NOROVIRUS EN CHILE. ISP 2010

Detección de Norovirus genogrupo I y II en el Instituto de Salud Pública de Chile, Marzo – Septiembre 2010

La importancia epidemiológica de los Norovirus radica en su capacidad de generar brotes masivos de gastroenteritis en población de cualquier rango de edad. Tradicionalmente se ha asociado al consumo de moluscos bivalvos crudos, puesto que estos mariscos concentran virus por filtración de aguas contaminadas con fecas humanas. Actualmente se debe considerar importante en la transmisión del Norovirus, todo ambiente, alimento o actividad donde exista riesgo de recirculación de materia fecal humana así como ambientes contaminados por vómitos de personas infectadas. La implementación en el país de Centros Centinelas para el estudio etiológico de casos de diarrea en la comunidad, impulsó en el Instituto de Salud Pública la incorporación de diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de los principales virus gastroentéricos como el Norovirus, esperando de este modo obtener una visión panorámica actualizada de la circulación de estos agentes.

Antecedentes:

Norovirus pertenece a la familia Caliciviridae y es considerado la principal causa de brotes de enfermedad causadas por alimentos y agua en países desarrollados. Estos virus son conocidos también como “virus de Norwalk”, “virus pequeños de estructura redonda”, “virus de los cruceros”, etc. son considerados uno de los virus más contagiosos entre los que producen gastroenteritis, estimándose que a los 18 años más del 50% de los individuos presentan evidencia de exposición y respuesta inmunológica al virus. La reinfección es frecuente y no hay inmunidad duradera (catorce semanas después de la infección).

Algunas personas son genéticamente susceptibles a las infecciones por Norovirus. En países en que existe vigilancia epidemiológica del virus se ha observado un aumento importante de casos y circulación de cepas que evolucionan secuencialmente en el tiempo (en forma similar a los virus influenza).

Este virus se propaga por alimentos o agua contaminada y también por contacto con personas infectadas y superficies u objetos contaminados. Se han encontrado vínculos entre la infección y las características del agua potable (temperatura y caudal) lo que apoya la importancia de los reservorios de agua en la transmisión del virus y el rol de las condiciones de ésta en la incidencia temporal de la infección.

Estos virus producen cuadros diarreicos generalmente leves y de corta duración aunque en los extremos de la vida el cuadro clínico puede ser más severo. Los brotes de la enfermedad son comunes, sobre todo en ambientes cerrados. Los síntomas de la infección por norovirus se inician en promedio a las 24-48 horas aunque pueden empezar a las 12 horas con náuseas, vómitos, diarrea acuosa, fiebre leve, cefalea, dolor abdominal. Los síntomas duran entre 12 hrs. y 4 días, aunque la mayoría de las personas se recuperan en uno o dos días. No existe tratamiento específico ni vacuna contra el Norovirus, por lo cual la prevención de su transmisión es la mejor estrategia contra este agente.

Diagnóstico de Laboratorio

Las muestras fecales para el estudio de gastroenteritis de etiología viral han sido colectadas por distintos centros asistenciales del país bajo la indicación de las respectivas Autoridades Sanitarias regionales, y enviadas bajo cadena de frío al Instituto de Salud Pública de Chile, Sección Virus Entéricos. Las muestras provienen tanto de casos aislados de gastroenteritis como de casos presentados en forma de brotes. El diagnóstico de infección por Norovirus fue realizado mediante la detección de genoma viral presente en un extracto purificado de RNA de muestra fecal, preparado en un extractor de ácidos nucleicos semiautomatizado (BioMerieux). Se utilizó el procedimiento de RT-PCR de Tiempo Real, según protocolo del Food and Drug Administration (FDA), San Francisco District Laboratory, CA, USA (William Bukhardt, Jackie W. Woods, Jessica Nordstrom, and G. Hartman, 2006, A Real-Time RT-PCR Protocol for the Simultaneous Detection of Norovirus and Enterovirus, Laboratory Information Bulletin N° 4369). Este método fue implementado mediante transferencia tecnológica desde el FDA hacia el Instituto de Salud Pública, reemplazando a otros métodos de diagnóstico para este virus. Este protocolo permite la detección e identificación simultánea de Norovirus genogrupo I y genogrupo II. La identificación de genotipos y variantes de ellos fue realizada mediante secuenciación parcial del genoma de los Norovirus detectados y la posterior comparación de las secuencias obtenidas con secuencia patrones disponibles en banco de datos on-line, actividad realizada en el subdepartamento de Genética Molecular de este Instituto.

Concomitante a la determinación de Norovirus, se estudió la presencia de proteínas virales (antígenos) de Astrovirus mediante ensayo de ELISA (marca Ridascreen); Adenovirus gastroentéricos (por Inmunocromatografía BioMerieux) y Rotavirus (ELISA OXOID y/o Inmunocromatografía BioMerieux).

Resultados de muestras analizadas

En la Tabla 1 se describe la distribución de las muestras según diferentes variables. Durante el periodo comprendido entre el 15 de marzo y el 1 de septiembre del año 2010 se procesaron 469 muestras fecales, correspondientes a igual número de casos de diarrea. Del total de muestras procesadas, el 74,5% tiene su origen en brotes de gastroenteritis aguda, el 18,7% de vigilancia centinela, y el 6,4% de casos aislados.

Las muestras provienen principalmente de la II Región (60,9%) y la Región Metropolitana (15,9%). El mayor porcentaje de muestras corresponde a los grupos de edad de 20 a 59 años, seguido por el de 1 a 4 años y menores de uno.

Tabla 1: Número y distribución de frecuencias (%) de muestras para estudio de Norovirus y otros virus gastroentéricos, 15 Marzo a 1° de septiembre del 2010.

En la tabla 2 se puede observar que un 17,4 (82/469) de las muestras resultaron positivas a Norovirus en el periodo estudiado, mientras que para los otros virus gastroentéricos analizados fue del 8,9% para el Rotavirus (41/459); 1,8% para Astrovirus (3/164) y 0,8% para Adenovirus (1/127).

Del total de casos de Norovirus detectados, el 78,0% corresponden al genogrupo II, 19,5% al genogrupo I, y 2,5% a infección mixta de genogrupo I y II. La secuenciación realizada en 27 muestras del genogrupo II, permitió identificar 23 casos del genotipo 4, 2 casos del genotipo 1 y 2 del genotipo 6. El análisis filogenético de los 23 casos de genotipo 4, permitió el reconocimiento 2 variantes virales: una predominante (A) con 22 casos y una minoritaria (B) con 1 caso.

Tabla 2 Número y distribución de frecuencias (%) de muestras positivas a Norovirus. ISP, 15 de Marzo a 1° de Septiembre 2010.

Se detectó circulación de Norovirus en 8 de las 9 regiones de las cuales se recibió muestras. En relación al caso particular de la segunda región, en la cual se presentó un brote masivo de gastroenteritis durante los meses de Marzo a Mayo del 2010, se detectó Norovirus en el 11,8% de las muestras (34 casos), mientras que para el resto del país ésta fue del 26,5% (48 casos). El 73,5% de los Norovirus detectados en esta región correspondió al genogrupo II y el 26% al genogrupo I. En relación a los genotipos del genogrupo II, se detectó 16 casos del genotipo 4 y 2 del genotipo 1. Dentro del genotipo 4, se detectaron 15 casos de la variante predominante A y uno de la variante B.

Con respecto a la variable edad, se detectó Norovirus en todo el espectro de edad, sin embargo, el grupo etario que presentó la frecuencia más alta fue en los menores de 5 años, que representan el 50% de los casos detectados. En relación a la variable sexo, los casos positivos son ligeramente mas frecuentes entre los hombres que entre las mujeres.

Al comparar las muestras que resultaron positivas a Norovirus según el origen de estas (Gráficos 1), observamos que la mayor parte de los casos de Norovirus detectados provienen de brotes epidémicos (62,2%), en segundo lugar, de la vigilancia centinela (24,4%) y en menor proporción provienen de casos aislados (13,4%).

En el Gráfico nº 2 destaca que en brotes epidémicos sólo el 14,5% de las muestras fue positivo a Norovirus; mientras que la frecuencia de este virus en muestras provenientes de casos aislados fue del 36,7% y en la vigilancia centinela de 22,7%.

Gráfico 1: Distribución porcentual (%) de muestras positivas a Norovirus según su origen, 15 de Marzo a 1° de Septiembre 2010.

Gráfico 2: Frecuencia absoluta de resultados para Norovirus, según origen de la muestra, 15 de Marzo a 1° de Septiembre 2010.

Conclusión

En este reporte se presenta importante información sobre Norovirus en el país. No obstante el sesgo a que puedan están sometidos estos datos, nos permiten tener una visión panorámica de la circulación de Norovirus a lo largo de buena parte del país en el periodo analizado. El método utilizado para diagnosticar el Norovirus está respaldado por una destacada institución científico-técnica (FDA), que mediante la transferencia tecnológica, hoy nos permite disponer de una herramienta altamente específica y sensible para la detección de Norovirus del genogrupo I y II, genogrupos mas comúnmente responsables de los brotes causados por este agente en todas partes del mundo. Esta información está complementada con el análisis por secuenciación parcial del genoma viral en una fracción de los casos positivos detectados.

En términos globales, el Norovirus fue el agente viral mas frecuentemente detectado en los casos estudiados, especialmente en la población menor de 5 años de edad. En relación al brote de gastroenteritis de la región de Antofagasta, la frecuencia de detección de Norovirus fue del 11,8%, lo que sugiere que su aporte fue secundario en este brote. En esta región se encontró circulación mayoritaria de una variante predominante (A) del genotipo 4 de Norovirus genogrupo II, situación semejante al resto del país.

Se puede concluir que Norovirus circula de modo endémico en Chile y que la población más vulnerable es la menor de 5 años de edad. Es necesario mantener la vigilancia permanente de este agente para monitorear la circulación de nuevos genotipos de Norovirus con potencial epidémico.

Agradecimientos:

Agradecemos especialmente a todas las personas que han participado en la recolección, envío, recepción, procesamiento y registro de las muestras fecales analizadas, así como aquellas que han participado en la revisión de este documento.

Referencias

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• O`Ryan M., Vial P., Mamani N., Jiang X., Estes M., Ferrecio C., Lakkis H., and Matson D.. Seroprevalence of Norwalk Virus and México Virus in Chilean Individuals: Assessment of Independent Risk Factors for Antibody Acquisition. Clin. Infect. Dis.. 1998; 27:789-95
• Base de datos 2010 del Instituto de Salud Pública, Chile