sábado, 5 de noviembre de 2011

TUBERCULOSIS BOVINA. Patricio Retamal

  • Tuberculosis bovina: Una breve actualización
Monografías de Medicina Veterinaria Vol 20 Nº 2, 2000

1 Médico Veterinario. Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias. Universidad de Chile

Resumen

Introducción

La tuberculosis bovina es una enfermedad infectocontagiosa que afecta al ganado bo­vino produciendo un cuadro crónico, que genera pérdidas económicas por muerte de los animales, decomisos a nivel de matade­ros, menor productividad y valoración de la leche. Tiene además carácter zoonótico, por lo que adquiere gran importancia en salud pública.

Los agentes etiológicos de la tuberculosis en los mamíferos son Mycobacterium tuber­culosis (el principal causante de tuberculo­sis humana), M. bovis (tuberculosis bovina) y M. africanum (tuberculosis humana en Afri­ca tropical). El agente principal de la tuber­culosis zoonótica es M. bovis. En general, estas micobacterias se consideran dentro del llamado complejo tuberculosis, para di­ferenciarlas de aquellas que no producen la enfermedad como tal. Estos microorganismos son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos y de lento crecimiento en medios de cultivo.

Patogenia

Las vías de infección más importantes en el bovino son la aérea, con un 95 a 99% de los casos, y la vía digestiva con el porcen­taje complementario. Con menor importan­cia se describen las vías congénita, genital y cutánea. La fuente infecciosa correspon­de generalmente a secreciones respirato­rias provenientes de animales portadores y diseminadores de la infección. Al interior del organismo, la micobacteria genera una pe­queña lesión granulomatosa en el lugar de la infección, generalmente a nivel pulmonar, y se denomina afección primaria. La bacte­ria es fagocitada por macrófagos, donde puede sobrevivir y ser llevada al linfonódulo regional, donde se genera otra lesión granulomatosa y una respuesta inmune pro­tectora que elimina o encapsula al patóge­no. La afección primaria más la lesión en el linfonódulo se denomina foco primario de la infección.

Si el individuo es inmunocompetente será capaz de vivir normalmente con este cua­dro que además, le inducirá una respuesta inmune protectiva por el resto de su vida. En cambio, si el individuo presenta inmunodepresión, es sometido a factores estresantes o cursa con otras enfermeda­des debilitantes se hace incapaz de conte­ner a la micobacteria, la que puede multipli­carse, generalizarse al resto del organismo, producir la enfermedad y diseminarse al medio ambiente para continuar su ciclo en otros individuos susceptibles.

Mecanismos de patogenicidad

Los mecanismos de patogenicidad más im­portantes de las micobacterias tuberculosas son (Ehlers y Daffé, 1998; Rook y Hernández-Pando, 1996):

a)- Su capacidad de unión a receptores es­pecíficos en la superficie de macrófagos. Aunque se describen varios, el receptor del complemento tipo 3 (CR3) tendría un rol pre­ponderante en la patogenia de la infección, ya que permite el ingreso directo de la micobacteria al interior del macrófago. Ade­más, induce en esta última célula una dis­minución de su capacidad funcional, que se refleja en una menor liberación de radicales libres y de IL-12 en respuesta al patógeno fagocitado.

b)- Una vez que la bacteria ingresa a la cé­lula fagocítica, es capaz de alterar el recam­bio normal de glicoproteínas en la membra­na del fagosoma, impidiendo su maduración y evitando la fusión de los lisosomas.

c)- El macrófago infectado sufre una inactivación funcional, perdiendo su inte­gración con el resto de las células del sistema inmune. Disminuye su capacidad de activarse en presencia de IFNγ y de pre­sentar antígenos, facilitando la evasión de la bacteria a la respuesta celular protectiva.

d)- La micobacteria es capaz de sensibili­zar células del sistema inmune al efecto tóxi­co del TFNα, citoquina que actúa como un potente inductor de apoptosis en células que han sufrido daño morfológico o funcional.

Inmunidad

La respuesta inmune protectiva es de tipo celular, donde participan células macro­fágicas, linfocitos T 'helper I' (LTh1), célu­las NK ('natural killer') y LT CD4-CD8- prin­cipalmente. Todas estas poblaciones celu­lares generan un ambiente inflamatorio ca­racterístico, donde predominan las citoquinas interleuquina 2 (IL-2), IL-12, interferón gamma (TFNγ)y el factor de necrosis tumoral alfa (TFNα). En la infec­ción por mycobacterias tuberculosas, el tipo celular que se constituye en el efector más importante de la respuesta inmune es el macrófago, ya que es el principal encarga­do de fagocitar al patógeno y presentar sus antígenos a las otras poblaciones participan­tes de la respuesta celular. En el macrófago, el óxido nítrico parece ser una molécula de gran trascendencia, ya que participa en las cascadas de señales intracelulares como así mismo en forma citotóxica directa sobre la micobacteria fagocitada (Rook y Hernández-Pando, 1996).

Patología

La lesión tuberculosa corresponde a una inflamación crónica de tipo granulomatosa, donde se observa la aparición de granulomas con células macrofágicas mo­dificadas o epiteloideas.

Estos granulomas dan origen a pequeños nódulos de entre 0,1 a 2 mm según la can­tidad en que se encuentren. Existe en ellos una disposición celular concéntrica alrede­dor del agente patógeno. Predominan des­de adentro hacia fuera: macráfagos activa­dos y modificados (células epitelioides y de Langhans), linfocitos T y fibroblastos Pasa­do algunos días, se observa al centro del granuloma un proceso de necrosis de caseificación determinado por la muerte sucesiva de células inflamatorias. Al cabo de algunas semanas, la lesión es encapsulada por tejido conectivo que más tarde se calcifica. La diseminación de la bacteria por sangre al resto del organismo, genera múltiples granulomas en el parénquima de órganos tales como pulmón, hígado, riñón, testículo, glándula mamaria, médula ósea y meninges, cuadro que se de­nomina tuberculosis miliar. Si la disemina­ción es por la linfa y en forma retrógrada, se afectan las serosas como pericardio, pleuras y peritoneo, dando origen al cuadro conoci­do como tuberculosis perlada. Si el sistema inmune no detiene la multiplicación de la bacteria a este nivel, la infección se propa­ga por los canalículos de los órganos y pue­de llegar a formar cavidades en ellos, lle­gándose al cuadro conocido como tubercu­losis cavitaria, donde la micobacteria ade­más puede ser eliminada al medio ambien­te (Gázquez, 1991).

Diagnóstico

El diagnóstico se puede dividir en tradicio­nal y no tradicional. Este último abarca aque­llas técnicas moleculares dirigidas a identi­ficar biomarcadores de infección, entre las que destacan la prueba de interferán gamma bovino (TFNγ) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con todas sus variantes.

Diagnóstico Tradicional

a) Prueba de hipersensibilidad retardada. Es el método estándar para la detección de tu­berculosis bovina. Esta técnica implica la inoculación intradérmica del derivado pro­teico purificado (PPD) de M. bovis y la sub­siguiente detección de inflamación en el si­tio de inyección, 72 hrs. más tarde (OIE, 1996). La prueba comparada involucra la inoculación de tuberculina bovina y aviar en diferentes sitios del cuello. Se usa para di­ferenciar entre animales infectados con M. bovis de aquellos expuestos a otras micobacterias, ya que existe gran reactividad cruzada entre antígenos de las distintas especies del género. Según diver­sos estudios, la prueba de hipersensibilidad retardada posee una especificidad general­mente alta (96-98%) y una sensibilidad re­gular (70-88%), (Francis et al, 1978; Cousins et al. 1998a; González et al, 1999). Sin em­bargo, se debe considerar la probable exis­tencia de micobacterias no tuberculosas (atípicas) en el ambiente, lo cual puede modificar y disminuir en forma importante la gran especificidad descrita para la técnica. b) Examen macroscópico post-mortem. De­sarrollado a nivel de mataderos, se define como la visualización, palpación e incisión de órganos y tejidos que lo requieran para la localización de anormalidades que impidan la comercialización y consumo del alimento.

Se encuentra debidamente normado en la circular N°3G del Departamento de Progra­mas Sobre el Ambiente del Ministerio de Sa­lud (1983), y se realiza por profesionales Médicos Veterinarios de este mismo minis­terio. El análisis se centra en la inspección de aquellas zonas y órganos más afectados por las lesiones tuberculosas: cavidad torácica, y linfonódulos retrofaríngeos. Sin embargo, la diseminación de la infección se puede afectar a otros órganos y linfonódulos en cualquier parte del cuerpo. Segun las nor­mas sanitarias, la canal infectada debe ser decomisada en forma parcial o total según la ubicación y amplitud de las lesiones tuberculosas. Es importante considerar que estas lesiones pueden variar entre tamaños que van desde 1 mm a 50 y 60 cm de diáme­tro, por lo que el examen de matadero no es una herramienta diagnóstica infalible (Cousins et. al., 1998a).

c) Tinción de Ziehl-Neelsen. Esta tinción permite la identificación directa del agente, ya que las bacterias se observan de una co­loración rojiza al teñirse con fucsina básica y resistir luego la decoloración con alcohol ácido. Debido a la baja cantidad de micobacterias que normalmente se pueden encontrar en el tejido lesionado, constituye una técnica complementaria que debe ser acompañada por otros análisis de diagnós­tico (OIE, 1996; Cousins et. al., 1998a).

d) Análisis histopatológico. Mediante este examen se intenta visualizar la lesión granulomatosa característica de la infección por micobacterias, y se realiza generalmente en aquellos tejidos u órganos que al exa­men macroscópico presentan lesiones sos­pechosas. Es un análisis rápido y relativa­mente simple, que permite una aproxima­ción bastante exacta al estado infeccioso del animal respecto de esta enfermedad.

e) Cultivo microbiológico. Esta es la técnica confirmatoria por excelencia frente a la sos­pecha de infección tuberculosa. Sin embar­go, M. bovis presenta bastantes dificultades para su aislamiento, ya que además de ser una bacteria escasa a nivel de lesiones, re­quiere de medios de cultivo especiales, cre­ce muy lentamente en ellos y se ve rápida­mente afectada por la contaminación con otros microorganismos (OIE, 1996; Cousins et. al., 1998a).

Diagnóstico no Tradicional

La experiencia extranjera demuestra que cuando la prevalencia de la infección se va haciendo escasa en un plantel o región, se han requerido otras alternativas diagnósticas que permitan a través de una mejor sensibilidad, la detección eficaz de todos aquellos animales infectados. Ade­más, la existencia de predios con difíciles vías de acceso ha motivado también la apli­cación de técnicas que requieran un solo muestreo, a diferencia de la tuberculina que necesariamente impone una segunda visi­ta al plantel. En este sentido, las técnicas moleculares han probado ser una excelen­te alternativa complementaria al diagnósti­co tradicional de la infección por M. bovis.

a) Ensayo de Interferó.n Gamma (TFNγ) Bo­vino. En esta prueba se cultiva la sangre entera con PBS (control), PPD bovino y PPD aviar durante un periodo de 16 a 24 horas. Posteriormente se extrae el plasma y se somete a un ensayo inmunoenzimático (ELISA) de captura para TFNγ bovino utili­zando anticuerpos monoclonales contra esta citoquina. La infección se determina cuan­do el pocillo con PPD bovino estimula más TFNγ que el pocillo control y que el pocillo con PPD aviar. En Australia esta técnica se adoptó oficialmente en las etapas finales del programa de erradicación, ya que además de una mejor sensibilidad (94%) y excelen­te especificidad (96,3%), es económica, rá­pida y simple (Cousins et. al., 1998a).

b) Reacción en Cadena de la Polimerasa. Quizás sea esta la técnica que ha demos­trado los mejores resultados en el diagnós­tico y tipificación de las cepas de M. bovis que afectan al ganado bovino en diversos países del mundo. Su alto costo es el único obstáculo actual para su incorporación defi­nitiva en el control e investigación de un gran número de enfermedades, incluyendo la tu­berculosis bovina. Sin embargo, a medida que la técnica se perfecciona y masifica en el ambiente científico, se observa una clara tendencia a la disminución en los costos de los reactivos necesarios para su desarrollo. Esta situación, junto a esfuerzos de científi­cos nacionales y extranjeros para la obten­ción de una técnica efectiva y económica, permite vislumbrar su aplicación como prue­ba confirmatoria de la infección tuberculosa en unos pocos años más. El PCR es una técnica de biología molecular que permite la detección y captura de mínimas cantida­des de ácidos nucleicos. En ella se amplifi­can segmentos cortos (100-500 bp) de una molécula de DNA más extensa. Los com­ponentes de la reacción (DNA blanco, DNA polimerasa, partidores oligonucleótidos, desoxinucleátidos trifosfatos, soluciones buffer, magnesio y aditivos opcionales) son mezclados y sometidos a una serie conse­cutiva de distintas temperaturas y tiempos variables, o también conocidos como ciclos de amplificación. Cada ciclo teóricamente duplica la cantidad de secuencia molde ob­jetivo en la reacción, por lo que después de unos 40 ciclos se pueden obtener 1000 mi­llones de copias de la secuencia original. Esta situación le entrega a la prueba una alta sensibilidad y especificidad potencial, permitiendo además la realización de otros procedimientos experimentales complemen­tarios con el ácido nucleico amplificado (Promega Corp., 1996). En los últimos años, la identificación de patrones genómicos de DNA en aislados de M. bovis ha probado ser de utilidad en investigaciones epidemiológicas de tuberculosis en distin­tas especies animales. Dentro de estas, los análisis de polimorfismo en fragmentos de restricción (RFLP) con sondas derivadas del elemento de inserción IS6110, las secuen­cias de repetición directa (DR), las secuen­cias polimórficas ricas en guanina y citosina (PGRS) y la tipificación de espaciadores de oligonucleótidos (ST) han sido los métodos más útiles para la identificación de las ce­pas de M. bovis prevalentes en las zonas estudiadas (Cousins et. al., 1998b; Eamon et. al., 1999). Por otra parte, se han proba­do diversas secuencias del DNA bacteriano, llegando a determinarse que las secuencias de inserción IS6110 e IS1081 entregan los mejores niveles de sensibilidad y especifici­dad. Ambas secuencias se encuentran en todas las micobacterias del complejo tuber­culosis, por lo que su identificación implica la presencia de cualquier especie de este grupo. IS6110 presenta generalmente una o dos copias en el genoma de las cepas de M. bovis a diferencia de IS1081 que se ha encontrado con 5 ó 6 copias. Por este moti­vo, al realizarse trabajos de PCR en tejidos frescos de bovinos, se prefiere utilizar IS1081. En cambio, cuando la detección se realiza sobre tejidos fijados en formalina o embebidos en parafina, la secuencia más útil es IS6110 por ser un segmento más corto y preservarse mejor en estas condiciones (Miller et. al., 1997 Wards et. al., 1995).

Control

Debido a las implicancias sanitarias y eco­nómicas de la tuberculosis bovina, se han generado programas para su control y erra­dicación en diversos países del mundo. Las claves para el éxito de tales experiencias se basan en un enfoque integrador de la en­fermedad, donde se coordinan estrecha­mente los servicios de salud tanto huma­nos como animales. Además, se aprecia una evolución dinámica de las estrategias utili­zadas, donde se va complementando el diagnóstico tradicional con otras técnicas de mejor eficiencia, aplicadas en el contexto de estándares rigurosos. sistemas de identifi­cación y registro de animales, vigilancia e investigación epidemiológica, indemniza­ciones, laboratorios de referencia, etc. En nuestro país, la experiencia en el control centralizado de la enfermedad data desde 1982, cuando el Servicio Agrícola y Gana­dero (SAG) inicia un programa de certifica­ción de predios libres de brucelosis, leucosis y tuberculosis bovina en las regiones VIII, IX y X. Sin embargo, el énfasis institucional se orientó en el objetivo brucelosis bovina, dejando a las otras enfermedades como prioridad alternativa y sin avances claros en sus objetivos de control. La realidad chilena en tuberculosis bovina se ha caracterizado por:

a) Ausencia de un programa nacional efi­ciente y dinámico, capaz de incorporar es­trategias complementarias según el produc­tor, la zona y/o la región que se controla.

b) Falta de incentivos para los propios be­neficiarios del sistema, donde los actores del sector público (estado) y privado (empresas lecheras y de la carne) no han sabido valo­rar la importancia y las consecuencias de la enfermedad o bien, de su erradicación.

El SAG, las empresas lecheras y los produc­tores están trabajando para sentar las bases de un nuevo programa de control y erradica­ción de tuberculosis bovina, que responde a la urgente necesidad de mejorar la calidad y competitividad en un mercado cada vez más exigente y globalizado. Países con experien­cia en el tema (Australia, Reino Unido, Nueva Zelandia, Estados Unidos) debieran constituir­se en un modelo a seguir para aprender de sus logros y no repetir sus errores. Una ca­racterística que los identifica, es el gran apo­yo a la investigación de la enfermedad como factor decisivo en sus respectivos programas de control, puesto que aspectos tan básicos como las cepas prevalentes, su virulencia, las formas de transmisión y los cuadros clínicos entre otros, hacen variar la estrategia ideal en cada escenario epidemiológico distinto (Cousins et. al., 1998a; Miller et. al., 1997; Bourne et. al., 2000).

El desafio en Chile es generar ese conoci­miento y transformarlo en una herramienta indispensable para que la autoridad sanita­ria, los profesionales, los productores, la empresa privada y las universidades poda­mos focalizar eficientemente todos nuestros esfuerzos en la prevención, control y erra­dicación de la tuberculosis bovina.

FIGURA 1

FIGURA 2

Bibliografía seleccionada

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