos casos los anticuerpos pasivos desaparecen precozmente, por lo que la vacunación también debe ser precoz. Tal caso sucede en la difteria del hombre, debemos tener presente que el recién nacido humano trae anticuerpos recibidos durante su estado fetal, cosa que no se presenta en los animales, salvo en los primates.
En enterotoxemia del ovino o bovino, la cantidad de anticuerpos que recibe el recién nacido, por el calostro, es generalmente insuficiente, por lo que la vacunación del cordero o ternero debe ser también precoz.
La aplicación temprana de algunas vacunas, obedece a lograr en el plazo más corto, la desaparición de las respuestas serológicas que puedan entorpecer el diagnóstico. Es el caso de la Cepa 19, los bovinos vacunados con esta Cepa cuando adultos, mostrarán por largo tiempo la presencia de anticuerpos séricos de origen vacinal, que costará diferenciarlos de aquellos propios de una infección natural.
En peste porcina clásica, se recomienda vacunar los lechones a los 45 días de edad, donde sin lugar a dudas se obtiene una mejor respuesta protectiva, pero en muchos cerditos la inmunidad pasiva no dura más allá de los 30 días, lo que significa que el lechón permanecerá 15 días sin protección y expuesto al riesgo de infección.
Los animales adultos y viejos son en general menos susceptibles a muchas enfermedades infecciosas, al parecer porque han recibido mayor número de vacunas o bien, porque han sufrido infecciones sub-clínicas naturalmente.
Los sistemas de explotación y de manejo, o lo que el productor espera de su ganado, hace que en relación a vacunas se discrimine sobre los animales que se deban vacunar. En la profilaxis de muchas enfermedades únicamente se vacuna a las hembras. Los motivos son varios. En las hembras, en algunas enfermedades infecciosas, se persigue evitar el aborto, mejorar la fertilidad o los índices reproductivos, o bien aumentar la tasa de anticuerpos pasivos que ésta entregará al recién nacido (Ejemplos: brucelosis, parvirosis porcina, rinoneumonitis equina, gastroenteritis transmisible, enterotoxemia, etc.). Por otro lado las hembras, persisten numéricamente mayor tiempo en los rebaños y lógicamente estarán mayormente expuestas.
En algunas enfermedades infecciosas, por el contrario, lo que se protege por medio de vacunas es al macho (brucelosis ovina a B. ovis).
En la mayoría de las enfermedades infecciosas, lo corriente es vacunar sin diferenciación, a hembras y machos.
Uso de vacunas simultáneas y asociadas
Se utiliza el término de vacunas simultáneas, en aquellas que se aplican en una ocasión, pero en diferente inoculum. El término asociadas, se destina a la inoculación de varias vacunas en un mismo inoculum. Estas situaciones han sido debidamente estudiadas y discutidas y al respecto existen algunas recomendaciones de tipo general. Las vacunas vivas se aplican generalmente solas, ni simultáneas, ni asociadas a otras. En la vacunación del perro, se hace excepción a esta recomendación.
Aunque los antígenos vivos son mejores porque se multiplican, el efecto de algunos de ellos es inhibido por la concomitancia con otros que producen el fenómeno de interferencia; en las aves esta circunstancia se presenta con frecuencia. En el hombre, por ejemplo, la replicación viral es interferida en poliomielitis cuando se aplican los tres virus en forma simultánea,, lo que no sucede cuando se aplican separados por un tiempo adecuado. La clásica vacuna contra tétano-difteria-coqueluche, en los niños, es más efectiva si se aplica cada uno de sus componentes en forma separada, en vez de asociados, sin embargo, se prefiere aumentar las dosis de antígenos y aplicarlos de una sola vez, por razones de tipo práctico y para reducir el estrés de aplicación sucesiva.
En los animales se persigue en lo posible evitar las aplicaciones de vacunas individuales cuando fuere posible aplicarlas asociada o simultáneamente. Los rodeos sucesivos producen baja en la productividad debido al estrés, como también producen deshijamiento en las hembras que están criando.
Se le atribuye a la vacunación asociada o simultánea, a gérmenes vivos, la presentación de una baja temporal de la capacidad productiva expresada en leche, o ganancia de peso. Ello puede ser realidad con algunas vacunas, pero el fenómeno se presentará también al usar esas mismas vacunas en forma separada.
El problema principal que presentan las vacunas asociadas, está dado por lo engorroso o difícil que resulta el practicarles el control de potencia. Se persigue en una vacuna asociada que cada componente sea adecuadamente comprobado en su eficiencia y posteriormente mezclado a los otros componentes, de tal manera que las dosis y calidad no sean modificadas.
Ocasionalmente las vacunas asociadas pueden potenciar su efecto, lo que podría deberse al efecto coadyuvante de algunos de sus componentes.
Vacunas asociadas se usan con excelentes resultados en la mayoría de las enfermedades clostridiales. Hace excepción la vacuna anti hemoglobinuria infecciosa del bovino, ya que su toxina es alterada por el formo) que llevarían las otras.
La vacunación simultánea se emplea también con bastante frecuencia. En nuestra experiencia se ha practicado aplicando simultáneamente las vacunas contra IBR.- rabia - carbunclo bacteridiano y enterotoxemias en animales de laboratorio, sin encontrar diferencias en los resultados de las pruebas de protección, con aquellas obtenidas cuando las vacunaciones se aplicaron en forma separada, en el tiempo.
Control de las vacunas
Se hace generalmente el control de una vacuna, en su fase de término de la producción y luego por medio de un organismo del estado cuando el producto va a salir al expendio para su uso.
Entre los controles a que se somete una vacuna, están la esterilidad y principalmente su potencia. Esta última equivale a un grado de medida de la eficiencia de la misma.
Idealmente las vacunas animales debieran ser controladas en su potencia en las especies a las cuales están dirigidas. Obviamente ello es económicamente imposible, pues exige no sólo disponer del número adecuado de animales, cuyo valor comercial es elevado, sino también instalaciones complejas de aislamiento, que den garantía que no se escapará ningún agente infeccioso usado en los desafíos, (en fiebre aftosa, por ejemplo, el ídice K en el control de vacuna se realiza en bovinos).
Los modelos de animales de laboratorio han solucionado en gran parte este problema. Sin embargo persisten las limitantes. Hay varios ejemplos frente a las cuales una determinada especie de laboratorio responde diferente según la infección experimental que se trate. El cobayo no es un buen modelo para brucelosis, sin embargo, lo es excelente frente a carbunclo bacteridiano, clostridiosis o tuberculosis. El ratón es buen modelo para eripiselas. En enfermedades virales en general, se utiliza poco a los animales de laboratorio como modelos experiementales; generalmente hamsters, ratones lactantes, etc.; el embrión de pollo también es rutinariamente usado. Los modelos de replicación viral están constituidos principalmente por líneas o cultivos celulares, en los cuales se realizan diferentes pruebas inmunológicas de medición de protección.
Problemas a considerar en la vacunación
En términos estrictos, una enfermedad debe ser lo suficientemente seria y de efectos notoriamente negativos para que se justifique la vacunación. Los riesgos que deben considerarse son los que están afectando al rebaño o comprometiendo un área determinada. Algunas enfermedades como rinotraqueítis bovina, por ejemplo, están produciendo en Chile problemas desde aborto hasta infecciones subclínicas o totalmente benignas, variando esto en las diferentes áreas donde la infección se produce. Será necesario entonces considerar previamente en cuáles áreas específicas es conveniente vacunar.
La vacunación con virus vivo exige que la enfermedad haya sido previamente comprobada, o bien exista inminencia en la presentanción de la misma. No se debe vacunar bajo ningún pretexto, contra aquellas enfermedades infecciosas ante las cuales la autoridad sanitaria prohibe la vacunación. Esta circunstancia se produce cuando una enfermedad ha sido erradicada, (fiebre aftosa), o no ha sido descrita (en enfermedad de Aujeszky).
En otras afecciones en las que se emplean vacunas vivas virales, debe cuidarse que el o los serotipos pertinentes que están provocando el problema en el medio, sean específicamente los que contengan las vacunas, y no otros, pues ello significaría ingresar dicho serotipo al área o país. Como por ejemplo se puede citar ectima contagioso de los ovinos cuyas vacunas deben ser preparadas exclusivamente con el mismo serotipo de virus que está actuando.
Las vacunas. vivas provocan en general algunos efectos contradictorios cuando se aplican a animales desnutridos, parasitados o estresados, hecho que debe considerarse previo a la vacunación.
Algunas vacunas virales preparadas en embrión de pollo o en cultivos celulares, pueden estar contaminadas con otros agentes como Mycoplasma, Clamydia o incluso otros virus, por lo que pueden existir riesgos en su aplicación. Igualmente cualquier vacuna puede estar contaminada con organismos de diversos tipos que pudieran provocar procesos locales o generales inconvenientes. Los métodos tradicionales de control verifican en cada partida de vacuna la debida esterilidad. La mantención o almacenamiento que se haga, de estos productos, debe garantizar que no se produzcan problemas de contaminación.
Igualmente la conservación de las vacunas debe hacerse a las temperaturas indicadas por el productor y previo a su uso, preferiblemente, manejadas en cajas términas aislantes, a una temperatura baja. La mayoría de las vacunas se conservan a temperaturas cercanas a 4°C y no deben congelarse, salvo cuando ello explícitamente se recomiende.
Las vacunas pueden contener además en forma normal productos que puedan provocar efectos inconvenientes en los animales que la reciben. La mayoría de estos productos derivan del medio de cultivo, o del tejido natural o cultivado que se ha utilizado en la obtención. Estas substancias, en repetidos casos, pueden provocar estados de hipersensibilidad y el animal incluso puede morir de 'shock'. Ordinariamente se producen estados alérgicos cutáneos locales, con edema, inflamación y necrosis. Entre las vacunas que pueden producir estados de hipersensibilidad se citan las contra Streptococcus equi (gurma), fiebre aftosa, influenza.
En estos últimos la substancia alergizante sería el cultivo de tejido BHK donde se replicó el virus aftoso y el embrión de pollo donde se cultivó el virus influenza. Otras vacunas, preparadas con organismos gram negativos poseen endotoxinas que actúan local o generalmente en el vacunado, provocando dolor, tumefacción e incluso efectos neurológicos, (ejemplo: vacunas contra Salmonella o Haemophylus). En la vacunación antirrábica, ésta va acompañada por tejido nervioso, existiendo el riesgo de presentación de encefalitis debido al efecto tóxico de este tejido.
Vacunas y diagnóstico
Las vacunas vivas o muertas producen respuestas inmunológicas mediadas por células y de tipo humoral. Estas pueden entorpecer el diagnóstico, dando en muchos casos la impresión que tales respuestas obedecen a una infección natural. La duración de las respuestas vacinales es generalmente más corta que la infección natural, pero hay casos en que la respuesta vacinal puede provocar error diagnóstico para toda la vida, (por ejemplo, luego de la vacunación con BCG).
El error diagnóstico puede producirse también por la presencia del agente originado por la vacunación, el que muchas veces creará dificultades para poder diferenciarlo del agente que provoca la enfermedad natural. La vacuna anticarbunclosa, provoca persistencia de B. anthracis vacinal en los tejidos en los bovinos, por algunos días y en el equino, incluso por más de un mes.
Virus vivo utilizado en las vacunaciones de IBR, BVD, peste porcina, parvovirosis, rotavirus, etc. son difíciles de diferenciar de aquellos productores de la enfermedad natural. La Cepa 19 en brucelosis puede ser aislada de la ubre, luego de la vacunación y persistir por tiempos prolongados en ese órgano. Tanto las pruebas serológicas como los cultivos bacteriológicos serán interpretados inicial mente como originados por la infección natural.
Cada día el laboratorio maneja más técnicas para poder diferenciar estos agentes o las respuestas vacinales, pero ello involucra pérdidas de tiempo, gastos adicionales o incertidumbres que entorpecen las decisiones frente a las medidas a tomar en un caso dado.
Fallas de la vacunación
La respuesta de los individuos de una población a una vacuna es variable. Existirán los que responden en forma normal, con una tasa de anticuerpos que les asegura un grado de protección adecuado y que serán la mayoría. También y representando un número menor de individuos, existirán aquellos que responden en forma exagerada y los que tienen una respuesta inmunitaria deficiente. Este último grupo de individuos, nos preocupa, pues podrían aparentar que estamos frente a una falla en la vacunación.
Cuando el efecto protectivo de una vacuna no se logra, esto puede deberse a varias razones. En relación a la calidad de la vacuna, puede suceder que esta no estimule debidamente al sistema inmune y por ello la respuesta sea pobre o nula; se trataría de una mala vacuna. Esta ineficiencia también podría deberse a que el serotipo utilizado en la elaboración de la vacuna (cepa bacteriana o viral), no corresponda exactamente al que cause la enfermedad; ello puede suceder en vacunaciones contra enterobacterias, 'foot-rot', ectima y otras.
Sin embargo, lo más corriente es que una falla de vacunación se deba a deficiencias en la administración de la vacuna misma o a falla en la capacidad de respuesta del individuo vacunado. Dentro de esto último, por ejemplo, el animal que está incubando una enfermedad y es vacunado contra ella, como es obvio, no reportará una inmunización efectiva y hará pensar en una falla de la vacuna y lo que es peor e injusto, en una reacción postvaccinal inadecuada.
También puede ocurrir que cumpliendo la vacuna con todos los requisitos para inmunizar correctamente, sea el propio animal el que resulta incapaz de responder debido a diversas causas. Entre ellas, son corrientes: las variaciones individuales, las inmunosupresiones debidas a enfermedades, drogas y parasitosis o la acción en el animal vacunado de anticuerpos maternos persistentes.
Cuando se utilizan dosis inadecuadas de la vacuna o se emplean vacunas vivas modificadas que han sido mal manejadas o mantenidas y han perdido potencia por inactivación de su masa antigénica, la respuesta inmunitaria no será satisfactoria y no se podrá atribuir a la vacuna que sea la responsable de estos resultados negativos.
Autovacunas
Estas corresponden fundamentalmente a bacterinas preparadas con la o las cepas aisladas de animales afectados y que se aplican en el mismo predio expuesto o en el mismo animal afectado con objeto de estimular más específicamente su sistema inmune. Se emplean también algunas autovacunas anti virales, como en el caso de ectima del ovino, en que debido a los muchos tipos antigénicos del virus se hace necesario preparar ésta para evitar el ingreso de tipos virales exóticos.
Existe controversia en cuanto a la preparación de vacunas con cepas propias del área o región en que se está produciendo el problema. En especial los laboratorios productores de vacunas estiman que las cepas que ellos poseen y con las cuales preparan sus diferentes productos, tienen una capacidad antigénica conocida, estabilidad, alta capacidad protectiva. Por ello no sería necesario el estar preparando vacunas con cepas de las cuales no se han realizado los estudios necesarios.
Sin duda no todas las autovacunas ejercen los resultados esperados, pero son un arma cuando fallan los mecanismos tradicionales de control de una enfermedad.
Un ejemplo claro de esto, son los múltiples casos de estafilococosis resistente a antibióticos en perros, que han remitido después de la aplicación de una autovacuna. Casos similares se han producido ante la presencia de queratoconjuntivitis en el bovino, enfermedades respiratorias de los conejos, diarreas de los lechones, etc., en donde las autovacunas han dado resultados satisfactorios.
Recomendaciones generales para el uso de algunas vacunas
Vacunas de uso en especies mayores
Como se citó anteriormente, los animales de cada rebaño o área recibirán sólo las vacunas necesarias para esa área, más aquellos que ordene el organismo encargado de la sanidad animal (S.A.G. Ministerio de Agricultura).
A: Vacunas bacterinas-toxoides (clostridiales).
- Anti C. welchii: Para Chile generalmente en base a C. welchii tipos A y D. Usar en todos los rumiantes incluyendo camélidos, en cualquier época del año que implique disponibilidad de buena alimentación, cuando se administre forraje adicional o cuando se ingresa a un 'feet-lot'. Usar en madres preñadas, especialmente ovinos, para proteger a los corderos, vía calostro. Se aplica la vacuna en períodos de 30-20 días antes de la parición, con mucho cuidado para no provocar traumatismos o abortos. En problemas específicos de diarrea hemorrágica a C. welchii tipo C en cerditos, aplicar sólo aquella vacuna preparada con este clostridio. Afecciones a C. welchii se describen en todo el país.
- Anti clostridios: (septicum, chauvoei, oedematiens, hemolyticum). Se usan especialmente en rumiantes, en las áreas endémicas. Las enfermedades producidas por estos agentes, se presentan con mayor frecuencia en los períodos interestacionales en que se pasa de calor a frío o viceversa. De aquí que el mayor riesgo se presenta a inicios de primavera, con los primeros calores, o bien al inicio de otoño con los primeros fríos o lluvias.
Las vacunas citadas pueden aplicarse una o dos veces al año según el grado endémico de la enfermedad que se trate. La vacuna contra C. chauvoei sólo se aplica una vez al animal joven, ya que el bovino adulto es resistente.
La vacuna anti hemoglobinuria infecciosa es una bacterina-emulsionada. Usarla una o dos veces al año.
- Anti-tetánica: vacuna de uso restringido y sólo en especies altamente susceptibles (equinos).
B: Vacunas bacterianas
- Anticarbunclosa. Desde hace varias décadas sólo se utiliza la cepa Sterne.
En rumiantes, usarla en todas las áreas enzoóticas, una vez al año, o dos veces cuando la enfermedad ha presentado brotes en los últimos años. No usar esta vacuna en áreas donde la enfermedad no se ha descrito con anterioridad (Magallanes).
La vacuna anticarbunclosa se aplica sobre los cuatro meses de edad.
Debe cuidarse de tener los animales vacunados al inicio de la temporada de calores (octubre-noviembre) como también al caer las primeras lluvias (abril-mayo).
La cepa vacuna) demora algunos días en desaparecer en el animal vacunado. En este período éste no debe entregarse para beneficio. Tampoco un animal vacunado puede recibir tratamiento antiobiótico, pues se pierde el efecto inmunizante al actuar este producto frente al agente de la vacuna.
En cerdos no es recomendable la vacunación anticarbunclosa, aún en inminencia de carbunclo bacteridiano. En esta especie se controla mejor esta afección, por medio de antibióticos.
Los equinos demoran más de un mes en adquirir protección luego de la vacunación, período que debe considerarse al planificar el uso de esta vacuna.
- Anti-leptospiras: La vacuna debe contener necesariamente aquellos serovares que existan en el área donde se pretende aplicarlas, o bien que tengan una cobertura de protección frente a ellas. Las serovares corrientes en el país, no son idénticos a los que producen la misma enfermedad en otros países, especialmente del hemisferio norte.
Aunque las vacunas son bacterinas, son capaces de alterar el diagnóstico por tiempos prolongados.
La vacuna antileptospiras se aplica generalmente a los animales jóvenes.
El cerdo, especie altamente susceptible a la leptospirosis generalmente no se vacuna, prefiriendo practicar medidas de manejo sanitario para evitar el problema.
- Anti-eripiselas: En nuestro país debe usarse sólo vacunas muertas. Las cepas que se utilizan en las vacunas, no protegen a algunos serotipos encontrados en artritis.
Las vacunas se aplican desde los 80 días, revacunando 30 días después y luego una vez al año a los reproductores. Los cerdos de engorda se vacunan sólo una vez.
- Anti-hemophylus (pleuroneumonía del cerdo): Debe estar preparada con un serotipo que proteja al o los serotipos presentes en el problema. Los serotipos encontrados en nuestro país produciendo problemas son los 1 y 5. La vacuna se aplica generalmente a los animales jóvenes.
- Anti-gurma: Debe contener el Streptococcus equi en su etapa de capsulación, la que se produce sólo en las primeras horas del desarrollo bacteriano (fase logarítmica).
La vacuna se usa generalmente en animales jóvenes, sin embargo en presencia del problema, se recomienda vacunar toda la masa caballar comprometida en el brote. La repetición de la vacunación puede provocar algunos estados de hipersensibilidad o púrpura, por lo que se recomienda estar prevenido para contrarrestar estos cuadros.
- Anti-querato conjuntivitis: Esta vacuna se debe aplicar al bovino siempre que se presenten problemas y especialmente en ganado de carne o en ganado que está concentrado.
El polvo y el sol (luz ultravioleta) son predisponentes a la presentación del problema y deben limitarse en lo posible, (sombrados, riego).
La vacuna se aplica subcutáneamente a los bovinos susceptibles de todas las edades. Es corriente la elaboración de autovacunas para prevenir este proceso.
- Anti-brucelosis: La vacuna oficial es la Cepa 19 que debe aplicarse sólo bajo la supervisión del organismo oficial de salud animal a terneras de 3-8 meses y en las zonas que éste indique. El vacunador debe aplicarla cuidadosamente, pues esta cepa tiene patogenicidad demostrada para el hombre.
La Cepa 45/20, muerta, también usada en nuestro país se aplica a bovinos de cualquier edad, cada seis meses. La aplicación muy repetida puede alterar el diagnóstico.
Esta cepa ha dado muy buenos resultados para vacunar carneros en la prevención de brucelosis producida por B. ovis (epididimitis); se usa un tercio de la dosis recomendada al bovino.
- Anti- E. Coli Existe una gama de productos en la vacunación de teneros y cerditos contra las diarreas a E. Coli . El requisito necesario para que protejan, es que contengan los serotipos que existen en nuestro país. También hay que considerar los antígenos de adherencia existentes en Chile en el caso de usar vacunas a base de 'pili'. En cerdos los antígenos 'pili' encontrados de E. Coli que provocan diarrea, son K88, K89 y 987P y los de terneros K99.
C. Vacunas virales:
Anti-peste porcina clásica: Se usa desde aproximadamente unos 20 años la Cepa China. El organismo estatal (SAG) a cargo de los planes de control y erradicación de algunas enfermedades, recomienda adherirse a la campaña de erradicación de peste porcina, dejando de vacunar. En caso de que se aplique la vacuna, debe hacerse 2 veces al año en áreas enzoóticas a los reproductores. Los lechones deben recibir la primera vacuna entre los 30 y 40 días. En áreas con antecedentes de presentación del problema se puede vacunar a los 25 días de edad y luego a los 50. Las hembras se vacunarán preferentemente previo al encaste. No debe vacunarse a hembras preñadas.
Anti-parvovirosis porcina: Se emplea virus vivo modificado y su uso debe ser restringido únicamente a áreas enzoóticas. Al igual que la enfermedad natural, la vacuna produce una inmunidad de por vida. Se utiliza sólo en hembras jóvenes antes de la primera monta.
Anti-influenza equina: Debe contener los dos tipos de virus influenza que pueda provocar el problema (A equi 1 - A equi 2). Por las características de la enfermedad debe vacunarse toda la masa equina en forma regular y no sólo en riesgo o inminencia de un brote.
Se recomienda aplicar un 'booster' luego 30 días de la inoculación de la primera dosis y después vacunar cada seis meses. Las vacunas son preparadas en embrión de pollo y pueden provocar casos de hipersensibilidad en equinos que la han recibido varias veces. Deben tomarse por lo tanto las precauciones del caso.
Anti-rinoneumonitis equina: Vacuna preparada con virus vivo modificado sólo en áreas enzoóticas. Se vacuna a los animales jóvenes (3 meses de edad) y a las hembras preñadas. El programa de vacunación de éstas debe ser cuidadosamente prescrito. Primera vacuna después del 2° mes de preñez y una segunda dosis 1 o 2 meses después. Nunca debe vacunarse más allá del 7° mes de preñez. Revacunar anualmente con una dosis. la vacunación puede producir infección genital de la hembra.
Anti-aftosa Enfermedad erradicada de Chile, por lo que la vacuna está prohibida.
Anti-rinotraqueítis (IBR): Existen vacunas a virus modificados y muertos, pero en Chile sólo se permite el uso de los últimos. La vacunación debe aplicarse a bovinos en áreas enzoóticas. Constituye una vacunación obligada en todo bovino que ingrese a una explotación intensiva (feed-lot).
Anti-diarrea viral bovina (BVD): Aunque serológicamente se ha comprobado gran difusión de esta infección, la vacunación masiva aún no se preconiza. Se presume que la infección natural se produce muy tempranamente, por lo que la vacunación parecería inoficiosa. Las vacunas a virus vivos modificados, para esta enfermedad aún no se usan en el país.
Anti-ectima contagioso: En los rebaños donde la enfermedad se presenta con frecuencia se recomienda la preparación de autovacunas. No se usan vacunas en áreas donde la enfermedad no ha sido descrita, pues implicaría el ingreso de la misma. Por existir varios serotipos del virus, es peligroso aplicar vacunas que contengan serotipos no existentes en el área.
Anti-papilomatosis bovina: Son vacunas de uso corriente, pero se aplican sólo cuando los casos de verrucosis se presentan con frecuencia y significan problemas. Generalmente se emplean como autovacunas.
Anti-rabia (especies mayores): Las especies mayores se vacunan únicamente cuando están expuestas a riesgos comprobados. En ausencia de casos de rabia descritos en un área dada, no se justifica vacunar las especies de importancia ganadera. Para definir la política a seguir en vacunación antirrábica, basarse exclusivamente en lo definido y recomendado por la autoridad sanitaria.
Vacunas de uso en especies menores
En la práctica diaria de la clínica de especies menores, entendiendo por éstas al canino y al felino, la vacunación es una acción preventiva frecuente, y a veces rutinaria.
En general las vacunas para estas especies corresponden a preparados importados cuya presentación varía desde vacunas monovalentes a vacunas que poseen varios antígenos, multivalentes o asociados. Estas vacunas pueden ser virales inactivadas, a virus vivo modificado, bacterinas, etc.
Con respecto a las vacunas asociadas, conviene mencionar que tienen una eficacia comprobada, igual a la administración de cada uno de los antígenos por separado. Estas vacunas asociadas, presentan varias ventajas, como son el poder mezclar varios antígenos en un pequeño volumen de inóculo, con el consiguiente ahorro de tiempo y equipo, disminuyendo el estrés provocado en el animal por la inyección y la sujeción. Sin embargo, no están exentas de riesgos y algunos productos han producido efectos indeseables, especialmente debidos a la insuficiente atenuación de cepas virales, las que en conjunto con otras producen una declinación de la respuesta inmune, provocan como consecuencia una leucopenia y la manifestación de signos de enfermedad, a veces graves (distemper-parvovirus).
Es muy importante tener presente que estas vacunas asociadas no se deben improvisar mezclando productos de diferentes laboratorios, pues las sustancias que inactivan unos antígenos pueden disminuir la potencia de otros en el resultado final.
El perro es la especie que nos ocupará mayormente en este capítulo pues es la que se vacuna de rutina en Chile. El felino, ya sea por desconocimiento de los propietarios o porque las enfermedades que sufre son menos prevalentes y conocidas, se vacuna ocasionalemente. Cuando algún laboratorio productor promociona alguna vacuna de uso en el gato, inicialmente tiene una acogida aceptable, pero inevitablemente al cabo de unos meses, deja de ser solicitada por los propietarios o recomendada por los veterinarios, desconociéndose la causa de esta circunstancia.
El cachorro canino se considera maduro inmunológicamente después de las 7 semanas, siendo capaz de responder a las vacunas tradicionales. Asimismo hasta esta edad los niveles de anticuerpos maternos protegen al animal, decayendo progresivamente desde los dos meses.
Se debe considerar que los títulos de anticuerpos maternos se reflejan en un 35 a 40% en el cachorro y que además dependerán de la cantidad de calostro ingerido en las primeras 24 horas de vida. El total de anticuerpos decae en 40-45% cada semana, influyendo el tamaño de la camada, donde es muy frecuente que los niveles de anticuerpos adquiridos sean muy dispares entre hermanos. Como medida práctica, se considera que a las 8 semanas los anticuerpos maternos tienen niveles insuficientes para proteger al cachorro, aunque en algunos individuos se pueden mantener títulos altos por hasta 18 semanas. Estos últimos son animales que podrían presentar problemas y fallas en la respuesta a la vacunación.
Como norma, las vacunas deben ser utilizadas en los animales jóvenes lo más tarde posible y según la situación epidemiológica del problema a prevenir. Es recomendable mantener al cachorro aislado de posibles fuentes de contagio durante las 8 semanas hasta las 12 a 18 semanas, para sobrepasar la inmunidad materna.
Cuando la vacunación se efectúa sobre una población canina, como pueden ser animales de un criadero y otros grupos de animales, se recomienda el uso de vacunas inactivadas, ya que existen diferentes niveles iniciales de inmunidad y lo que se quiere lograr es un estado inmunitario parejo. Por otro lado las vacunas vivas pueden eventualmente ser eliminadas a través de fecas y orina, transferirse el virus vacinal a otros animales y crear problemas de reversión de la cepa viral.
Existen vacunas que se recomiendan para ser inoculadas por la vía natural de infección (virus que afectan aparato respiratorio), que además estimulan la inmunidad de tipo local. En un brote de enfermedad respiratoria (como rinotraqueítis infecciosa felina) se pueden vacunar gatos nuevos vía intranasal, aunque posean anticuerpos maternos circulantes, con excelentes resultados de protección. Es indiscutible que el sistema inmune de los animales más viejos decae en su funcionalidad. En el canino, después de los 7 años se recomienda ser más estrictos con la vacunación anual que se realiza para todas las vacunas de uso en esta especie. En general, las vacunas usadas en especies de agrado, generan una inmunidad que se mantiene por 2 años o más. La revacunación anual muchas veces podría no ser necesaria.
Se revisarán brevemente las vacunas que se utilizan en Chile para la protección de las enfermedades infecciosas más importantes de las especies menores.
Vacunas de uso en el canino.
Anti-distemper: La mayoría son vacunas a virus vivo modificado, con diferentes grados de atenuación y patogenicidad residual de acuerdo a la cepa utilizada en su producción.
Un cachorro con bajos niveles de anticuerpos maternos y susceptible a la infección por el virus del distemper necesitaría sólo una dosis de vacuna para inducir una inmunidad adecuada. Sin embargo, en general se utilizan dos dosis para la primovacunación debido a la incertidumbre sobre la persistencia de anticuerpos maternos.
Se estima que a las 6 semanas de edad, el 50% de los cachorros necesitaría una dosis de vacuna y esto aumenta a un 95% cuando la edad de vacunación es entre las 13 y 14 semanas de edad.
Si no se conocen antecedentes sobre el estado inmunitario de la madre, es recomendable comenzar con la vacunación entre la 5a a 7a semana y seguir con revacunaciones cada tres semanas hasta las 13 a 16 semanas de edad del cachorro.
Anti-hepatitis contagiosa canina: Debido a la presentación asociada a las vacunas de distemper, para su uso se consideran las mismas recomendaciones. En virtud de la antigenicidad cruzada que caracteriza a los adenovirus caninos, es que se pueden inmunizar perros con adenovirus canino tipo (CAV1) o adenovirus canino tipo 2 (CAV2) indistintamente. Sin embargo es conocido que el CAV1 posee algunos efectos adversos de tipo ocular o renal a pesar de ser un virus modificado en su patogenicidad. Hoy en día se prefiere el uso del CAV2 modificado para la protección de caninos contra la hepatitis contagiosa y también contra la enfermedad respiratoria canina asociada a adenovirus canino tipo 2.
Anti-parainfluenza canina: Muchos preparados vacinales de distemper y hepatitis llevan asociados antígenos virales modificados contra la parainfluenza canina. Estas vacunas tienen el inconveniente de que una sola dosis no basta para inducir una adecuada inmunidad contra la enfermedad, siendo necesario un refuerzo 2 a 3 semanas después. Existen en el extranjero vacunas de uso intranasal, las que sí protegen adecuadamente con una dosis, pues estimulan en buena forma la inmunidad de tipo local. A pesar de esto y ya que la inmunidad que deja la enfermedad y la vacuna son de corta duración, se recomienda la vacunación anual especialmente en perros sometidos a encierro, estrés y convivencia con muchos otros animales de su especie.
Anti-parvovirosis canina:
Las vacunas a virus vivo modificado son las más usadas y proveen de protección semejante a la enfermedad natural. Existen también vacunas a virus inactivado, las que necesitan de una doble primovacunación y revacunaciones cada 6 meses para obtener resultados eficientes, en especial en situaciones de brote de la enfermedad. Los cachorros de una madre que hizo la enfermedad mantienen niveles altos de anticuerpos hasta los 4 meses de edad, por lo cual es importante, para vacunar, esperar hasta que estos anticuerpos desciendan. En caso contrario, se recomienda comenzar la vacunación en esquemas tempranos con un producto inactivado, y con intervalos de 2 semanas hasta el cuarto mes, para realizar aquí una vacunación con virus vivo modificado. Si la hembra posee títulos bajos, los cachorros se hacen susceptibles a las 6 semanas, por lo que se recomienda en este caso realizar 2 vacunaciones con virus vivo modificado, una después de las 6 semanas de edad y la otra 2 semanas después.
Anti-leptospirosis: Para la profiláxis de esta enfermedad se utilizan bacterinas que siempre vienen asociadas a vacunas multivalentes. Contienen 2 serotipos, Leptospira canicola y L. icterohaemorrhagiae . La inmunidad que generan es corta, pero esto se resuelve con el régimen de revacunaciones anuales.
Anti-rabia: Es una vacuna producida en el país, inactivada y desarrollada en cerebro de ratón lactante que ha dado excelentes resultados en el control de rabia. Su uso está recomendado solamente en forma eventual en el gato, según lo estime la autoridad sanitaria nacional. En el canino se utiliza en una 1 a dosis a los 5 meses de edad, con una revacunación al año de edad y luego una dosis anual.
Vacunas de uso en el felino.
Anti-complejo respiratorio del felino: Se reconocen como tales, la rinotraqueítis infecciosa (virus herpes), la enfermedad producida por calicivirus y los cuadros respiratorios debidos a infecciones clamidiales. En Chile se han usado esporádicamente vacunas contra rinotraqueitis. Estas vacunas tienen una mejor respuesta cuando son inoculadas por vía intramuscular, que por vía subcutánea.
En el extranjero existen vacunas de uso intranasal las que proporcionan excelentes niveles de anticuerpos a nivel local y sistémico, aunque presentan reacciones post-vaccinales indeseables. Por otro lado, el virus inoculado localmente puede ser eliminado al medio ambiente y crear problemas de transmisión de virus vacuna y la posible reversión de las cepas atenuadas.
En forma general los gatos pequeños pueden ser inmunizados desde las 8 a 10 semanas de edad, con dos dosis separadas por 20 a 30 días.
Anti-panleucopenia felina: Se usan vacunas inactivadas pues presentan mayor seguridad y generan una inmunidad aceptable.
Se recomienda usarlas en dosis separadas por 2 semanas entre la 9 y 10 semanas de vida. Si existe un riesgo de infección manifiesto, se puede revacunar a las 16 semanas de edad. No se recomienda una tercera dosis cuando se usan vacunas a virus vivo modificado. Se revacuna una vez al año.
