martes, 8 de noviembre de 2011

Historia brucelosis en Chile. Enrique Laval

Contribución al estudio histórico de la brucelosis en Chile
Enrique Laval R.
A contribution to historical understanding of brucellosis in Chile
especial.

Eyre transcribió la descripción que
hizo Hipócrates de un probable caso de dicha
enfermedad, que la padeció un paria que
vivía encima del templo de Diana, en Thasos,
el cual murió a consecuencia de la misma
después de ciento veinte días de evolución1.
En 1886, Nocard, estudiando los anexos
fetales de los bovinos, descubrió un micrococo
que sólo en 1896 fue identificado como
el agente causante del aborto
epizoótico de los bovinos. El
aislamiento e identificación de
dicho microbio fueron conseguidos
en ese último año, por
el veterinario danés Bang, en
colaboración con Stribolt,
denominándosele “abortus
bacillus”. A principio del siglo
XX se creía que el bacilo
de Bang carecía de poder patógeno
para el hombre y fue
preciso llegar al año 1920 para
encontrar en la literatura médica
de los países del centro y
norte de Europa, comunicaciones
sobre la existencia en
ellos de una enfermedad con
fiebre ondulante que se observó principalmente
en sujetos relacionados con el ganado
bovino, análoga a la fiebre mediterránea
de Malta2,3.
El hallazgo fundamental para el conocimiento
de la brucelosis fue logrado en 1918,
por Alice Evans, bacterióloga norteamericana,
la cual en el curso de investigaciones
comparativas que realizaba entre el “micrococcus
melitense de Bruce” y el “abortus
bacillus de Bang”, comprobó la semejanza
casi idéntica entre estos microbios, desde el
punto de vista morfológico, inmunológico y
de cultivo. Meyer y Shaw en 1920 propusieunos
microbios muy pequeños. Al cabo de
un año, consiguió su aislamiento y cultivo,
identificándolos como los agentes de la enfermedad.
Los designó con el nombre de
“micrococcus melitensis” (de Melitis, con
que los historiadores latinos llamaban a la
isla de Malta). Este hallazgo fue comprobado
por Hughes, en 1887.
Así como la fiebre tifoidea tuvo en Bretonneau,
al hombre que permitió su individualización,
la fiebre de Malta fue considerada
como entidad nosológica por Marston, en
1863, catorce años antes de que Bruce descubriera
su agente, denominándola Mediterraneam
remittent or gastric remittent
fever, separándola de otras pirexias2.
Según Eyre, si alguien tuvo una idea de la
fiebre de Malta antes del siglo XIX, éste fue
el genial Hipócrates. La Historia de la Medicina
no habla de médico alguno que durante
los numerosos siglos intermedios entre aquél
y la época contemporánea hubiera tenido
noción más o menos exacta de esta fiebre
Junto a enfermedades infecciosas de las
cuales se desconoce la época histórica en la
que se iniciaron, ya que parecen vinculadas
al origen mismo del hombre, existen otras,
cuyo punto de procedencia y fecha de aparición
parecen ser bien conocidos. Tal sería el
caso de la brucelosis1.
Esta enfermedad “nació” a principio del
siglo XIX en la isla centro mediterránea de
Malta. Algunos de sus habitantes
fallecían a consecuencia
de un cuadro febril cuya
causa permanecía ignorada y
según las estadísticas de la
época, enfermaban más mujeres
que hombres.
Las tropas inglesas que ocupaban
la isla, sufrían así mismo
el embate de la infección,
que ocasionaba la muerte a
regular número de sus soldados.
Ante esta situación, el
gobierno inglés, en 1904, determinó
el envío a la isla de
una comisión investigadora,
llamada Mediterraneam Fever
Comission, constituida por
varios médicos militares, presidida por David
Bruce. En 1905, Zammit comprobó el papel
epidemiológico desempeñado por las cabras,
al demostrar que 50% de ellas sufría la
enfermedad, Observó que los soldados que
salían de los cuarteles y bebían leche de
cabra contraían la enfermedad, mientras los
que no hacían tal permanecían indemnes1-3.
Mucho antes de que entrara en funciones
dicha Comisión, en 1886, el coronel
Bruce, examinando el contenido bacteriano
de los bazos hipertróficos pertenecientes a
soldados fallecidos en Malta, a causa de la
enfermedad febril desconocida, descubrió
Ex - Director del Hospital de Enfermedades Infecciosas, Santiago de Chile.
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ron englobar ambos microorganismos con el
término común de Brucella, en honor del
descubridor de uno de ellos, Sir David Bruce,
constituyendo el género bacteriano que lleva
dicho nombre.
Sir David Bruce 1855-1931
En 1914, el californiano Traum, encontró
en la placenta de las cerdas afectas de aborto
contagioso, un microbio similar al bacilo
de Bang, al que denominó “bacteria abortus
suis” y que después del descubrimiento de
Alice Evans, pasó a formar parte del género
Brucella con el nombre de Brucella suis1-3.
En opinión de los unicistas, no existe un
tipo de brucela para cada especie animal y sí
en cambio, un solo género de brucelas que
por su gran poder de adaptación invade al
hombre y a varios animales. En el organismo
de estos últimos -cabra, vaca o cerdo- adquiere
caracteres que luego sirven para reconocer
su presencia mediante delicadísimas
técnicas establecidas por Huddlesson
y que han sido aceptadas por la mayoría de
los autores1,4. Si bien cada especie de brucela
tiene un hospedero predilecto, las especies
animales pueden padecer infecciones por
una brucela que no les es habitual (brucelosis
melitensis del ganado bovino, por ejemplo).
En todo caso, vale la pena señalar que
Brucella melitensis infecta casi exclusivamente
a las cabras y ovejas, produciendo el
aborto en los ganados vírgenes de infección
anterior.
Las enfermedades causadas por las
brucelas han recibido múltiples denominaciones,
de las que anotamos algunas: brucelosis
melitocóccica o fiebre ondulante de
Malta, brucelosis mediterránea, fiebre de origen
caprino; brucelosis bangiana o enfermedad
de Bang, fiebre ondulante bovina,
brucelosis porcina o suis, fiebre ondulante
porcina, enfermedad de Traum. Fueron abandonadas
las con nombres de determinadas
localidades en las que eran frecuentes (fiebre
de Gibraltar, de Chipre, de Creta, de Corfú,
de Barcelona, etc).
Desde hace años, casi todo el mundo
emplea el nombre único de brucelosis, que
abarca la totalidad de las enfermedades animales
y humanas determinadas por el género
Brucella1-3.
Es una zoonosis que afecta a los mamíferos,
ocasionalmente a los humanos, sobre
todo a aquellos que viven, trabajan, están
en contacto o ingieren productos de los animales
infectados (leche, queso, carne, sangre,
orina, etc). Del mismo modo que la fiebre
tifoidea, es una septicemia cíclica, que la
adquiere el Hombre a través de la piel, por
contacto directo de productos contaminados
o ingestión; también por la mucosa respiratoria
(inhalación de polvo con brucelas)
o conjuntival (durante la atención de abortos
de animales enfermos o por accidente en
laboratorios bacteriológicos donde se trabaja
con brucelas). La mucosa genital es de
importancia en la transmisión de la enfermedad
entre los animales. El cuadro clínico se
caracteriza por fiebre ondulante (sobre todo
en la forma sub-aguda), junto con hepatoesplenomegalia,
mialgias, sudoración, artralgias
y artritis, especialmente de columna cervical
y lumbar; adenopatías y compromiso
moderado del estado general.
Después de un período variable, en 15 a
20% de los enfermos no tratados y sólo en 8
al 10% de los tratados, pueden producirse
recaídas. En alrededor de 10% es posible
comprobar complicaciones (meningitis, encéfalo-
mielitis, orqui-epididimitis, etc) La
letalidad es baja (2 a 3%). En algunos enfermos,
a veces en plazos muy alejados del
cuadro inicial no se puede demostrar una
evidencia objetiva de enfermedad activa. Sin
embargo, siguen manifestando molestias que
en conjunto se denominan “brucelosis crónica”,
que se caracterizan por malestar, astenia
profunda, trastornos de tipo neurótico o
dispéptico, “neuralgias”, impotencia sexual,
etc. Para algunos el término de “brucelosis
crónica” es objetable, ya que la persistencia
de la sintomatología generalmente se debería
a la aparición de complicaciones5-7.
Los métodos automatizados de hemocultivos
y los de lisis-centrifugación presentan
un buen rendimiento para el diagnóstico de
laboratorio, en muestras de sangre y médula
ósea. Su desarrollo es lento, requiriendo un
mínimo de tres semanas. En la infección aguda
la detección de IgM específica es útil
hasta aproximadamente 3 meses del comienzo
de la enfermedad. En la etapa crónica se
recomienda la detección de IgG, que se eleva
(mayor de 1/160), a partir de la tercera
semana. Los métodos utilizados son aglutinación
en tubo (reacción de Wright'-
Huddlesson), que es una técnica sensible,
específica y el ensayo inmuno-enzimático
(ELISA). Existen exámenes cutáneos, que se
basan en la inyección intradérmica de
antígeno brucelósico (prueba de la melitina
o brucelina) produciéndose una reacción local
de hipersensibilidad con eritema, edema
e induración (intradermorreacción de
Burnet). La reacción positiva tiene poco valor
diagnóstico ya que no permite diferenciar
los enfermos de los sólo infectados8.
En Chile, la brucelosis es básicamente
una zoonosis que afecta a bovinos y caprinos
de algunas regiones montañosas del
centro y norte del país. En la actualidad los
casos clínicos son infrecuentes y aislados,
pero es posible que algunos escapen a la
sospecha diagnóstica, pasando inadvertidos5.
La historia de la fiebre ondulante del país
parece ligada íntimamente a los progresos
de la técnica bacteriológica9.
En 1931, los doctores Hernán Alessandri
y Felipe González, dieron cuenta en la Sociedad
Médica de Santiago de Chile, del primer
caso comprobado en el país. El microorganismo
aislado en la sangre fue estudiado por
el profesor Wollmann, relatando que se trataba
de una brucela “posiblemente de la variedad
melitense” (en 1935, en las actas de la
Sociedad de Biología se indicó que aquel
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Nota Histórica
microorganismo fue aglutinado por suero
anti-melitocóccico a título límite y por otra
parte, el suero de dicho paciente había aglutinado
al Micrococcus melitensis). En 1930
según lo menciona el doctor Enrique Onetto,
en una de las empleadas del laboratorio del
Instituto Bacteriológico de Chile se produjo
un caso accidental de brucelosis, aislándose
por medio de hemocultivo, la Brucella
abortus de Bang, que correspondería al primer
enfermo en Chile con brucelosis Bang,
cuya evolución clínica fue larga, mejorando
en forma espontánea10,11.
A raíz de la comunicación de los doctores
Alessandri y González, el 17 de octubre de
1931, la Sociedad Médica acordó elevar a la
Dirección General de Sanidad, el siguiente
voto aprobado en asamblea con las firmas
del Presidente y del Secretario, profesores
Prunés y Garretón, respectivamente y que
en parte decía: "la Sociedad Médica se hace
un deber señalar a esa Dirección su deseo
en el sentido de que las investigaciones
correspondientes ya comenzadas, según lo
ha expuesto el profesor Enrique Onetto, se
lleven hasta su completa finalización, con
el objeto de formarnos un criterio exacto
acerca de la frecuencia que en realidad
existe de estas infecciones entre nosotros.
El hecho tiene hoy día gran actualidad,
pues esta Corporación ha sabido que algunos
autores argentinos estiman que el estado
epidémico que existe en Mendoza se
debe a que los portadores de gérmenes provienen
de Chile. Ante esta afirmación, que
aparece como contradictoria con la ausencia
casi absoluta de estas infecciones entre
nosotros (los casos comprobados no pasan
de dos), cree la Sociedad Médica que una
investigación minuciosa al respecto es absolutamente
necesaria”12.
Las primeras investigaciones para demostrar
la existencia de brucelosis en el ganado
caprino y en las personas cuidadores de las
majadas en la región del Cajón del Maipo, en
1931, así como las efectuadas en 1933 en
Atacama y Coquimbo, en 400 y 7.780 caprinos,
respectivamente, fueron totalmente negativas.
Sin embargo, en 1934, un nuevo
estudio, en la región llamada Manzanito del
Cajón del Maipo, permitió encontrar las primeras
reacciones positivas, en 43 cabras de
1.595, continuando según el doctor Enrique
Onetto, las experiencias para obtener el aislamiento
del microorganismo. Todo esto permitió
asegurar en forma definitiva que en
Chile existía la infección melitocóccica, planteándose
la posibilidad de que la bacteria
hubiera llegado desde la Argentina, sin poder
descartar la infección autóctona desde
hacía muchos años. “Afirma Onetto, que en
la historia de la epidemiología de la fiebre
de Malta, nunca se ha hablado de epidemia.
En Argentina no se han registrado
más de 300 casos, en cinco años, en un
total de 12 millones de habitantes”13-15.
A partir de la década del 30, comienzan a
aparecer en la literatura médica nacional, comunicaciones
esporádicas de casos de brucelosis.
La mayoría por Brucella melitensis
y unos pocos por Brucella abortus de Bang.
También de 3 enfermos con brucelosis suis
(el último en 1962)16-21.
Durante el año 1939, fueron diagnosticados
33 casos de brucelosis humana, confirmados
por la reacción de Wright-
Huddlesson, en Calama, Chuquicamata y
pueblos vecinos, aislándose la especie
melitocóccica en 3, no encontrándose Brucella
abortus o suis22.
Convendría destacar el análisis de 16 enfermos
efectuado por Hernán Alessandri y
Elíseo Concha, internados en el Hospital del
Salvador de Santiago, entre 1938 y 1943, en
que se detalla el cuadro clínico y complicaciones,
mencionándose las espondilitis,
orqui-epididimitis y meningo-encefalitis. Con
la excepción de una mujer, todos fueron hombres,
provenientes en su mayoría de poblados
ubicados en el Cajón del Maipo, consumidores
de leche o queso de cabra, 15 padecieron
de brucelosis melitensis y uno de
enfermedad de Bang23.
En 1936, los derivados de la sulfamida
fueron introducidos en la terapéutica de la
fiebre ondulante, con resultados que prometían
ser satisfactorios. En Chile, la enfermedad
que alcanzó su acmé a manera de "pequeña
epidemia" durante los años 1935 y
1936, sólo dio lugar a casos aislados que no
permitieron formar un juicio definitivo sobre
estos fármacos. Horwitz, Kraljevic y Perroni,
señalaron la buena influencia de la sulfapiridina
(Dagenan®), sobre la curva febril,
hiperplasia hepato-esplénica, además del
estado de confusión mental, en una niña de
13 años, que ingresó en aquella época al
Servicio de Medicina y Enfermedades Infecciosas
del Hospital Ramón Barros Luco, con
una brucelosis de 15 días de evolución24.
De los enfermos señalados por Alessandri
y Concha, sólo 10 recibieron ya sea sulfanilamida,
sulfapiridina o sulfatiazol, utilizándose
en algunos, 2 de los medicamentos
alternadamente. En 7 el tratamiento coincidió
con la normalización definitiva de la temperatura,
pero en 3 se debió a la curación
espontánea de la enfermedad.
Concluyeron que, si bien en la literatura
extranjera son muchas las observaciones citadas
como de valor positivo de estos medicamentos
en el tratamiento de la brucelosis,
también han sido publicados fracasos y recaídas23.
La asociación de estreptomicina a la terapia
antedicha permitió observar una reducción
del número de recaídas, así como un
acortamiento del período agudo de la enfermedad25.
La introducción de cloranfenicol, tetraciclinas,
etc, en el tratamiento de la infección
brucelósica, dio la impresión de que el problema
había sido resuelto. Sin embargo, a
medida que se conoció el resultado alejado
de los pacientes tratados, fue notorio el hecho
que, por la magnitud de las recaídas,
aún no se conseguía una solución integral
para la terapia de esta enfermedad. La explicación
de la dificultad para obtener una mejoría
definitiva de la brucelosis debía buscarse
en las características patogénicas de
la afección, cuyo microorganismo, de por sí
muy sensible a los antimicrobianos señalados,
es capaz de localizarse estratégicamente
intracelular y luego se acantona en diversos
órganos con la formación de un granuloma
específico. Estas etapas, intracelular
e intragranulomatosa, aclararían la dificultad
de los antimicrobianos para actuar frente al
agente causal en concentraciones óptimas6,26.
Entre agosto de 1950 y diciembre de 1955
ingresaron al Hospital de Enfermedades Infecciosas
de Santiago de Chile 108 enfermos
con brucelosis. Sólo fueron tratados 88, ya
que 20 presentaron sólo uno o dos episodios
febriles, mejorando espontáneamente.
Después de su egreso fueron controlados
durante plazos prudenciales. En 58 enfermos
en que pudo realizarse hemocultivos,
se aisló Brucella melitensis en 13 (22,4%).
La reacción de Huddlesson, practicada en
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los 88 pacientes fue positiva con títulos que
oscilaron entre 1/200 y 1/6.400. Cincuenta
eran hombres (56,8%) y 78,4% procedía del
Cajón del Maipo, con antecedentes de ingestión
de leche o queso de cabra en 62%.
En aquella zona existía una endemia con pequeños
brotes epidémicos variables. Se empleó
cloranfenicol, oxitetraciclina, clortetraciclina
y tetraciclina aisladamente, como única
terapia en 36 enfermos, y asociados a
estreptomicina en 52. El tratamiento se mantuvo
por 21 días. En general, 50mg por kilogramo
de peso diario en la primera semana,
2/3 de la dosis inicial en la segunda y 1/3 en
la tercera. La estreptomicina se utilizó en
dosis de 1g diario durante las tres semanas.
Con la prolongación del tratamiento a 21
días como mínimo, se produjo 19,3% de recaídas.
Con la terapia asociada hubo 13,4%,
en cambio, con el uso de un antibacteriano
aisladamente, 27,7%. El estudio comparativo
de los resultados no permitió demostrar
la superioridad de algunos en especial ni las
ventajas de la asociación con estreptomicina.
En todo caso, pareció que la asociación de
cualquiera de las tetraciclinas con estreptomicina
sería el esquema más adecuado. En
esta serie de 88 pacientes fallecieron 2 enfermas
(2,2%), que recibieron cloranfenicol más
estreptomicina durante 8 y 9 días, respectivamente.
Una de 16 años, de forma clínica
grave meningo-encefálica, con gran compromiso
del estado general. La necropsia mostró
focos de bronconeumonía, degeneración
turbia de parénquimas, infiltración grasosa e
hiperemia cerebral acentuada. La otra, de 48
años, a pesar de la mejoría transitoria de su
cuadro clínico, falleció al 9° día de terapia,
bruscamente. En la necropsia se comprobó
anemia multiorgánica, tumefacción turbia
hépato-renal. El estudio histopatológico del
miocardio reveló infiltrado perivascular con
células mononucleares26.
H. Castro Moller, Miguel Hermosilla y
colaboradores, trataron en 1951, 14 enfermos
de brucelosis con cloranfenicol. A pesar
de la mejoría clínica espectacular, las
recaídas en 3 de ellos con producción de
espondilitis y epidídimo-funiculitis, les hizo
plantear un insuficiente poder del antibacteriano
frente al agente causal27.
Pablo von Gerzanits, estudió 182 enfermos
de brucelosis entre 1973 y 1984, en
Magallanes. Utilizó en el tratamiento la combinación
de 2,5g diarios de tetraciclina más
1g de estreptomicina al día durante 30. La
asociación de rifampicina en dosis de 600mg
al día, al esquema mencionado le pareció
promisoria. Sólo observó una recaída, después
de 10 años de observación28.
En 1991, Carlos Hernández y Andrés
Molina, publicaron el caso muy raro, de una
“brucelosis localizada submandibular”, en
un enfermo de 29 años, manipulador de carne
durante 10, con un cuadro febril de 10
días de evolución y aumento submandibular
izquierdo, mostrando la biopsia, glándula
submaxilar con linfonodos de aspecto granulomatoso
e infiltrado celular mixto. Reacción
de Wright-Huddlesson positiva al 1/320. Fue
tratado con cotrimoxazol durante 8 semanas,
mejorando completamente29.
La OPS preconiza actualmente, como tratamiento
de elección en la brucelosis aguda
y sub-aguda, rifampicina 600 a 900 mg diarios
o estreptomicina 1g más doxiciclina
200mg al día, durante seis semanas, como
mínimo. En pacientes con un cuadro tóxico y
estado muy grave, sugiere utilizar corticoesteroides.
Refiere un 5% de recaídas en los
tratados con doxiciclina y rifampicina, las
que dependerían de microorganismos “secuestrados”
y no de los resistentes. El cotrimoxazol
es eficaz pero las recaídas son frecuentes
(30%)30.
La brucelosis constituye un problema importante
de salud pública, presente en todo
el mundo. Provoca pérdidas económicas significativas
por el daño causado a animales
domésticos usados como fuente de productos
cárneos y lácteos, siendo transmitida al
Hombre con cierta frecuencia en áreas donde
la enfermedad es enzoótica. Tanto el carbunco
como la brucelosis son considerados
enfermedades profesionales, lo que está contemplado
en la Ley n° 16.744, publicada en el
Diario Oficial del día 01/02/68.
En su aspecto profesional, esta zoonosis
fue abordada en nuestro país en 1939, en
investigaciones referidas al personal de mataderos
de Santiago y Valparaíso. En 371
trabajadores (matarifes y triperos), se encontró
12% de reacciones serológicas positivas,
contrastando con 2,3% de las efectuadas
en 2.002 individuos de la población hospitalaria.
La antigua Dirección de Sanidad, en conocimiento
de todos los estudios clínicos y
epidemiológicos practicados, creó el año
1936, una Comisión Permanente para el Estudio
de la Brucelosis, compuesta de médicos,
bacteriólogos y veterinarios, que conocían
y habían trabajado en relación con este
problema. Se pretendió, en colaboración con
los diversos servicios de veterinaria, llegar a
la formación de un mapa epizoo-etiológico
con los diferentes focos en bovinos, caprinos,
ovinos y suinos infectados. En aquella
época, por razones económicas y por la poca
importancia del problema humano, dado el
reducido número de casos, no se continuaron
muchas de las medidas adoptadas, pero
es importante señalar que en el año 1987, se
logró erradicar en Chile, la brucelosis melitense
del ganado caprino. Sin embargo, hasta
la fecha se siguen produciendo casos de
brucelosis abortus Bang, tanto en el ganado
bovino, como en humanos16,31,32.
En Chile, el Servicio Agrícola y Ganadero
(SAG) inició el control de la brucelosis bovina
en 1975, como parte del Programa Decenal
de Salud Animal y en 1982 inició el Sistema
de Certificación de Predios Libres de brucelosis
en las regiones ganaderas IV a X. El
impacto del Programa se evidenció, con la
disminución de la prevalencia de la brucelosis
bovina de 7% (1975) a 2,9% (1982). No obstante,
la estabilización de la prevalencia, 2,4%
en 1991, preocupó a las autoridades del SAG,
razón por la cual en ese año se inició un
programa de erradicación de la brucelosis
bovina en el país, lo que incidió directamente
sobre la ocurrencia de casos humanos.
Con posterioridad al comienzo de dicho programa,
las tasas disminuyeron desde 0,21/
100.000 en 1991 a 0,06/100.000 en el año 2003.
La prevención de la infección en el hombre
depende de la profilaxis y eliminación de la
enfermedad en los animales, con la vacunación
del ganado bovino.
Los casos humanos de brucelosis, 9 en
los años 2004 y 2005, se han seguido presentando
en forma esporádica, en las regiones
VIII, X y Metropolitana. No ha habido
letalidad desde 199033-35.
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