jueves, 17 de noviembre de 2011

MASTITIS BOVINA TERPIA SISTÉMICA Lázaro Zurich Sissis

  • Mastitis bovina: Análisis actualizado de la terapia sistémica y sus bases farmacológicas

1 Farmacología y Terapéutica Veterinaria, Depto. Ciencias Veterinarias, Universidad de Chile

Resumen

Aspectos actuales del problema

Resulta fuera de toda duda considerar la mastitis séptica bovina como la entidad sanitaria de mayor impacto negativo sobre la producción de leche con pérdidas cuantiosas para el sector, tanto a nivel nacional como internacional. Respecto de los métodos de control, basta una simple mirada a la evolución cronológica de las terapias para asistir a una secuencia de variados antibióticos que constituyen, en gran parte, la respuesta farmacéutica a fracasos terapéuticos de diverso origen, especialmente atribuidos a fenómenos de resistencia bacteriana, pero no es menos cierta la presencia de anti–microbianos que aportan poco o nada a la solución del problema, fundamentalmente por aplicación de normas y criterios farmacológicos poco claros, por decir lo menos. Es comprensible, en consecuencia, la necesidad de conocer las propiedades farmacológicas de los antibióticos de uso en mastitis con mayor profundidad, especialmente cuando se introducen nuevas moléculas o se proponen nuevos esquemas de acción que requieren ser mejor explicados y en concordancia con el avance de la farmacología antibacteriana.

Sin embargo, es preciso dejar en claro que los antibióticos no constituyen todo el recurso terapéutico, pero sí contribuyen en importante proporción a reducirla magnitud de la patología dado que, una vez superados todos los mecanismos que impiden la invasión y colonización de la ubre, el recurso actual está constituido, básicamente, por antimicrobianos de uso local o parenteral.

En consecuencia, es importante seleccionar los antimicrobianos que reunan las condiciones de espectero y cinéticas más adecuadas; sin embargo, el diagnóstico etiológico es poco común, por razones múltiples, de modo que la selección de antibióticos es orientada por el diagnóstico clínico y de carácter presuntivo, de tal forma que ha sido necesario considerar esta situación en la proposición de esquemas que conjuguen la eficacia, seguridad, con la eventual sensibilidad de las bacterias que participan en la mastitis de un modo primario o secundario. Existen algunos esquemas que tienen un alto porcentaje de buen éxito en la condición diagnóstica presuntiva y que serán discutidos más adelante. En la actualidad, la acción del antibiótico sobre los microorganismos no se considera suficiente para la remisión de la sintomatología y consecuente recuperación de la función productiva; en efecto,la reducción de la lesión inflamatoria, especialmente el edema compresivo, como la necesidad de evacuar la plétora lactea, son la base del esquema terapéutico de apoyo y que contribuye a una pronta restauración de la actividad normal de la ubre.

Es evidente que el ideal terapéutico, actualmente objeto de importantes estudios, es la estimulación de mecanismos defensivos del tejido glandular mamario o de otros tejidos que concurren a la defensa del órgano, pero aun no se conocen resultados que permitan su aplicación práctica.

En la presente monografía consideraremos antimicrobianos y esquemas terapéuticos que incluyen, además, oxitócicos y antiinflamatorios en relación a la información sobre resultados de los tratamientos de distintos tipos de mastitis y en consideración a parámetros de recuperación clínica, bacteriológica y tasas de reinfección posterapia con el fin de contribuir al establecimiento de esquemas que permiten su aplicación uniforme y la obtención de conclusiones que puedan ser medidas y analizadas con objetividad.

1. Terapia antimicrobiana sistémica

Esta modalidad adquiere su mayor relevancia en los casos agudos o sobreagudos, de difícil o fácil diagnóstico etiológico, pero que requieren de terapia urgente:

– Inflamación aguda o sobreaguda a 'germen desconocido' con diagnóstico presuntivo (ver cuadro etiológico). El antibiótico elegido demostrará su bondad de acuerdo a la respuesta clínica o, eventualmente, a los resultados de exámenes de muestras obtenidas antes del inicio de la terapia. Desde ya, es fácil de comprender que una mastitis aguda estreptocócica tiene menos complejidad que una sobreaguda de origen dudoso o atribuido a coliformes o estafilococos productores de betalactamasas. – La constatación de un compromiso general, por paso de bacterias o toxinas a sangre y tejidos extramamarios, hace imperativo el uso de vías parenterales. Asimismo, el estado inflamatorio de la ubre que impide la aplicación de ungüentos intramamarios, conducen a la vía sistémica.

CUADRO 1 CLASIFICACIÓN DE BACTERIAS PRESENTES EN MASTITIS BOVINA (EN CONSIDERACIÓN A SU ORIGEN Y MODO DE CONTAGIO)

Patógenos contagiosos (Bovino-dependientes)

Patógeno oportunistas (Ambientales)

'Patógenos mayores'

Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Streptocuccus dysgalactiae

'Patógenos memores'

Estafilococos coagulasa negativos. Corynebacterium pyogenes

Escherichia coli Klebsiella sp Pseudomonas aeruginosa Streptococcus uberis Actinomyces pyogenes

En planteles controlados por acción del médico veterinario, el uso de terapia con mayor base estadística etiológica, es facilitado por los exámenes seriados de muestras de leche del plantel, tanto a nivel individual como en el estanque, con cierta aproximación, el tipo de bacterias predominantes y magnitud de la carga microbiana, elementos de juicio conducentes a una mejor selección del antimicrobiano, en ausencia de diagnósticos etiológicos.

En consideración a los avances sobre este punto, se estudian los 2 antibióticos que, individual o secuencialmente, determinan los mejores resultados en mastitis aguda y sobreagudas que requieren terapia sistémica con el solo apoyo del diagnóstico presuntivo: Penicilina G Sódica y Asociación de Trimetoprim mas Sulfa (Sulfadiazina o Sulfametoxazol).

Ambos han sido seleccionados como antibióticos de 'primera línea' en las mastitis agudas de evolución cronológica de la etiología de mastitis y las propiedades cinéticas, de espectro y margen de seguridad de ambos antimicrobianos que, además, poseen un mecanismo bactericida que asegura acciones más completas sobre los agentes que participan en la infección de la ubre bovina.

Penicilina G Sódica

Espectro

Selectivo sobre grampositivos, incluyendo cepas de Staphylo coccus aureus no productores de betalactamasa y S. epidermidis, S. hycus, estos últimos menos investigados en nuestro país, pero con un presumible rol patógeno. En nuestro laboratorio, se ha obtenido un porcentaje, cercano al 20%, de cepas de estafilococos productoras de betalactamasas aisladas de leche mastítica en vacas afectadas de cuadros agudos. Este hecho es importante pues significa que la Penicilina G Sódica, en concentraciones adecuadas, destruye cepas de estafilococos betalactamasa negativos. En Europa, especialmente en países nórdicos, existe una clara predominancia de estafilococos en el cuadro agudo y, en el caso de Staphylococcus epidermitis, su patogenicidad se estima en un 50% respecto a la de S. aureus. Corinebacterias son muy sensibles a penicilinas naturales, pero no siempre existe la posibilidad de su ataque precoz, dada la rapidez evolutiva de la sintomatología y compromiso agudo tisular de la ubre.

En resumen: el espectro de la Penicilina G Sódica justifica su primera 'elección' en las mastitis estafilocócicas y estreptocócicas. En presencia de un fracaso terapéutico con diagnóstico presuntivo de mastitis por grampositivos, es necesario pensar en predominio de cepas de Steptococcus uberis. Estas parecen más sensibles a Ampicilina, al menos en trabajos 'in vitro'.; número mayor de Staphylococcus productores de enzimas inactivantes, aureus o epidermidis.

La alternativa terapéutica en mastitis por grampositivos es la espiramicina, pero se requiere confirmación diagnóstica de laboratorio. Este macrolido tiene excelente penetración tisular con una razón positiva entre plasma: leche, superior a 1, pero los casos agudos requieren de un efecto bactericida, sobre todo cuando la condición diagnóstica es presuntiva. Espiramicina, excelente frente a grampositivos, pero con potencia menor, respecto de penicilina G, sobre estrepto y estafilococos.

Posología y cinética

El cuadro agudo requiere de una dosis inicial de 20.000 ul/kg. via intramuscular. La absorción rápida permite determinar concentraciones iniciales superiores a 0,5 Ul/ml antes de 30 minutos y suficiente para la actividad lítica sobre los grampositivos sensibles. A las 12 horas las concentraciones plasmáticas y lácteas se encuentran en rangos de inhibitorias, superiores a 0.02 Ul/mi. Sus concentraciones en la fase acuosa de la leche son superiores respecto de las determinadas en los lípidos y con baja unión a proteínas tisulares. Esta situación explica su mayor efecto sobre las formas bacterianas suspendidas o adheridas a células, pero menos eficiente sobre las bacterias de carácter invasivo o de aquellas que penetran al interior de leucocitos. En efecto, la Penicilina G se disocia en el pH de la leche, de tal modo que sólo la fracción no disociada puede atravesar la estructura lipoprotéica de membranas biológicas. Sin embargo, este inconveniente es compensado, en gran parte, por la escasa inactivación de penicilina G reabsorbida desde la ubre y su posterior reingreso a la glándula mamaria.

En la terapia de urgencia, la evolución de la sintomatología posadministración de Penicilina G permite continuar o modificar la terapia. Si la respueste es favorable, es posible y recomendable la administración de una nueva dosis de 10.000 Ul/kg 12 horas después de la primera o suspender la terapia. En caso de recuperación clínica es importante, de acuerdo a cada caso, obtener una muestra de leche 3 y 10 días posterapia con el fin de evaluar la recuperación bacteriológica y la eventual reinfección con igual o distinto gérmen.

Reacciones adversas

Tal vez, la ausencia de reacciones inconvenientes constituye un factor de selección tan importante como su potencia bactericida y que permite comprender la profusa investigación de antibióticos betalactámicos en mastitis. Esta cualidad se corrobora cuando se examinan los efectos de diversos antibióticos sobre los leucocitos; en efecto, los betalactámicos, penicilinas naturales, semisintéticas y cefalosporinas, no afectan la viabilidad ni la actividad fagocitaria de los leucocitos que acuden a la ubre durante la mastitis.

Trimetoprim + Sulfa (Sulfadiazina o Sulfametoxazol)

En casos de diagnósticos de mastitis atribuidas a estafilococos productores de betalactamasas o por coliformes, se utiliza esta asociación. Igualmente, en casos refractarios a la Penicilina G Sódica se intenta este antibiótico, siempre en casos agudos y sobreagudos.

Espectro

Expandido, abarcando formas grampositivas, especialmente estafilococos productores de enzimas y gramnegativos: coliformes, entre los cuales sobresalen cepas de E. coli. Su potencia frente a grampositivos se considera algo inferior a Penicilina G Sódica.

Posología y cinética

Los casos agudos y sobreagudos muestran una notable recuperación frente a dosis entre 12 y 15 mg/kg (suma de ambos componentes) vía venosa o intramuscular. Por lo general, basta una dosis para evaluar el curso de la respuesta y determinar la continuación o suspención de la terapia. Si la opción es continuar, la dosis debe ser repetida a las 12 horas durante el período de tiempo que prescriba el especialista pero se aconseja mantener, a lo menos, durante 48–72 horas para aumentar las tasas de cura bacteriológica y disminuir la tasa de reinfección. ¿Por qué el ritmo horario debe ser de 12 horas?. La razón es de orden cinético: trimetoprim tiene una duración de 12 horas o algo más y las sulfas deben mantenerse por igual lapso en razón de 1:20 a 1:40 en el interior del organismo. Cualquiera de las 2 que desaparezca, cesa el efecto bactericida que solo se mantiene en presencia de ambos componentes. Sulfadiazina y sulfametoxazol son las que se ajustan mejor a la cinética con fines de acción bactericida continua. Otras asociaciones no cumplen con este requisito o lo hacen parcialmente.

En la Figura 1 se ilustra este efecto con fines de una explicación gráfica y clara.

Como se observa, no parece razonable aconsejar un uso con ritmo horario de 24 y hasta 48 horas.

FIG. 1

Los resultados obtenidos en las urgencias, diagnósticadas como coliformes o estafilocócicas, han sido estimados adecuados con respuestas clínicas rápidas y favorables con 2 dosis y tasa de recuperación clínica superior al 70% y cura bacteriológica de 60 – 70% con tasas de reinfección bajas, inferiores a 20%. Sin embargo estos valores requieren de mayor confirmación en experimentos sistemáticos bajo condiciones más similares a las propias del terreno.

Es interesante, respecto de la asociación trimetoprim: sulfadiazina, la capacidad de penetración a los exudados inflamatorios y, posiblemente, al interior de leucocitos conteniendo bacterias. Esta actividad en exudado ha sido demostrada en infecciones respiratorias y, posiblemente, ocurra un fenómeno igual en las mastitis.

Reacciones adversas

Esta asociación tiene un amplio márgen de seguridad local y sistémica y, desde el punto de vista del comportamiento leucocitario, no interfiere con la viabilidad y capacidad de fagocitosis de los polimorfonucleares, tal cual ha sido demostrada ' in vitro' con cepas de Staphylococcus aureus.

En todo caso, la terapia propuesta es intensiva y de corta duración, razón que impide visualizar efectos adversos en sustancias descritas como inocuas en vacas adultas.

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS SISTÉMICAS

Como ha sido mencionado, el uso de penicilina G sódica o trimetoprim–sulfadiazina constituye el recurso de urgencia frente a un cuadro agudo con diagnóstico presuntivo. Los resultados de esta terapia condicionan su continuación o el uso de alternativas. En este caso, es necesario contar con experiencia y conocimiento sobre la cinética y selectividad de espectro. Sin embargo, es posible indicar algunos elementos de orientación hacia una mejor elección.

a) Asociación Gentamicina – Ampicilina (Amoxicilina)

Se ha propuesto su aplicación en casos sobreagudos atribuidos a E. coli y otros gramnegativos de menor ocurrencia. Gentamicina en dosis de 3 mg/kg más ampicilina 5 a 7 mg/kg, ambas por separado, que predomina la acción sobre gramnegativos con acciones bactericidas a nivel de la leche y, muy especialmente en sangre, extracelular y tejidos extravasculares que son asiento de colonización bacteriana y que traduce el compromiso general del animal. La escasa unión a proteínas plasmáticas de ambos antibióticos y la lipofilia de ampicilina contribuyen a mantener niveles antibacterianos en vastos territorios. En terapias intensivas, propias de la condición sobreaguda, la duración de la misma no excede las 24 – 48 horas. El uso de amoxicilina de depósito, mantiene niveles útiles durante 24 horas en leche. La dosis es de 12 – 15 mg/kg i.m. aplicada conjuntamente, pero por separado, con 3 mg/kg de gentamicina i.m. Solo se repite la gentamicina a las 12 horas. En las dosis indicadas, el márgen de seguridad del aminoglicósido es amplio.

b) Ampicilina (Amoxicilina)

Su uso principal por vía parenteral corresponde a cuadros sobreagudos posparto producidos por Streptococcus uberis, generalmente asociado a infecciones del tracto genital. En estos casos, la dosis de ampicilina es de 10 mg/kg i.m. cada 12 horas. La alternativa es aplicar 5 mg/kg de ampicilina más 10 mg/kg de amoxicilina larga acción, por separado y repetir, a las 24 horas, la amoxicilina. Las ventajas se comprenden por la característica de betalactámicos de ambos antibióticos.

c) Quinolonas

Constituyen el recurso más moderno, existiendo experiencia limitada, aun cuando se utiliza en terreno en casos sobreagudos, atribuidos o comprobados, producidos por estafilococos y gramnegativos. La amplia distribución, la obtención de CMI en glándula mamaria, efectos de predominio bactericida y márgen de seguridad amplio, inducen a su utilización. Sin embargo, las dosis recomendadas, 2,5 mg/kg via i.m. para enroflaxino deberían repetirse cada 12 horas para evitar riesgos de resistencia. No tenemos referencias escritas, en nuestro medio, sobre su eficacia medida en porcentajes de recuperación clínica, bacteriológica y de reinfección, por lo cual es necesario adquirir experiencia aplicando esquemas estrictos de dosis y ritmo horario.

d) Penicilina – Estreptomicina

En patologías sobreagudas, el uso de esta asociación puede considerarse limitado. En efecto, la mayoría de las asociaciones contienen Penicilina procaina que se recomienda aplicar cada 24 horas. Esto hace que las CMI en leche desciendan demasiado rápido y obliga a repetir la dosis de 20 – 25.000 UI/kg i.m. a las 12 horas. Además, la estreptomicina no posee la potencia sobre estafilococos de quinolonas o gentamicina ni tampoco sobre coliformes en comparación a gentamicina. Puede, en consecuencia, ser considerada esta asociación como de 2ª elección.

ALGUNAS CAUSAS DE FRACASOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA

El fracaso de una terapia antiinfecciosa es común a cualquier cuadro, pero en el caso de la mastitis no resulta difícil reconocer algunas causas que es posible antagonizar. En efecto, e independiente del diagnóstico errado o de la selección de un antimicrobianl inconsistente con el agente etiológico, los siguientes aspectos merecen una mención:

a) Dosis y ritmo horario inadecuado

El conocimiento de la cinética de antibióticos en la especie bovina ha permitido establecer dosis capaces de alcanzar CMI en los sitios invasivos y de colonización bacteriana. Las dosis, asimismo, son las necesarias para mantener el adecuado nivel por el tiempo requerido cuando se aplican con los respectivos ritmos horarios. No ha sido raro observar dosis subterapéuticas y ritmos horarios que no corresponden al propósito terapéutico. Es perfectamente comprensible la comodidad de manejo a nivel de terreno pero, por razones farmacológicas, no siempre ha sido posible acceder al deseo del profesional o productor. Se comprende que, en la medida que los antibióticos se apliquen según normas, los riesgos de fracasos serán menores y, lo que parece más trascendente, la resistencia bacteriana será menor.

En la actualidad, no sería raro que la emergencia creciente de gramnegativos como causantes de mastitis, adquiera una connotación similar a la descrita en Europa donde la dominancia de estos agentes es preocupante. Es un hecho bien conocido, pero que es necesario recordar, que los problemas más agudos en infectología corresponden, justamente, a cuadros producidos por gramnegativos tanto 'per se' o por las toxinas liberadas por numerosas cepas, fenómeno que también se constata en las mastitis, especialmente de curso agudo. Como también es conocido, en la medida que se extienda la terapia de secado con la consecuente disminución de células somáticas, los mecanismos defensivos son menos eficaces y las posibilidades de mastitis aguda o sobreaguda son mayores y las probabilidades de colonización por estafilococos y gramnegativos también aumentan.

Como se aprecia, la dinámica de los agentes etiológicos no solo obliga a perfeccionar los métodos de diagnóstico en el sentido de la rapidez, sino que también a la aplicación de esquemas posológicos científicos que favorezcan la recuperación de la función y disminuyen la tasa de reinfección, hecho este último que puede ser considerado un factor de riesgo en la aparición de resistencia bacteriana.

b) Utilización escasa o inadecuada de la terapia de apoyo

En los últimos años se observa interés por complementar la terapia específica con el fin de remisión de las alteraciones celulares que están en estrecha relación con la vida productiva del animal. Así, la plétora láctea, el edema compresivo sobre la circulación sanguínea y linfática, la liberación de transmisores químicos desde células y leucocitos, provocan, además del problema mecánico de drenaje de la leche, un cuadro inflamatorio que impide alcanzar concentraciones adecuadas de antimicrobianos en leche y tejidos de la ubre, determinando en consecuencia un factor de fracaso con tendencia hacia la cronicidad y pérdida de la capacidad funcional.

c) Factores bacterianos

Independiente del fenómeno de resistencia natural al antibiótico utilizado, se han reconocido otros factores tales como:

– Predominancia de bacterias 'L', acapsulados o desprovistos de pared y, por lo tanto, insensibles a los antibióticos betalactámicos que actúan mediante la inhibición de la síntesis de mucopeptidos que constituyen el elemento rígido y protector de la pared bacteriana. Se han descrito casos, especialmente en cepas de estreptococos, y cuya incidencia no ha sido establecida cuantitativamente. – Terapias iniciadas en estado de equilibrio de la división bacteriana con aumento de formas 'adultas' que impiden la difusión de antibióticos hacia los receptores enzimáticos de la bacteria e impidiendo la activación del efecto lítico o bacteriostático del antibiótico. – Inhibición de la actividad fagocitaria de leucocitos. Este aspecto, que ha adquirido relevancia, requiere de una investigación más exhaustiva dado que permitirá una clasificación de antibióticos y vehículos acorde con sus efectos detrimentales sobre los fagocitos, tal cual ha sido anteriormente mencionado. – Localización bacteriana. El llamado parasitismo intracelular es frecuente en cepas de estafilococos. Los antibióticos, de acuerdo a su estructura, grado de ionización y, por ende, capacidad de difusión, pueden o no alcanzar sitios intracelulares. Incluso, independiente de los mecanismos de transporte de antibióticos, es necesario conocer si el antibiótico es capaz de ejercer su acción sobre la bacteria en estas condiciones. Existen avances al respecto, en el sentido que los betalactámicos poseen esta capacidad de difusión pero aún no está claro el grado de acción bactericida intracelular. Estas investigaciones están asociadas a los fenómenos de reinfección ligados, tal vez, a estos procesos.

d) Factores mecánico–ambientales

Bajo esta denominación es posible incluir traumatismos derivados de los sistemas de ordeña, higiene ambiental, alteraciones fisicoquímicas de la leche y que favorecen el desarrollo microbiano dada la escisión de caseina, abundancia de fierro–hem y otros.

Se comprende que estos factores contribuyen, básicamente, a la reinfección de la glándula cualquiera sea la modalidad terapéutica antimastítica.

2. Terapia de apoyo

Como ha sido planteado anteriormente, el complemento de la terapia sistémica antimicrobiana, tiene por objetivos:

– Disminuir la intensidad del edema inflamatorio que permite la difusión de antibióticos desde sangre a leche con mejores perspectivas de alcanzar CMI en leche, exudado y células de la glándula mamaria. – Aumentar la velocidad de vaciamiento de leche por ordeña, contribuyendo a la eliminación de bacterias y toxinas, además de favorecer el contacto antibiótico–bacteria con menor posibilidad de inactivación del antibiótico in situ por pH, exudado, enzimas bacterianas o tisulares.

Diversos fármacos han sido ensayados para estructurar esquemas de apoyo, especialmente en los casos sobreagudos.

a) Antiinflamatorios

El uso de antiinflamatorios por vías parenterales, intramuscular o intravenosa, es un recurso de uso cada vez más frecuente en lechería. Los resultados han sido estimados favorables si se comparan casos tratados y no tratados. Sin embargo, es posible delinear algunas normas para favorecer la remisión de la condición aguda y, especialmente, del compromiso general atribuido a endo y exotoxinas bacterianas.

Antiinflamatorios no esteroidales

Desde un punto de vista de la farmacología clínica, fenilbutazona y flunixin–meglumina, han sido empleados en las mastitis clínicas. Fenilbutazona, antiinflamatorio no esteroidal,

constituye un recurso económico. La administración, endovenosa de preferencia, de dosis entre 4 y 5 mg/kg cada 24 o 48 horas, determina una reducción de la inflamación de la ubre y las concentraciones que alcanza en la leche no interfieren con la acción de antimicrobianos que recibe el animal. Es importante señalar 2 aspectos cinéticos de fenilbutazona en el bovino. En el plasma se une a proteínas en porcentajes cercanos al 95% y con una vida media plasmática larga, superior a la determinación en el equino, y que se ha estimado en 30 horas como resultado de la lenta inactivación y escasa metabolización a oxifenbutazona. El otro hecho se refiere a su marcada afinidad por proteínas plasmáticas y que puede determinar el desplazamiento de sustancias menos afines o proteínas. Así, si se administra simultáneamente con Penicilina G Sódica, ésta es desplazada por fenilbutazona, aumenta su biodisponibilidad que permite su llegada más rápido a la ubre, pero también su excreción es más rápida, por lo cual se justifica aumentar la dosis de Penicilina G Sódica a 20.000 UI/kg y administrar ambas sustancias con intervalos de 2–3 horas. Primero penicilina, luego fenilbutazona.

Flunixin meglumin ha sido ensayada, en menor proporción que Fenilbutazona, en cuadros de mastitis coliforme con fines de antagonizar la acción de toxinas. Los resultados han sido irregulares: adecuados en algunos casos e inferiores en otros. Pese a la ventaja de su administración intramuscular en dosis de 1 mg/kg cada 12 – 24 horas, su potencia antiinflamatoria es relativamente menor que su efecto analgésico y su costo es muy superior a fenilbutazona, hecho que en animales productivos constituye una desventaja en nuestro medio.

En general, los antiinflamatorios no parecen deprimir in vivo los mecanismos inmunológicos de la glándula mamaria, hecho que requiere mayor investigación.

b) Antiinflamatorios esteroidales

Los efectos, en ocasiones de gran potencia, han originado controversia. Indudablemente que corticoides sintéticos como prednisona, betametasona, dexametasona y otros, actúan con rapidez sobre mecanismos inflamatorios, es necesaria la consideración de algunos aspectos que, en verdad, constituyen normas que es conveniente respetar.

– Utilizar siempre corticoides separados de antibióticos. El médico veterinario debe elegir libremente el corticoide y el antibiótico eficaz frente a una determinada bacteria. Las asociaciones fijas, esto es, la presentación farmacéutica que se expende con un corticoide unido a un determinado antibiótico, limita la acción terapéutica y sólo puede ser usada si la bacteria causal ha sido plenamente identificada. Caso contrario, una mastitis coliforme puede alcanzar la condición de bacteremia de complejo tratamiento. Betametasona y dexametasona en dosis de 20 a 50 mg para animales entre 300 a 500 kg vía venosa pueden ejercer una favorable acción en las mastitis agudas y sobreagudas. – Las dosis de corticoides deben ser únicas o de una repetición. Esto con el fin de disminuir la posibilidad de deprimir la síntesis de anticuerpos, vía catabolismo protéico y, en segundo lugar, con el fin de no interferir en los procesos de reparación celular concomitantes a la inflamación, por su inhibición de la síntesis de fibroplastos. – Recordar que, en los rumiantes, los corticoides son capaces de inducir el parto en animales en gestación avanzada. – Cuando se utilizan corticoides y antibióticos vía sistémica, es básico utilizar un antibiótico bactericida dado que requiere menos del concurso de los sistemas defensivos en oposición a bacteriostáticos que exigen ser ayudados por estos mecanismos. Cloranfenicol, tetraciclinas, sulfaderivados, y otros bacteriostáticos, son de 2a elección; en cambio, bactericidas como penicilinas naturales y semisintéticas, aminoglicósidos, quinolonas son de elección preferente de acuerdo, obviamente, a la sensibilidad real o presuntiva del agente causal.

Sin embargo, los aspectos más controversiales derivan de disímiles resultados sobre efectos de glucocorticoides sobre fagocitos de la leche. Así, por ejemplo, se ha comunicado que metilprednisolona posee un efecto estabilizador sobre los leucocitos manteniendo su viabilidad con neta reducción de la degranulación mientras que flumetasona, potente corticoide, puede serdetrimental sobre la viabilidad celular. Estos hechos han determinado el uso con precauciones, o simplemente no recomendables, en infusiones intramamarias.

En todo caso, la mayoría de estas investigaciones se han realizado' in vitro' o In situ' y requieren de confirmaciones posteriores en animales enteros.

c) Oxitócicos

Oxitocina, por su acción constrictora sobre células mioepiteliales, favorece la eyección láctea y el ulterior vaciamiento glandular. Las ordeñas sucesivas, en casos de mastitis clínica, contribuyen mecánicamente a la excreción de bacterias y toxinas constituyendo un recurso adicional en la terapia. En los casos de impedimentos a la ordeña, por macroedemas, junto a los antiinflamatorios, se ha postulado el uso de oxitocina para reforzar el vaciamiento vía ordeña. Los mejores resultados, en líneas generales, se obtienen por administración intravenosa de dosis simples entre 5 hasta 20 UI (dosis total) y ordeña a los 10 – 30 minutos postadministración. El uso simultáneo de antiinflamatorios aumenta la calidad de la respuesta. En casos de administración intramuscular, dosis de 20 hasta 40 UI, repetidas con intervalos de 20 a 30 minutos, pueden ser efectivas. No es recomendable la repetición de una tercera dosis. Precauciones deben ser adoptadas en vacas en gestación avanzada.

d) Diuréticos

La aplicación de diuréticos ha sido utilizada con fines de reducción del edema pero, además, para contribuir a la excreción urinaria de toxinas bacterianas. Furosemida, en dosis bajas, 0,25 mg/kg, vía venosa o intramuscular determina una respuesta rápida en consideración al promedio de casos comunicados. El inicio con dosis bajas corresponde a respuestas individuales dado las variaciones que se han constatado. Así, se evita una excesiva depleción hidrosalina. Como se comprende, una dosis baja que produce efectos menores, puede ser repetida a las 4 – 6 horas de acuerdo a la intensidad de la respuesta diurética.

COMENTARIO SOBRE LA TERAPIA DE APOYO

Los fármacos descritos con fines de apoyo a la resolución de los cuadros agudos de mastitis, pueden ser considerados en un esquema parcial que incluye uno, dos o todos los fármacos, en el orden que sea necesario. Así, existen casos que exigen la inmediata reducción del edema inflamatorio; en otros, el rápido vaciamiento de la ubre. En fin, el buen criterio conduce a la estructuración del esquema más adecuado. Siempre, la terapia constituye un factor que debe ser tomado en cuenta para acelerar la recuperación de la funcionalidad orgánica.

Comentarios finales

Como se desprende de los factores involucrados en la génesis y mantención del estado inflamatorio séptico de la glándula mamaria, existen recursos que deben ser sistematizados y para lo cual, el conocimiento de los avances fisiopatológicos, bioquímicos y farmacológicos constituyen la base de una terapia con mejores espectativas de buen éxito. Es indudable que, en la actualidad, los antimicrobianos se encuentran en la primera línea de opciones farmacológicas, pero no es difícil suponer que el futuro proceder está unido a los avances en genética y en inmunología dado que la conversión natural de un proceso patológico hacia la función normal debe contemplar el uso de elementos estimulantes del proceso inmunitario, deprimido por el hombre que exige u n superávit funcional a un proceso destinado a mantener, solamente, al animal lactante. En espera del progreso científico, el mejor uso de los recursos actuales constituye la única herramienta destinada a la solución parcial o total del problema de la mastitis.

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